执业医师(助理)考试：1.5 血液系统

第5章血液系统本章重点血液系统题量少，考点较少，2000～2009约考过53道题。

本章主要考点是缺铁性贫血(约12道题)，重点掌握其实验室检查和补铁治疗；其次掌握贫血的分类；熟练掌握白血病的发病机制、临床表现、辅助检查和治疗。

第1单元血细胞数量的改变重点提示本单元不常考。

了解导致不同血细胞增多的常见病因。

考点串讲一、中性粒细胞减少和缺乏(一)诊断标准1．中性粒细胞减少外周血循环中性粒细胞绝对数<2．0×109／L。

2．中性粒细胞缺乏外周血循环中性粒细胞绝对数<0．5×109／L。

(二)癌凰1．中性粒细胞生成减少(1)量髓损伤：电离辐射、药物(化疗药、吲哚美辛、壹霉素类、磺胺类、头孢菌素类等)。

化疗药为最常见因素。

(2)造血原料缺乏及骨髓无效造血：巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征。

(3)瘟毒或细菌感染：流感病毒、肝炎病毒、伤寒杆菌、结核分枝杆菌等感染。

病毒感染所致中性粒细胞减少在儿童尤为多见。

(4)生成受抑或衰竭：再生障碍性贫血、白血病、恶性实体瘤骨髓转移。

(5)先天性粒细胞缺乏症。

2．中性粒细胞破坏增加免疫、药物、脾功能亢进等(2002)。

二、中性粒细胞增多(一)诊断标准外周血循环中性粒细胞绝对数>5．0×109／L。

(二)病因1．生理性增多饱餐、情绪激动、剧烈运动、高温、严寒、月经期。

2．病理性增多(1)反应性增多：①急性感染或炎症最常见；②广泛的组织损伤或坏死：外伤、手术等；③急性溶血；④急性失血；⑤急性中毒；⑥恶性肿瘤。

(2)异常增生性增多：①粒细胞白血病：急性白血病、慢性白血病；②骨髓增殖性疾病：真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化。

三、嗜酸性粒细胞增多(一)诊断标准外周血循环嗜酸性粒细胞绝对数>0．5×109／L。

(二)病因1．变态反应性疾病支气管哮喘、药物过敏反应、荨麻疹、血管神经性水肿等。

2．寄生虫病血吸虫、钩虫、丝虫等感染。

3．皮肤病湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等。

4．血液病慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。

5．某些恶性肿瘤尤其肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤。

6．某些传染病猩红热、伤寒。

7．其他风湿性疾病、肾上腺皮质功能减退、高嗜酸性粒细胞综合征、过敏性肉芽肿、嗜酸性粒细胞心内膜炎。

四、淋巴细胞增多(一)诊断标准外周血循环淋巴细胞绝对数>4X 109／L。

(二)病因1．感染性疾病：主要为病毒感染，如水痘、麻疹、风疹等。

2．淋巴细胞白血病、淋巴瘤。

3．急性传染病的恢复期。

4．组织移植后的排斥反应。

五、红细胞增多(一)诊断标准单位容积血液中红细胞数高于参考值高限，一般成年男性红细胞>6．OX l012／L，成年女性>5．5×1012／L。

(二)分类和病因1．相对性增多血容量减少所致。

(1)严重呕吐、腹泻、出汗、大面积烧伤。

(2)内分泌疾病：如尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒、慢性肾上腺功能减退。

2．绝对性增多(1)继发性红细胞增多症：①促红细胞生成素代偿性增加：高原地区居民、严重慢性心、肺疾病；②促红细胞生成素非代偿性增加：肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、卵巢癌等。

(2)真性红细胞增多症六、血小板增多(一)诊断标准外周血循环血小嘲>400X 109／L。

(二)病因1．继发性血小板增多脾切除术后、溶血性贫血、缺铁性贫血、急性失血后、慢性或急性感染。

2．原发性血小板增多。

历年经典试题中性粒细胞反应性增多最常见的原因不包括(A)A．急性白血病B．急性感染C．急性失血D．急性溶血E．恶性肿瘤第2单元贫血概述重点提示本单元2000～2009年约考过5题，贫血分类是重点，包括按病因、按细胞大小和贫血程度的分类标准。

