慢病患者管理年度评估表
慢病相关表格及填表说明 (1)
年
月/ □确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
往
史
手 术
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
外 伤
1
无
2有：名称①
时间
/名称②
时间
□
输 血
1
无
2有：原因①
时间
/原因②
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
家 族 史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女
□/□/□/□/□/□
1
无2高血压
3糖尿病
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
式
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒 ５其他
□/□/□/□
1无2有（工种
从业时间
年）
□
毒物种类 粉尘
防护措施1无2有
□
职业病危害因素
放射物质
防护措施1无2有
□
接触史
物理因素
防护措施1无2有
□
化学物质
防护措施1无2有
□
其他
防护措施1无2有
职
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3
商业、服务业人员
4农、林、牧、渔、水利业生产人员
5生产、运输设备操作人
员及有关人员6军人
7不便分类的其他从业人员
慢性病管理工作总结
慢性病管理工作总结为了确保2011年农村公共卫生服务项目的顺利完成，进一步改善农村卫生状况，提升农村公共卫生服务的质量，提高农民群众的健康水平，促进高堤乡经济社会的协调发展和社会主义新农村建设，根据内黄县卫生局公共卫生服务工作的精神和卫生院慢病管理工作计划要求，开展了慢病管理工作，现将工作情况总结如下：一、进一步加强领导，健全制度，规范行为。
今年我院将进一步加强领导，落实到人，成立了公共卫生科，由卫生院长申国海为组长，副院长张秀庆、防保站长田献杰为副组长，工作小组成员有防保站全体职工和卫生院抽调人员，组织实施好本辖区面向农村的九项公共卫生服务内容，为保证档案真实性、本年度居民健康档案由各村责任人负责逐户建立、对已经建立的居民健康档案完成数据更新、及时整理相关资料、及时上报、归档。
公共卫生科成员名单如下：组长：申国海副组长：张秀庆田献杰成员：王志民左现军苏彦飞王振楠王军王亚晶刘俊玲王爱霞沈瑞红周晓蕾张建明范军杰韦学利苏鹏飞王院平慢病管理人员：根据体检结果登记表接收慢病档案——核实后及时告知居民体检结果、建立随访服务登记表、纳入慢病管理。
老年人及慢病管理工作小组组长：张建明成员：范军杰韦学利苏鹏飞慢性病管理：（一）高血压管理：35岁以上常住居民首次就诊测量率及高血压患者管理率（专档）100%，对专档管理高血压患者每年进行一次随访评估和健康检查，专档管理人数、随访记录和健康检查表等资料保存完整，有统计数据。
（二）糖尿病：对辖区内2型糖尿病患者专档管理，每年进行随访、体检和健康评估，健康管理率85%以上，随访记录、体检表保存完整。
慢病管理工作责任分区：左现军王爱霞：东元村、西元村、寨里、寨外、祝庄王振楠沈瑞红：东渡村、西渡村、关村、陈村、王营苏彦飞周晓蕾：草坡、小刘、小屯、嘴头、南高堤李然然王志民：南街、袁庄、北街、郑庄、南寨刘俊玲王军：张俄、王俄、孙俄、杨俄、韩俄体检工作中心：组长：董瑞勇成员：张建明范军杰韦学利苏鹏飞王院平赵进荣师文方高堤乡卫生院。
慢病患者管理年度评估表
签约家庭医生
□
自我管理小组
□
体验式干预
□
健康讲座
□
其他指导
1.
2.
3.
4.
