(模版)贫困生建档相关表格
教育精准扶贫建档立卡贫困学生信息登记表
附件1
阳江市教育精准扶贫“建档立卡”学生信息登记表
2016年12月制
备注：1、请附上《广东省新时期精准扶贫精准脱贫贫困户帮扶记录簿》第1页至第4页的复印件，低保证、残疾证等相关证明材料的复印件；
2、本表一式六份，学生本人、就读学校、村委会、所在镇政府、县级扶贫部门、户籍所在地县级
教育部各存一份。
填表说明
该表审核流程：
1、由村委会通知学生家长或学生本人填报，学校审核盖章；
2、由学生家长或学生本人提交给驻村工作队或驻镇工作组审核；
3、由驻村工作队或驻镇工作组统一收集到镇级人民政府、县级扶贫部门进行审核盖章；
4、审核完成后，由驻村工作队或驻镇工作组将三份表格退回学生家长或学生本人，由学生本人保存一份，提交就读学校两份，一份学校存档，另一份上报所在县级教育局助学部门存档（市直属学校报市教育局存档）。
5、“个人存折或银行卡资料”义务教育阶段学生填户主的银行卡（或存折）号码；高中阶段以上学生填本人银行卡（或存折）号码。
六3班(附件一修改)建档立卡贫困家庭学生信息表
（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：（学区、学校）建档立卡贫困家庭学生信息表——填报单位（盖填报人签字：佐证材料审核人签字：单位负责人签字：章）：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：校）建档立卡贫困家庭学生信息表填报日期：。
贫困生建档相关表格
附件1
高等学校学生及家庭情况调查表
＿＿＿＿＿＿＿＿院（部）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业学号：＿＿＿＿
证明机构联系电话：
资料由四川轻化工大学小钰学长本屋团队整理
填表说明：此表由学生本人填写，进校后交到辅导员处，由各院（部）学生工作办公室负责保管存档。
低保户应提供“低保证”复印件并在复印件上加盖原办证机构公章。
资料由四川轻化工大学小钰学长本屋团队整理
附件2
四川轻化工大学家庭经济困难学生认定申请表
3
资料由四川轻化工大学小钰学长本屋团队整理
附件 3
四川轻化工大学学生日常消费调查表
由申请认定的学生本人如实填写以下内容，请在确定的□内打勾或在横线上填写（以下调查的内容不含 学 费、书本
费、学院公寓住宿费等开支，仅包括你的日常性开支）
以下由辅导员或班主任调查、填写：
附件4
四川轻化工大学家庭经济困难学生档案卡
1、编号方式为AA99-999。
如管理学院2000 级排序第一的贫困学生编号为
GL00-001。
2、资助措施包括：奖、贷、勤、助、补、减、免、缓。
3、此表由辅导员或班主任填写，各院（部）妥善保存。
建档立卡贫困户子女免学杂费申请表、证明模板
附件2
广西普通高中免除学杂费资助申请表
（建档立卡贫困户学生）
市县（市、区）乡镇（高中）
印件上需注明“此件与原件相符”并由家长（监护人）签字，复印件交由普通高中存档。
附件5
建档立卡扶贫对象证明
兹证明学生，性别，身份证号码，户籍所在地县（区、市）乡（镇、街道办事处）村。
该生是（A.我区农村建档立卡扶贫对象；B.脱贫后还在一年跟踪观察期内）。
特此证明。
县级扶贫办盖章：经办人签字：
联系电话：
年月日
公开方式：公开
广西壮族自治区教育厅办公室 2016年8月30日印发
（合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。
范文供参考，期待你的好评与关注）。
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
(附件2)高等学校家庭经济困难学生认定建档申请表
年月日
注：可另附详细情况说明。
班级民主评议情况
A档特殊困难B档一般困难
参与民主评议的总人数为人；其中同意建立A档的票；同意建立B档的票；不同意建档票。
同学反映存在不予建档的具体情况为：，
经调查同学反映情况□属实□不属实
班级民主最后评议意见：
班级评议小组组长签字：年月日
认本系认真审核后，
附件2：
琼台师范高等专科学校家庭经济困难学生认定建档申请表
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
系（部）
专业
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
本人承诺以上陈述的情况以及本人提供的全部证明材料均属实，并承诺由于不实材料所造成的一切后果。
人也将正视困难，勤俭求学，诚实守信，努力做到自尊、自信、自强、拼搏、乐观、向上，以优异成绩回报父母的养育和国家、学校的培养。
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在系提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
xxx学校资助贫困生信息统计表、明细表模板
中职学校
县（市、 区）小计
学前
中小学
中职学校 资助中心负责人（签 字）：
填报人（签 字）：
联系电话：
备注：区直高中由学校、高校附属中小学，由学籍所在教育部门负责指导填报。
附件2：
xxx省学生精准资助系统学生受助信息中无建档立卡贫困信息统计表 （教育主管部门、普通高校、区直中职学校填写）