社一定要重点掌握。

考点串讲一、概念1．定义单位体积血液中的血红蛋白水平、红细胞计数及红细胞比容低于可比人群正常值的下限。

2．标准(海平面)(2008)(1)成年男子：Hb<120g／L,RBC<4．5×1012／L,HCT<0.42。

(2)成年女子: Hb<110g／L,RBC<4．0×1012／L,HCT<0．37(2002)。

(3)孕妇：Hb<100g／L，HCT<0．30。

二、分类1．按细胞大小分类(1)大细胞性贫血：MCV>100fl,MCH>32pg, MCHC31％～35％。

如巨幼细胞性贫血、恶性贫血。

(2)正常细胞性贫血：MCV80～l00fl，MCH26～32pg，MCHC31％～35％。

如急性失血性贫血、再生障碍性贫血、多数溶血性贫血(2001)。

(3)单纯小细胞性贫血：MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC31％～35％。

如炎症、肝病、尿毒症等慢性病贫血。

(4)小细胞低色素性贫血：MCV<80fl,MCH<26pg,MCHC<31％。

如缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血(2007、2008)。

2．按病因和发病机制分类(1)红细胞生成减少：再生障碍性贫血、白血病、缺铁性贫血。

(2)红细胞破坏增加：溶血性贫血。

(3)失血：急慢性失血性贫血。

3．按贫血程度分(1)轻度：Hb>90g／L。

(2)中度：60g／L<Hb<90g／L。

(3)重度：30g／L,<Hb<60g／L。

(4)极重度：Hb<30g／L。

三、临床表现1．一般表现皮肤黏膜苍白、疲乏无力、头晕耳鸣、月经紊乱、多尿、食欲缺乏、腹泻、便秘等。

2．特殊表现反甲或匙状甲(缺铁性贫血)、Plummer-Vinson综合征(缺铁性贫血)、异食癖(缺铁性贫血)、“镜面舌”或“牛肉舌”(巨幼细胞性贫血、恶性贫血)、感觉异常(巨幼细胞性贫血、恶性贫血)、黄疸(溶血性贫血)、血红蛋白尿(溶血性贫血)。

四、诊断1．血常规及网织红细胞计数血常规可以提示贫血的分类，网织红细胞计数升高提示骨髓红系造血旺盛，见于溶血性贫血；网织红细胞计数减低提示骨髓红系造血低下，见于再生障碍性贫血。

2．尿、粪常规血红蛋白尿见于溶血性贫血；血尿见于泌尿系统疾病或凝血功能异常所致出血；大便隐血阳性见于消化道出血。

3．骨髓溶血性贫血骨髓红细胞增生旺盛；再生障碍性贫血造血活性低下，非造血细胞增多；白血病可见白血病细胞比例升高，正常造血受抑；缺铁性贫血细胞内外铁减少或消失。

五、治疗1．寻找病因。

2．输血用于Hb<60g／L时。

3．补充造血物质：缺铁性贫血补充铁剂；巨幼细胞性贫血补充叶酸或维生素B12(2007)。

4．促红细胞生成素或雄激素促红细胞生成素对肾性贫血及某些慢性病贫血有效，雄激素可以刺激造血，对部分慢性再生障碍性贫血有效(2007)。

5。

免疫抑制药、激素、环孢素等治疗溶血性贫血、再生障碍性贫血等与免疫有关的贫血。

6．异基因造血干细胞移植用于遗传性贫血或再生障碍性贫血。

7．脾切除用于溶血性贫血、脾功能亢进、遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症。

历年经典试题1．重度贫血的血红蛋白浓度是(B)A．<30g／LB．30～50g／LC．60～89g／LD．90～lO0g／LE．>lO0g／L2．下列属于正细胞性贫血的是(C)A．缺铁性贫血B．巨幼细胞贫血C．再生障碍性贫血D．铁粒幼细胞性贫血E．珠蛋白生成障碍性贫血(3～4题共用备选答案)A．再生障碍性贫血B．巨幼细胞贫血C．缺铁性贫血D．慢性失血性贫血E。