随访频率
年
○
半年
○
季度
○
月
○
周
○
其他
医生签名
慢病患者管理年度评估表
患者姓名性别年龄编号□□-□□□□□
健康评估评估时间 年 月 日
主要症状
主要指标
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
血压
mmHg
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
糖化血红蛋白
%
目标值
—
干预前
干预后
—
生活方式
饮食习惯
运动习惯
吸烟情况
饮酒情况
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
次/周
min/次
1不吸2已戒
支/日
1不饮2已戒
两/日
干预前
○
○
○
□
□
□
1 2
1 2
干预后
○
○
○
□
□
□
1 2
1 2
疾病评估
老年人
（非必填）
健康状态自我评估
生活自理能力评估
其他
满意
基本满意
说不清楚
不太满意
不满意
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
干预前
○
○
○
○
○
○
○
○
○
干预后
3.慢病部分考核细则18-22
在电子健康档案信 3.5血 息系统中随机抽8份 糖控制 糖尿病患者电子档 血糖控制率达到40%以上
率 案，查看最近一次 随访记录。
最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若 失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。 经现场或电话核实，患者实际血糖控制水平与随访表记录不符 者，发现一份扣2分，扣完为止。
对电子档案系统中申请迁出和迁入档案的信息进行核查，审核不 审核不及时
及时一份扣1分扣完为止；随机取5份申请迁出和迁入的档案信息 数：
进行电话核实，是否与服务对象实际情况相符，发现一份不符扣1 核实不符
分，扣完为止。
数：
在电子健康档案信 3.3年 息系统查询本单位 度体检 年内完成年度体检 完成情 的糖尿病患者人
老年人数=按下拨经费人数×10％；健康管理人数：电子档案系统 中年内管理的人数。 老年人健康管理率＝年内健康管理人数/年内老年人数×100％； （注：健康管理数指建立了健康档案，接受了健康体检、健康指 导且体检表填写完整的人群） 老年人健康管理率达指标要求（半年达到35%，年底达到67%，） 不扣分，达不到扣4份；
2.2档 案的迁 转流动 管理
在电子健康档案信 息系统或登记表中 核查申请迁出迁入 档案的流动管理情 况。
考核内容
评分标准
考核记录
下达任务
积极开展辖区内高血压患者筛查发现工
数：
作，落实35岁以上人群每年测量1次血压 制度。对发现的高危人群每半年至少测量 1次血压，并开展健康生活方式指导；对 确诊的高血压患者登记造册和建档管理。
对电子档案系统中申请迁出和迁入档案的信息进行核查，审核不 审核不及时
及时一份扣1分扣完为止；随机取5份申请迁出和迁入的档案信息 数：
慢病管理方案
基本公共卫生高血压、2型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据《国家基本公共卫生服务规范(2009年版）》为做好慢性病(高血压、2型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作,特制定本方案.一、项目目标（一)应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移、重心下移的策略.（二)掌握个体和人群高血压、2型糖尿病状况。
（三)对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。
（四）在专业机构指导下，对高血压和2型糖尿病患者进行随访和指导服务。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1．高血压筛查。
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
(2)对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压.如有必要,建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供至少4次面对面的随访.（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2周内主动随访其转诊情况。
