对NCCN头颈部肿瘤临床指引的一些意见
头颈肿瘤外科临床实践教学方法论文
浅谈头颈肿瘤外科临床实践教学方法【摘要】头颈肿瘤外科是一门多学科交叉的边缘学科，病种繁杂，涉及10多余专科的知识和技术，临床实践教学存在诸多难点。
我们积累了16年余的教学经验，总结出一套行之有效的教学方法来解决教学难点，教学效果良好，受到学生的肯定。
【关键词】头颈肿瘤外科；临床实践教学；循证医学；多学科会诊；nccn指南头颈肿瘤外科是一门多学科交叉的边缘学科，涉及普外科、胸外科、耳鼻咽喉科、眼科、神经外科、血管外科、口腔颌面外科、整形整复外科、肿瘤外科等多个学科的知识和技术，内容庞杂。
另外，头颈部器官和生理功能又非常密集，解剖复杂，一旦发生肿瘤，其病种繁杂，让刚接触头颈肿瘤外科的实习生感到掌握头颈肿瘤常见病、多发病的诊治非常困难。
我科自1996年以来，一直承担着肿瘤专业方向实习生的临床实践教学任务，积累、摸索、总结了16年余的教学经验，探索出一套行之有效的临床实践教学方法，取得良好的教学效果，受到学生的肯定。
1临床实践教学难点实习生在头颈肿瘤外科学习感到困难原因是多方面的，除了学生自身的主观因素外，也存在客观因素，分析起来主要有以下几方面。
1.1传统教学方法存在缺陷传统医学教育强调教师灌输知识为主，教师在教学活动中是主导地位，而学生是从属地位，是被动学习。
学生以机械记忆为主要方式，是“死”的学习方法，难以将理论知识与临床实践结合。
当学生进入实习后，常常发生看见“病”，却不认识“病”，需要较长时间才能将书本知识迁移到临床实践中，建立起临床思维。
而头颈肿瘤外科常见病的病种多，涉及多达10余个专科，这让实习生更感到难上加难。
1.2学科之间联系不紧密学生在校学习时，是按专科分门别类地系统学习，而各学科之间的内容相对独立，即使相同疾病在不同学科中的认识和诊疗的侧重点也所有不同，学科之间相互联系却很少。
学生在头颈肿瘤外科这样一个多学科交叉的边缘性专科里实习时，很难在短时间内将所涉及的10多个学科的知识融会贯通，灵活应用。
头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。
主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。
NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。
头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。
本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。
而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。
口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。
T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。
T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。
下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。
T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。
T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。
口咽、下咽淋巴结分期无变化。
2010 版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。
1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。
T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。
声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。
T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用摘要目的探究临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用。
方法68例头颈部肿瘤放疗患者，依据护理模式不同分为对照组及研究组，各34例。
对照组实施常规基础护理，研究组实施临床路径护理。
对比两组护理效果。
结果研究组住院时间短于对照组，健康知识评分高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
研究组护理满意度为94.12%，高于对照组的76.47%，差异具有统计学意义（χ2=4.221，P＜0.05）。
研究组不良反应发生率为8.82%，低于对照组的29.41%，差异具有统计学意义（χ2=4.660，P＜0.05）。
结论在头颈部肿瘤患者放疗护理中应用临床路径，不仅能够取得较高的护理满意度，而且可以促使患者的有效康复，降低不良反应发生率，可在临床上进一步推广应用。
关键词临床路径；头颈部肿瘤；放疗；护理在头颈部肿瘤放疗中，患者的机体会受到一定程度的损伤，易出现口腔黏膜炎症等一系列不良反应，从而大大降低了患者生活质量[1，2]。
所以，就需要对其实施有效的护理干预。
本文主要探究临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用，并报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本研究纳入的68例研究对象皆为本院2016年2月～2017年2月接收并实施放疗的头颈部肿瘤患者。
其中，男40例，女28例，年龄36～82岁，平均年龄（58.2±7.94）岁。
依据护理模式不同分为对照组及研究组，各34例。
1. 2 方法对照组实施常规基础护理，研究组实施临床路径护理，具体如下。
1. 2. 1 确定临床护理路径对患者实施临床路径健康教育，并在了解患者一般临床资料的基础上，进行相关资料的查阅，在护士长带领下，制定出针对性的临床护理路径，之后结合护理计划表，对患者采取相关的护理措施。
1. 2. 2 心理护理由于头颈部肿瘤病情相对严重，很多患者容易出现焦虑、抵触、抑郁等负面情绪，依从性较差，不能积极有效的配合护理与治疗。
NCCN指南在淋巴瘤临床实习教学中的应用
NCCN指南在淋巴瘤临床实习教学中的应用摘要：由美国研究所、医院和教育基地等23家超级癌症网络联合机构在循证医学的基础上集体制订的美国国家综合癌症网肿瘤临床实践指南已广泛应用于各种肿瘤的临床治疗工作中，因指南更新速度极快，且涵盖多个学科的知识，这对血液肿瘤学的临床实习教学是一个极大挑战。
我科以经典的临床病例讨论为加强手段，以临床实践操作为落脚点，探讨新的临床血液肿瘤教学模式，从而为实习生全面掌握血液肿瘤学理论知识，提高临床实践能力，养成较好的综合诊疗观念打下牢固的基础。