珠蛋白生成障碍性贫血3. 叶酸缺乏可导致(B)4．珠蛋白合成障碍性贫血又称(E)第3单元缺铁性贫血重点提示本单元2000～2009年约考过l2题，定义l题，其中病因l题，临床表现l题，实验室检查4题，治疗5题。

本章几乎每年必考，题量1或2题。

出题重点集中在实验室检查，主要涉及形态学特点和铁代谢检查。

补铁治疗是另一重点，尤其是口服铁剂的选择、疗效观察的指标及停药指征。

出题形式多样，各种题型均可涉及。

考生一定要重点掌握。

考点串讲一、概念体内铁储备耗竭时，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血(2008)。

二、铁代谢1．来源动物食品。

2．吸收十二指肠和空肠上段。

3．转运与转铁蛋白结合。

4．储存铁蛋白和含铁血黄素。

三、病因及发病机制1．铁丢失过多慢性失血为主要原因(2003)，常见于消化性溃疡、痔疮、月经紊乱等。

2．铁摄入减少偏食、吸收障碍、胃肠道疾病。

3．铁需要量增加妊娠、哺乳、婴幼儿。

四、临床表现1．一般表现皮肤黏膜苍白、头晕、乏力、心悸、食欲缺乏等。

2．特殊表现反甲或匙状甲、Plummer-Vinson综合征、异食癖、发育迟缓、智力低下。

五、实验室检查1．小细胞低色素性贫血，MCV<80n，MCH<26pg，MCHC<31％。

红细胞中心淡染区扩大。

(2003)。

2．血渍继蛋白(SF)<12μg/L。

3. 血清铁（SI)<8．95μmol／L(50μg/dl)，总铁结合力(TIBC)>64．44μmol，L(360μg／dl)，转铁蛋白饱和度(TS)<15％(2000、2008)。

4．骨髓涂片铁染色显示骨髓小粒或块团中可染铁(细胞外铁)消失，铁粒幼红细胞(细胞内铁)少于l5％，诊断缺铁性贫血的可靠指标(2001、2004).六、诊断及鉴别诊断(一)诊断结合病史、体格检查、实验室检查1．隐性缺铁前期血清铁正常，血清铁蛋白降低，骨髓铁储备减少。

2．隐性缺铁期(缺铁性红细胞生成期) 铁储备耗竭，转铁蛋白饱和度降低，红细胞游离原卟啉升高，血红蛋白正常。

3．缺铁性贫血期血红蛋白降低。

(二)鉴别诊断1．珠蛋白异常所致贫血有家族史，脾大，外周血见靶形红细胞，血红蛋白电泳见异常血红蛋白带，血清铁和转铁蛋白饱和度不降低。

2．慢性病贫血多为正常细胞正常色素性贫血，总铁结合力不增加，铁蛋白增加，骨髓铁粒幼细胞减少，但巨噬细胞内铁增加。

3．铁粒幼细胞贫血血清铁和铁蛋白升高，骨髓铁粒幼细胞增多，并有特征性环形铁粒幼细胞>15％。

七、治疗(一)治疗基础疾病(二)补充铁剂1．口服铁剂宜选用二价铁盐，如硫酸亚铁，琥珀酸亚铁，葡萄糖酸亚铁及富马酸亚铁。

服用铁剂后，网织红细胞首先升高，7～lOd达高峰。

血红蛋白多在治疗2周后开始升高，1～2个月恢复正常。

疗程一般应在血红蛋白恢复正常后再服用3～6个月(2003)。

2. 注射铁剂如患者不能口服和不能忍受口服铁剂的胃肠道反应，或持续失血一时不易控制时，可用肌内或静脉注射铁剂。

用前应计算所需注射的总剂量。

所需注射的总剂量(mg)=『150一患者血红蛋白(g／L)]×体重(kg)×0．3，分次使用(2003、2007)。