（2)若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状.（3）测量体重、心率，计算体质指数(BMI）.(4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
慢病管理工作第一季度总结范文8篇
慢病管理工作第一季度总结范文8篇第1篇示例：慢病管理工作是指对患有慢性疾病的患者进行全面、系统的管理和关爱，旨在延缓疾病进展、提高生活质量。
我院在本年度第一季度开展了一系列慢病管理工作，取得了一定的成效。
下面就来总结一下这一季度的工作情况。
我们开展了大规模的慢病筛查活动。
通过在社区、学校等地设置筛查点，对高血压、糖尿病等常见慢性疾病进行筛查，发现了大量患者。
筛查活动的开展不仅提供了及时的诊断和治疗机会，还增强了公众对慢病防控意识。
我们建立了慢病管理档案。
对参与筛查的患者建立档案，包括基本信息、病史、检查结果等内容，实现了患者信息的集中管理。
这为后续的随访和跟踪提供了便利。
接着，我们开展了慢病管理的健康教育活动。
通过举办健康讲座、发放健康手册等形式，向患者普及慢性疾病的预防和管理知识，引导他们养成良好的生活习惯和行为。
健康教育的开展受到了患者的欢迎和支持。
我们建立了慢病管理团队。
由专业医护人员组成的团队定期对患者进行随访，监测患者病情的变化，指导患者合理用药和调整生活方式。
团队的建立有效提高了患者的治疗依从性和生活质量。
我们加强了与社区卫生服务机构的合作。
与社区卫生服务机构建立起紧密的联系，共同开展慢病管理工作，实现了资源共享、优势互补。
这为提高患者的健康水平提供了坚实的基础。
本季度慢病管理工作取得了初步成效，但也存在一些不足之处，例如慢病管理能力亟待提升、健康教育覆盖面有待扩大等。
我们将继续努力，进一步完善慢病管理工作，为患者提供更好的服务和关爱。
希望通过我们的努力，能够让更多患者受益，共同促进人民健康事业的发展。
【本文所述仅为虚构，如有雷同，纯属巧合。
】第2篇示例：慢性病管理工作是指针对患有慢性疾病的群体进行全面的健康管理工作，旨在延缓疾病进展、提高生活质量、降低医疗费用等。
慢性病管理是一项长期而持续的工作，需要不断总结经验，优化工作方案，持续改进服务质量。
下面就慢性病管理工作第一季度的总结进行详细的分析和总结。
公共卫生慢病管理质控表格正式版
公共卫生慢病管理质控表格正式版表2 高血压患者健康管理工作情况核查表被检查单位名称：检查时间：注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：学生健康体检及健康档案管理制度一、学生健康体检制度：1、学校对新入学的学生报名时，需携带儿童入学入托预防接种证，并做好登记工作。
2、学校每年定期组织一次学生全面体检,体检年级为一-六年级全体学生，体检结果记入学生健康档案。
3、学生体检项目包括：身高、体重、胸围、视力、五官、内外科、肺活量等.4、每年度的体检工作由校长室统一安排，卫生室具体协助配合做好此项工作。
5、在定期体检的基础上，对已检查出的问题，作进一步专科检查.（学校通知家长，由家长带子女去医院)６、体检的结果记入统一的健康记录卡内，及时进行体检资料的整理，用统计数来分析学生的健康状况，作出评价与建议。
二、健康档案管理制度1、学校有专业医疗机构负责学生体检、专人负责建档工作.2、学校应做到一生一档,并根据学生体检情况作出相应的评价及时准时掌握每个学生健康状况。
３、做好学生九种常见病的防治工作,坚持做到早发现、早治疗、早矫正。
4、加强技术防范措施,资料要经常通风、防潮、防蛀虫。
5、六年级学生毕业将健康档案上交学校档案室保存。
白桑关镇九年一贯制学校学校晨检及报告制度为增强学校疾病预防与控制力度，提高师生防病意识，保障师生身体健康，防止各类传染病的发生,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,结合当前防疫形势及学校的实际情况，重新修订学校晨检制度。
一、学生晨检工作制度：1、每天早上学生进班后，由班主任作为检查人负责进行晨检工作.晨检主要采取询问、观察、触摸等形式,如发现学生身体不适，特别是出现发烧、咳嗽、咽痛等流感样症状以及不能确定的其他症状时,立即通知级部、校卫生室及学生家长,同时将学生送医院进行检查确诊.2、对未到校的学生,班主任应及时进行电话联系,问清原因并尽量与学生本人通话,以确定学生的真实情况.如果学生有病要问明病情及去向，如实登记到晨检统计表上，并做好过程跟踪了解，直至学生痊愈。
慢病综合督导评价附表