填报单位：
单位 ：人
单位
合计 =A+B
广西户籍
学生提交了有效建档立卡贫困证
非xxx 省户籍 小计
明材料，扶贫部门建档立卡贫困 数据库中无信息 扶贫部门 已与扶贫部 未录入建 门核实，现
小计 档立卡贫 录入建档立 困数据库 卡贫困数据
学段内就读时提 交了有效的建档 立卡贫困证明材 料，现已脱贫，
仍资助至毕业
信息
库信息
A
B(=C+F+ C(=D+E
G)
)
D
E
F
需删除信息（非 建档立卡贫困户
对象）
G
备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱXX普通高校
XX区直中职
XX市合计
学前小计
中小学小计 中职学校小
计 市直小计
学前
中小学
家庭经济困难学生确认表(样表)
监护人情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作单位
职业
个人
确认
确认内容：
1.已对国家学生资助政策知晓□
2.表中填写信息真实无误□
3.是否愿意确认为家庭经济困难学生 愿意□ ； 放弃 □
学生本人（或监护人）签字：
年 月 日
注：本表用于《XX省家庭经济困难学生认定工作实施办法》第九条规定的一至六类学生。
XX省家庭经济困难学生确认表（样表）
学校：院系：专业：年级：班级：
学生
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人
情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
家庭人口
户口 ： 城镇□ 农村□
1.建档立卡家庭学生 □
2.低保家庭学生 □
3.特困供养学生 □
4.孤儿和事实无人抚养儿童 □
5.烈士子女 □
6.残疾学生 □
详细通讯地址
联系电话
学生
父母
贫困生登记表
出生年月
政治面貌
经济来源
家庭住址
姓名
贫困学生登记表
登记时间：
性别
民族
年月日
入学时间
班级
家庭结构
家庭人口
照片
家庭月收入
关系
困难程度
工作单位
职 务 月收入
联系电话
家庭 主要 成员
困难 原因
★在下面困难原因前“□”内打“√” □孤儿，无任何亲友资助 □孤儿，靠有固定收入的亲友抚养，生活十分困难 □父亲或母亲为烈士 □无父或无母（亡故或离异），无人支付抚养金或抚养金在最低生活保障线以下 □父亲或母亲因病丧失全部或部分劳动能力 □父亲或母亲因年迈（残疾）而丧失全部或部分劳动能力 □父母（健康）无固定收入且收入低 □除父母外家庭其他成员长期患病（需要长期治疗） □除父母外家庭其他成员年迈（65岁以上），几乎无任何收入 □家庭人口多（5口以上），劳动力少 □家中多子女上学 □本人患重病（正在治疗） □本人身体残疾 □家庭收入在当地最低生活保障线以下的农村贫困户或城市低保户 □家庭因意外变故或特殊原因导致负债 □家中遭受自然灾害 □其它原因（注明）：
备注 注：家庭结构填“完整、孤儿、留守或单亲等”
贫困户建档立卡登记表(XXX)
领取低保金（元）
有无卫生厕所
领取养老保险金（元）
是否加入农民合作社
生态补偿金（含退耕还林，草原生态奖补等）（元）
入户项目名称
家庭生产性支出（元）
入户项目资金数
四、帮扶情况
帮扶单位（组织）
帮扶责任人
帮扶措施
贫困户距脱贫线
还差（元）
精准脱贫政策资金
需求（元）
藏桂乡--村“两委”
产业、医疗、社保兜底脱贫
其它致贫原因（复选）：□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金
□交通条件落后 □自身发展动力不足 □其他
致贫原因描述：
二、家庭成员信息表
序号
姓名
性别
公民身份号码或
残疾证号码
与户主关系
民族
文化程度
在校生状况
健康状况
劳动能力
务工状况
务工时间
是否参加新型农村合作
是否参加城乡居民基本养老保险
扶贫工作组
（合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。范文供参考，期待你的好评与关注）
1
2
3
4
5
三生产生活条件
耕地面积（亩）
主要燃料类型：□柴草、□煤炭□清洁能源□其它
林地面积（亩）
家庭年纯收入（元）
林果面积（亩）
家庭年人均纯收入（元）
饮水是否安全
全家工资性收入（元）
是否通生活用电
全家生产经营性收入
是否通广播电视
各类补贴（元）
住房面积（平方米）
领取计划生育金（含“少生快富”和“奖励扶助”）（元）
贫困户建档立卡登记表
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四川理工学院家庭经济困难学生档案卡
1、编号方式为AA99-999。
如管理学院2000级排序第一的贫困学生编号为GL00-001。
2、资助措施包括：奖、贷、勤、助、补、减、免、缓。
3、此表由辅导员或班主任填写，各院（部）妥善保存。
高等学校学生及家庭情况调查表
填表说明：此表由学生本人填写，进校后交到辅导员处，由各院（部）学生工作办公室负责保管存档。
低保户应提供“低保证”复印件并在复印件上加盖原办证机构公章。
四川理工学院学生日常消费调查表
由申请认定的学生本人如实填写以下内容，请在确定的□内打勾或在横线上填写（以下调查的内容
四川理工学院家庭经济困难学生认定申请表。