急诊医学

1急救：指为防止人或生物因急症造成死亡所采取的抢救措施。

2、急症：指针对人或生物急性发病或慢性病急性发作，以及各种创伤造成机体不适甚至生命威胁的急症。

3、急诊：指医护人员在医院急诊科对急症采取的紧急检查、诊断和处理。

4、急诊医学：是一门研究现场急救、转送病人、院内急诊等的独立5、急诊医学范畴：宏观上：或者说大体上包括现场急救，急症患者的输送、院内急救，急诊医疗体系管理学，急性毒物学和灾害医学。

微观上：或者说具体范围有复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种危象、急性中毒等。

（1）各种急性病、上和慢性病的急性发作。

（2）院前急救和院内急救，（3）灾害医学（4）急性毒物学和（5）急诊医疗体系管理学。

四定：定品种、定位置、定数量、定专人管理。

掌握：四大技术（止血、包扎、固定、搬运）和徒手心肺复苏。

6、心肺复苏(CPR)：针对心脏、呼吸骤停所采取的抢救措施；即采用人工呼吸代替自主呼吸，用胸外按压形成暂时的人工循环代替自主循环，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。

7、现场心肺复苏ABCD顺序：首先要准确判断呼吸、心跳、意识。

A、B、Breathing呼吸支持：人工呼吸，口对口、口对鼻。

注意清除呕吐物和分泌物、垫一层薄纱布、捏住鼻子、持续吹气一秒以上、吹气量500-600mlC、Circulation循环支持：持续不间断高质量胸外按压：频率100次/分，程度：成人4-5cm、儿童与婴儿胸廓的1/3-1/2，部位乳头连线正中水平，中断按压不超过10秒：按压通气比：单人救助30：2，双人救助：成人30：2、儿童15：2、新生儿：3：1.五个周期（约2min）后，再次检查患者呼吸颈静脉搏动。

D、Defibrillation电除颤：双相：120J－200J，单相：360J，不熟悉：200j。

位置：前电极：胸骨上部右侧锁骨下2-3肋间；侧电极：左下胸乳头左侧（左侧肋弓腋中线和腋前线之间）8、心肺复苏有效的指征：可摸到大动脉搏动（摸股动脉，不要摸颈动脉）；扩大的瞳孔再度缩小；末梢循环改善，皮肤、口唇转红；可以测到血压；自主呼吸与神志恢复；导尿可见尿液不断滴出；心电图改善。

9、终止心肺复苏的指标:1脑死亡：深度昏迷，对任何刺激无反应，脑干反射全部消失，自主呼吸停止。

2无心跳和脉搏，心电图直线。

以上两条加上CPR进行30分钟以上。

3自主呼吸和心跳已有良好恢复。

高级生命支持：A：气管插管B：辅助呼吸C：持续CPR、建立静脉通道、心电图监测D：药物、除颤、病因治疗、鉴别诊断。

药物：肾上腺素、血管加压素、阿托品、胺碘酮、利多卡因。

呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、碳酸氢钠。

10、多器官功能障碍综合征：在严重创伤、烧伤、感染、休克及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官序惯性、可逆性功能障碍及衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。

11、MODS的5个过程：局限性炎症反应、炎症反应始动期、SIRS期、CARS期、MODS期；12、全身性炎症反应综合征（SIRS）：感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞的炎症介质，从而引起一种全身性炎症反应的临床综合征13、全身炎症反应综合征（SIRS）诊断标准（符合其中二项或二项以上即可诊断）：①T>38℃或T<36℃。

②P>90次/min。

③R>20次/min 或PaCO2<4.0kPa。

④WBC>12×109/L或<4×109/L14、代偿性抗炎反应综合征（CARS）：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征15、肠屏障功能障碍：各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位（原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障,进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程）。

16、复合肠屏蔽：1生态屏蔽：临床上抗生素的长期、大量和广谱应用最常引起肠道菌群紊乱。

除引起耐药菌株产生外,滥用抗生素还可因破坏厌氧菌群而使肠道菌群定植抗力降低,导致微生态失调。

促使细菌易位,乃致引发菌血症、内毒素血症等。

2机械屏蔽：结构和功能完整的肠黏膜上皮及细胞间的紧密联接构成机械屏障。

肠黏膜上皮细胞不断更新以保持黏膜屏障的完整性。

禁食或药物反应等导致肠道营养不良,肠黏膜受损而萎缩,肠黏膜上皮细胞间不能保持紧密连接,机械防御能力下降。

在严重感染、应激、创伤和休克等状态下,交感神经兴奋,血管活性物质释放增加,进而导致肠道血管收缩,肠道血流减少。

3免疫屏蔽：肠道免疫防御系统主要由存在于肠壁中的肠道相关淋巴组织（GALT）及其分泌的IgA、IgM、IgE等构成,IgA 绝大多数是以分泌型IgA(sIgA）形式存在的。

4化学屏蔽：由消化道分泌的胃酸、溶菌酶、黏多糖和蛋白分解酶以及胆汁等具有一定的杀菌和溶菌作用,由此构成了消化道化学屏障。

禁食等使胃肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、溶菌酶、黏多糖等分泌减少,消化液的化学杀菌能力减弱；导致肠内微生物群增加,削弱肠道化学屏障功能。