表1 基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分_____________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日附表2全民健康生活方式行动2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分 ______________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日督导人员：督导时间:附表3 广东省医疗机构死因网络报告工作2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分 ___________= 0附表4 中央补助肿瘤随访登记项目2012年督导考核评分表被督导单位: 总分100分实得分_______________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日附表5 卫生部/厅伤害监测专项工作2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分 __________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日屋出租合同样本出租方：承租方：根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确出租方与承租方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。
第一条房屋座落、间数、面积、房屋质量第二条租赁期限租赁期共—年零—月，出租方从—年—月—日起将出租房屋交付承租方使用，至—年—月—日收回。
1. 承租人擅自将房屋转租、・-转让或转借的；争议的解2. 承租人利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；3. 承租人拖欠租金累计达—个月的。
租房合同如因期满而终止时，如承租人到期确实无法找到房屋，出租人应当酌情延长租赁期限。
如承租方逾期不搬迁，出租方有权向人民法院起诉和申请执行，出租方因此所受损失由承租方负责赔偿。
合同期满后，如出租方仍继续出租房屋的，承租方享有优先权。
第三条租金和租金的交纳期限租金的标准和交纳期限，按国家—的规定执行（如国家没有统一规定的，此条由出租方和承租方协商确定，但不得任意抬高 ）。
第四条租赁期间房屋修缮修缮房屋是出租人的义务。
出租人对房屋及其设备应每隔—月（或年）认真检查、修缮一次，以保障承租人居住安全和正常使用。
慢病健康管理
糖尿病管理
一、糖尿病的概述 1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主 伴相对胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌 缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、 脂肪代谢失常。出现多饮、多尿、体重 减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮 症酸中毒及酮性高渗综合症。 2、糖尿病的危害：患病率高、并发症 发生率高、造成组织器官损害、具有致 残致死的严重危害，具体表现有酮症酸
体重分类
体重正常人群
身体活动评估报告 膳食评估报告
个人信息管理 （膳食、身体 活动情况）
超重/肥胖人群
维持“健康体重”
“体重管理”
体重监测记录表
新的一周膳食指导、 身体活动指导
随访管理 调整指导方案
腰围超标 管理流程
体重正常
肥胖家族史、有肥胖相关疾病、 膳食不合理、体力活动少等
腰围超标？ 是否存在危险因素？
• 高血压的分类管理与干预
对连续两次出现血压控制不满意或药物 不良反应难以控制以及出现新的并发 症或原有并发症加重的患者，建议其 转诊到上级医院，2周内主动随访转 诊情况。 对所有的患者进行有针对性的健康教 育，与患者一起制定生活方式改进目 标并在下一次随访时评估进展。告诉 患者出现哪些异常时应立即就诊。
评估是否存在危急情血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊2周内主动随访转诊情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重心率计算bmi评估患者生活方式包括吸烟饮酒运动摄盐情况等评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmhg且舒张压90mmhg无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压140mmhg和或舒张压90mmhg下同或有药物不良反应连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药随访建议转诊2周内主动随访转诊情告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预具有以下1项的危险因素血压高值收缩压120139mmhg和或舒张压8089mmhg体重
社区慢性病综合防治评估标准(全)
第八部份社区慢性病综合防治一、考核评估标准二、指标的解析与评估操作指标1：落实高血压、糖尿病及其高危人群筛查措施1、指标的解析：（1）此项指标目的是明确社区健康服务中心的应有职责，并要求社区健康服务中心落实慢性病的筛查、发现、登记、报告、转诊、随访管理等工作，发现和筛查是慢性病防治服务工作的首要任务和重要手段。
通过落实门诊首诊测血压、血糖等措施，可以发现隐匿的高血压、糖尿病患者及其高危人群，尽早进行随访管理。
（2）在慢性病防治的指标中，主要设定了两方面的指标：一是发现和筛查；二是建立专案和随访管理，两者均分别设定了50分，表示社区健康服务中心的社区健康服务防治中的重要工作环节。
2、指标的要求：（1）建立首诊测血压、血糖制度，并落实；（2）20岁以上人群首诊测血压比例在90%以上；（3）45岁以上人群首诊测血糖比例在30%以上。
3、推荐做法：（1）社区健康服务中心首先必须建立并落实慢性病的筛查制度，如建立20岁以上患者首诊测血压制度和45岁以上患者首诊测血糖制度，对就诊患者询问是否有高血压及糖尿病病史，及时发现服务对象中的慢性病患者和慢性病高危人群。
对血压、血糖结果异常的患者，登记并建议患者及时确诊。
对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群（包括血压正常高值、IGT和IFG），登记基本信息并建立专案，根据患者的需求尽早开始随访管理工作。
（2）建立“慢性病防治全员责任制”，社区健康服务中心的医护人员（包括公共卫生医生、全科医生、妇幼保健医生等）应掌握慢性病筛查的相关知识和技能，并且能够在日常服务中进行落实，而不是将慢性病筛查独立于“看病”之外，并设有一名全科医师作为慢性病工作的日常检查督导。
（3）社区健康服务中心中建立切实可行的落实慢性筛查的保障措施，如将落实筛查措施纳入定期考核的内容、与绩效工资挂钩、建立医院-社区双向转诊制度等，而不是流于形式及应付检查。
（4）社区健康服务中心的医生在日常服务中对首诊患者或居民进行血压、血糖检测，并询问慢性病相关患病情况；对于45岁以上的服务对象要求每年至少测量一次血糖，对于拒绝测血糖的患者，应在SAOP（SOAP？）记录中注明原因，已经在其他医疗卫生机构检查过的数据可以录入，而不需要重复检查。
慢性病管理制度
慢性病管理制度慢性病管理制度1为加强我院对重点慢性病以及死亡病人的监测和报告，贯彻落实《成都市卫生和计划委员会关于启动成都市重点慢性病监测信息系统的通知》精神，根据《成都市居民急性心脑血管事件登记报告管理实施方案》《成都市肿瘤随访登记工作实施方案》《成都市居民高血压、糖尿病报告实施方案》，《成都市居民死亡原因登记报告管理办法》的要求，以及我院病案信息化管理系统的不断更新，重新制定本制度。
一、管理组织成立由医疗院长、病案科主任和网络直报人员以及临床科室主任组成的报告管理小组，负责全院重点慢性病、死因监测管理工作。
组长：副组长：组员：报告责任人：科主任为本科室报告工作的管理者和监督者，各主管医生是重点慢性病、死因的报告责任人。
二、报告对象1、没有区域限制，在我院确诊的所有急性心脑血管疾病、肿瘤病例。
2、凡具有成都市常住户口，在我院通过门诊、急诊、病房或者健康检查等任何一种方式首次确诊的'新发高血压、糖尿病病例。
3、在我院门诊、急诊、病房死亡的病人三、报告范围（1）致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。
（2）急性心肌梗死（I21-I22）和心脏性猝死（I46.1）。
（3）全部恶性肿瘤（C00.0-C97）（4）中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)（5）原发性高血压（I10）（6）糖尿病（E10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病（7）死亡病例四、报告流程及报告要求（一）进入“门诊医生站”，点击病员，打开“开立”界面。
在红色标示“门诊诊断”处按“空格键”按照“ICD-10字典库”进行诊断输入，开立医嘱。
（二）住院慢病系统1、主管医生准确及时在医嘱界面按照“ICD-10字典库”填写“诊断录入”或者及时填写首页“诊断录入”。
2、所有病历严格按照我院病案管理制度执行。
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
江苏省国家基本公共卫生服务规范培训考试试题及答案