17、急性中毒：是指短时间内大量毒性较剧的毒物，突然进入人体，迅速出现的中毒症状。

18、有机磷农药中毒临床表现：潜伏期：皮肤中毒约2-6小时，呼吸约30分钟，口服约10余分钟至2小时。

1）毒蕈碱样症状：副交感神经末梢兴奋，○1腺体分泌增多：汗腺、唾液腺、泪腺、鼻粘膜腺和支气管腺体等分泌物增多，表现为出汗、流涎、流泪、流涕，严重者口吐白沫并出现肺水肿。

○2平滑肌痉挛：支气管、胃肠道等平滑肌收缩，可有胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大小便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。

○3心血管系统：可出现心动过缓、血压下降、心脏停搏2）烟碱样症状：出现肌纤维震颤：常从小肌群开始，如面部、眼睑、舌肌；逐渐发展为四肢和全身横纹肌，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。

呼吸肌麻痹可引起周围性呼吸衰竭。

3）中枢神经系统症状：早期可有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安；重度中毒表现为神志恍惚、言语不清、谙妄、抽搐和昏迷，可并发脑水肿、呼吸中枢抑制19、有机磷农药中毒急救原则：急性有机磷中毒急救原则和方法剂，标本兼治。

③综合对症，防止并发症二．方法1.迅速清除毒物，防止继续中毒：脱离毒源；洗胃；导泻；血液净化2.立即注射特效解毒剂：胆碱酯酶复活剂（氯磷定）；抗胆碱药（阿托品）3.综合对症、防治并发症①防治呼吸衰竭是抢救成功的关键。

②维持血压，防止休克；防治心律失常，维持循环功能。

心搏停止，常规心肺脑复苏。

20、有机磷中毒用药：一种是治本的胆碱酯酶复能剂，目前国内外推荐的是氯磷定，加速胆碱酯酶活性的恢复；一种是治标的抗胆碱能药物，阿托品，快速缓解有机磷中毒的毒蕈碱样症状和烟碱样症状。

21、阿托品化指征：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干、面红、肺部罗音减少、心率加快阿托品中毒：瞳孔显著扩大、高热、尿潴留、烦躁不安、言语错乱、幻听幻视、意识障碍，甚至昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸循环衰竭。

22、阿托品用药：原则：早期、足量、反复、联合，尽快达到阿托品化或使M-样症状消失，并维持。

剂量：首次轻度1－3mg、中度3-5mg、重度5-15mg。

阿托品化前10－20分重复一次首剂半量。

病情好转或阿托品化后，1－2mg小剂量维持，2－6h一次。

症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。

23、多发伤：指在同一致伤因素打击下，人体同时或相继有二个以上解剖部位、脏器受到严重损伤，其中至少一处损伤危及生命。

24、估计多发伤的实验室检查优先次序：①查血型、交叉配血②血液概况：血像、凝血因子、生化、毒理学③查尿④血气分析25严重多发性创伤的处理原则：救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三。

迅速：保持呼吸道通畅，控制体外伤口出血，建立静脉通道；准确：作出初步诊断、判断休克程度、估算出血量、拟定补液量、输血量及必要辅助检查；有效:抗休克有效26、抗休克原则：准确估计失血量，初步预算补液量。

需什么，补什么；需多少，补多少。

失血量=休克指数=脉率/收缩压；补液：足-失血量的3倍；稀-晶胶比3：1；快-两条通道，半小时平衡盐1500~2000ml，代血浆500~1000ml；由快到慢，由晶到胶，纠正休克时间争取控制在2h范围。

液体选择;优选平衡盐，限用代血浆，慎用氯化钠，禁用葡萄糖。

输全血：红细胞比积<25%，血红蛋白<60g/l，中度休克。

200ml全血=1单位悬浮红细胞+100ml血浆，可使hb上升0.5g/dl.输血指征：失血量>30％；血红蛋白<60g/L；红细胞比积<25％27、急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现，以急性腹部症状为特征的一组症状的总称。

特点：它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。

具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

28、腹痛：一种主观感受。

腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩；脏器牵引、压迫、扭转；脏器受牵拉；化学物质刺激（如炎症介质）；脏器缺血急性腹痛的发病机制一．躯体痛１来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤２腹痛程度剧烈而持续，可有局部腹肌强直，腹痛可因咳嗽体位变化而加重二．内脏痛由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与,定位不明确、张力变化十分敏感由于刺激了迷走神经常伴有恶心、呕吐消化道症状三．牵涉痛有躯体神经的参与，牵涉区分布与不同的脊髓段有关急性腹痛的诊断与鉴别诊断一．诊断①迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）②选择作一些辅助检查③综合全面的材料分析、思路必须广阔④动态观察病情变化，及时捕捉新的信息二．鉴别诊断鉴别腹痛和急腹症；确定急性腹膜炎；原发病变的性质剖腹探查指针：1、腹痛进行性加重或范围扩大者2、明显腹膜刺激征，伴穿孔及活动性出血3、疑有腹腔脏器绞窄或坏死可能者4、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者5、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者急性中毒的急诊处理原则1.立即脱离毒源，终止继续接触毒物。

2.迅速清除尚未吸收的毒物。

3.尽快清除体内已吸收毒物排除。

4.尽早应用特效解毒药。

5.综合对症支持治疗。

MODS的急诊处理原则1.控制原发病（关键）2.器官功能支持3.保护易受损器官4.代谢支持和调理5.合理使用抗生素6.免疫调理治疗7.连续肾脏替代治疗CRRT8.中医药治疗如何早期准确的诊断急性中毒？①详尽的病史采集②认真仔细的体格检查③认真判断与分析临床表现④严密观察病情变化⑤善于借助辅助检查1.简述急什么是急性中毒？短时间内（24h)，摄入大量毒物引起的中毒。