• A.常选用ACEI＋CCB• B.菌群失调和移位• D.家人测量血压• E.不分年龄，宜尽早开始糖尿病筛查• E.心脏疾病• C.血糖水平≤3.9mmol/L• (7) 2型糖尿病筛查的常规方法是• A.测空腹血糖• (8) 美国第三次国家卫生和营养调查( NHANES III）中，糖尿病患者合并高血压的比例是：• B.60%-80%• (9) 下列说法中，不属于降压药物用药原则的是：• B.优先应用短效制剂• D.水质检测全部项目均合格• D.血糖稳定长期随访• A.不超过0.01mg/L• D.以上均是• C.肠炎• (15) 慢性病患者管理年度评估表，描述不正确的是：• C.四种慢病均可使用• (16) 随访记录SOAP的顺序，O指：• B.简单明了• (17) 对高血压患者的管理级别长期不变的是以下哪项• B.伴心脑肾脏疾病、糖尿病• (18) 《国家基本公共卫生服务规范》中要求对35岁以上2型糖尿病患者每年至少进行几次面对面随访• A.4次• (19) 属于高血压靶器官损害的是• C.微量白蛋白尿• (20) 低危高血压初诊患者随访观察多长时间后，如血压仍大于140/90mmHg需开始药物治疗？• D.3个月•• D.以上均是• D.灭菌• B.至少半年• (24) 根据医院消毒卫生标准，灭菌用消毒剂的菌落总数为：• A.0cfu/ml• (25) 关于血压达标要求和时间的说法中，错误的是：• D.快速达标、短期达标• C.诊断明确的慢性病可写“诊断明确无需鉴别”• (27) 出现以下哪种情况的2型糖尿病患者，对其干预管理中仅需要完成一般情况的随访后，预约进行下一季度随访即可• D.空腹血糖为5.5mmol/L，服药后情况比较平稳• (28) 空气消毒效果的监测根据被监测的面积,面积小于等于30平方米时，设一对角线取()• A.3点即中心点，两端各距墙1M处各取一点• (29) 80岁以上的高龄老年人降压目标值：• D.150/90mmHg• A.pH＞7的洗涤剂• (31) 2型糖尿病患者随访中，患者主诉服药后出现胃部不适，恶心时，以下哪种干预管理方法最为准确• A.调整现有药物剂量或种类，2周内随访• (32) 在国内外饮用水标准中规定氯仿的限值是：• B.60μg/L• C.老年人伴发疾病较多，应综合诊治• (34) ACEI不适用于哪种老年高血压患者：• B.低肾素老年高血压患者• (35) 以下关于临床路径描述不正确的是• D.实施：治疗方案一旦确定不宜更改• (36) 合并CVD的糖尿病患者LDL-C的治疗目标是：• C.<1.8mmol/LA.单纯收缩压升高的高血压，即S BP≥140 mmHg且DBP<90 mmHg，多见于老年患者• (38) 一次性使用无菌医疗用品的存应在阴凉干燥、通风良好的环境并有()• D.以上均是• C.患者需终生应用胰岛素治疗D.各病排出病原体的最长期限D.以上都是C.大杓型(43) 高血压急症治疗首选降压药为（）• A.选择性降低外周血管阻力的特异性血管扩张剂• (44) 高危高脂血症患者治疗目标值为：• A.TC<4.14 LDL-C<2.59• (45) 属于高血压并存临床情况的是• E.尿白蛋白>300mg/24h• B.高血压诊断明确，治疗有效• C.磺酰脲类与非磺酰脲(格列奈类)• (48) 3级高血压(“轻度”)是多少mmHg( )• D.180/110• D.矿泉水• A.心血管病• .••。
2023年慢性病管理任务的通知
2023年慢性病管理任务的通知各项目执行单位，慢性病防治项目办公室：为更好地推动慢性病防治重点工作，落实《关于推进健康XX行动的实施意见》相关工作和国家对基本公共卫生服务项目任务目标的相关通知精神，现将2023年慢性病防控重点内容及高血压、糖尿病患者管理任务通知如下，请各单位合理安排部署、突出重点，确保完成年度各项工作任务。
一、继续做好公卫项目管理工作，各项指标均达到考核要求（一）居民健康档案管理服务项目1、年度考核指标：居民规范化电子健康档案覆盖率≥61%；2、年内至少采取门户网站、手机APP、微信公众号/小程序、智能客户端等其中任一一种方式向个人开放居民电子健康档案；3、修订核实公卫平台数据，以七普人口数据为准，对已迁出、长期外出、死亡人群档案状态及时维护变更。
（二）65岁及以上老年人健康管理项目年度考核指标：辖区内65岁及以上老年人规范健康管理服务率≥61%（提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导）。
（三）慢性病（高血压、2型糖尿病）患者健康管理项目1、规范做好慢性病筛查工作各单位要充分利用建立居民健康档案和居民健康体检等机会，扎实做好基本公共卫生服务项目慢病筛查工作，确保辖区内常住居民中原发性高血压、2 型尿病惠者管理人数达到要求。
2、加强辖区内慢性病患者的规范化管理每年对高血压、糖尿病患者进行1次健康体检，落实4 次及以上随访服务。
高血压、糖尿病患者基层规范管理服务率达到61%以上。
（四）家庭医生签约管理项目年度考核指标：辖区内重点人群签约率达到100%，实现全人群签约，签约居民知晓率应达70%以上，已签约家庭全年应完成一次个性化履约记录。
每月初及时填报家医签约系统，填报数据符合逻辑。
二、完成各项监测工作，做好数据收集利用（一）死因监测1、常规工作完成年度死亡病例的收集、上报与分析。
建立并完善监测工作的常规质量控制机制，定期对数据质量进行评估。
提高死因链及根本死因判定的准确性。
慢病工作管理制度模版(四篇)
慢病工作管理制度模版为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象。
所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
慢性病考核标准
五 、培训工作 ，6分
◆ 对社区及乡镇卫生院慢性病防治人员进行培训 ，讲解工作内容、方法及程序， 每年2次 ，有培训通知、 日程和内容、培训材料、照片（附带日期）等 。少一 项内容扣分。
目录
CONTENTS
1 社区慢性病综合防治督导覆盖率 2 心脑血管与肿瘤发病 、死亡报告率 3 项目工作完成率 4 慢病示范区创建工作
一 、工作计划 、总结 ，2分。
◆ ①各区、县站设有单独的慢病科 ，有专职人员负责 ， 1分； ◆ ②每年撰写本年工作总结，分，并制定下年工作计划，分。
二 、指导监测工作 ，4分。
◆ ①指导督导工作 ，2分 。对辖区内医疗单位进行慢性病报告监测、检查、指导， 乡（镇）级以上医疗单位一年至少2次 ， 督导覆盖率100% ， 督导内容：组织管 理、制度落实及慢性病报告情况 ，抽查住院病历（每次不少于60份） 、门诊
◆ 四、数据表格、登记本、调查问卷等纸质版材料备份归档保存完整 ，分。
◆ 五、培训、宣传工作 ，分 。培训档案有通知、讲稿、签到簿、试卷、照片（带 日期） 、小结等佐证材料；宣传档案有宣传材料、照片或录像、宣传总结等佐证 材料；调查有照片（带日期） 、总结。
◆ (每一项目工作最多5分 ，满分不超15分 。)
◆ 及时撰写全年“社区慢性病综合防治督导通报 ”，要求有对所辖社区卫生服务 中心（乡镇卫生院）督导工作的完成情况、全区慢性病综合防治工作进展情况、 对基层该项工作的考核评估情况、存在的问题、打分排名情况 ，下一步工作建 议等 ，注意督导总结中应体现全年督导监测记录中收集的数据并计算各率的指 标 。并于2月10日前上报至哈市CDC 。少一项内容扣分，未撰写不得分 。迟报 一次扣1分。
◆ D督导的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）数/社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 总数×100%
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支/日
1不饮2已戒
两/日
干预前
○
○
○
□
□
□
1 2
1 2
干预后
○
○
○
□
□
□
1 2
1 2
疾病评估
老年人
（非必填）
健康状态自我评估
生活自理能力评估
其他
满意
基本满意
说不清楚
不太满意
不满意
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
干预前
○
○
○
○
○
○
○
○
○
干预后
○
○
○
○
○
○
○
○
○
效果评估
服药治疗依从性
非药物干预依从性
慢病患者管理年度评估表
患者姓名性别年龄编号□□-□□□□□
健康评估评估时间 年 月 日
主要症状
主要指标
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
血压
mmHg
空腹血糖
mmol/L
餐后血糖
mmol/L
糖化血红蛋白
%
目标值
—
干预前
干预后
—
生活方式
饮食习惯
运动习惯
吸烟情况
饮酒情况
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
次/周
min/次
活动参与
签约家庭医生
□
自我管理小组
□
体验式干预
□
健康讲座
□
其他指导
1.
2.
3.
4.
随访频率
年
○
半年
○
季度
○
月
○
周
○
其他
医生签名
管理效果
规律
间断
不服要
坚持执行
间断执行
基本不执行
良好
一般
较差
健康规划
监测计划
身高
体重
腰围
血压
空腹血糖
总胆固醇
一般○年年年来自1~2年高危○
年
季度
季度
半年
年
年
自定义
生活方式
合理膳食
控盐
□
控油
□
控糖
□
增素
□
减荤
□
其他
适量运动
次/周
min/次
其他指导
戒烟
□
其他指导
限酒
□
其他指导
心理平衡
□
其他指导
其他
□
其他指导