Abstract：The US National Comprehensive Cancer Network Oncology Clinical Practice Guidelines，which are collectively developed on the basis of evidence-based medicine by 23 super-cancer network associations such as American institutes，hospitals，and education bases，have been widely used in the clinical treatment of various tumors. The guide is updated very quickly and covers a wide range of subjects，which is a great challenge for clinical practice teaching of hematology. Our department takes the classic clinical case discussion as a reinforcement method，takes the clinical practice operation as the foothold，and explores the new clinical hematology tumor teaching mode，so that the interns can fully grasp the theoretical knowledge of hematological oncology，improve the clinical practice ability，and develop better. The comprehensive concept of diagnosis and treatment lays a solid foundation.Key words：NCCN guidelines;Lymphoma;Hematologic oncology临床实习教学是医学教育必不可以少的组成部分，是医学生将理论知识向临床能力转化的重要过程，是医学生走向临床医生职业生涯的关键步骤[1]。
头颈部肿瘤患者放疗护理中临床路径的应用效果观察
头颈部肿瘤患者放疗护理中临床路径的应用效果观察目的：探讨将临床路径应用在头颈部肿瘤患者放疗护理中的效果。
方法：选取某企业2016年10月2017年10月期间收治的行放疗的头颈部肿瘤患者68例。
按照奇偶分组法将其均分两组，各34例。
对参照组予以常规护理干预，对实验组采取临床路径护理干预。
分析68例行放疗的头颈部肿瘤患者的心理状况、住院时间、住院费用、健康知识评分、治疗等待时间。
结果：与参照组相比，实验组心理状况较优、住院时间和住院费用较少、健康知识评分较高、治疗等待时间较短，组间数据对比差异性显著（P<0.05）。
结论：将临床路径护理干预应用在头颈部肿瘤患者的放疗护理中，有助于患者尽早恢复健康，减少住院费用和时间，使患者的心理状况得到明显改善，具有显著的应用效果。
标签：头颈部肿瘤患者;放疗护理;临床路径;应用1基本数据与方法1.1基本数据在2016年10月～2017年10月来就诊的行放疗治疗的头颈部肿瘤患者中选取68例，按照奇偶分组法将其均分两组，各34例。
参照组中，男性患者有18例，女性患者有16例，最小年龄为41岁，最大年龄为79岁，平均年龄为（67.58±3.49）岁;实验组中，男性患者有20例，女性患者有14例，最小年龄为39岁，最大年龄为78岁，平均年龄为（67.84±3.59）岁。
使用统计学软件对68例行放疗治疗的头颈部肿瘤患者的基本数据进行检验，组间无明显差异性（P>0.05）。
纳入标准：对本组研究知情同意的患者;在治疗和护理中可积极配合医护人员工作的患者。
排除标准：伴有肝、肾功能障碍的患者;伴有心、肺功能障碍的患者;伴有意识障碍的患者。
1.2方法对参照组予以常规护理干预，当患者入院后，护理人员需先向患者介绍注意事项，工作人员需了解患者的心理状态，对其予以针对性疏导，全面评估患者的病情，针对患者的实际情况制定护理计划。
对实验组予以临床路径护理模式，主要护理内容如下：（1）建立临床护理路径：对所有患者均行健康宣教，使患者充分的了解自身病情，参考相关资料，根据患者的实际病情制定临床护理流程。
探讨临床护理路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果
探讨临床护理路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果摘要：目的：探讨临床护理路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果。
方法:选取本院肿瘤科2019.1月--2021.1月收治的93例头颈部肿瘤患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，对照组（n=46）,观察组（n=47）。
对照组采取常规护理模式护理，观察组采取临床护理模式护理，比较2组患者护理后并发症发生情况和护理效果。
结果：护理后，观察组住院时间、放疗时间、住院费用均少于对照组，组间数据比较差异显著，有统计学意义，p<0.05。
结论：对头颈部肿瘤放疗病人实施临床护理路径，可以明显缩短患者住院时间，减轻患者经济压力，效果良好，值得在临床中应用推广。
关键词：住院时间；临床护理路径；头颈部肿瘤；放疗；头颈部肿瘤是临床非常常见的一种疾病，大多是低分化鳞癌为主，其结构较为复杂，涉及身体多个重要器官[1]。
目前一般采用放疗方式进行治疗，但是在放疗期间头颈部组织会受到放射线损伤，造成如口腔黏膜炎、放射性皮肤炎等并发症产生，给患者带来严重影响，降低了患者的生活质量[2]。
临床路径护理模式具有效率高、品质好、成本低的特点，很适合运用在头部肿瘤患者的放疗护理中。
本院选取93例患者进行研究，取得了良好效果，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取本院肿瘤科2019.1月--2021.1月收治的93例头颈部肿瘤患者为研究对象，随机分为对照组和观察组，对照组46例，观察组47例。
对照组患者男性26例，女性20例，年龄35--75岁，平均（55.69±2.31）岁；观察组患者男性27例，女性20例，年龄36--74岁，平均（55.58±2.52）岁。
纳入标准：1、所以患者均符合肿瘤诊断标准确诊为头颈部肿瘤的患者；2、所有患者均原因参加放射治疗；3、无其他恶性肿瘤的患者；排除标准：1、资料不全者；2、不愿意参加者或中途退出者；3、存在认知障碍，不能配合治疗者。
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用摘要：目的对临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用展开探究。
方法选取2020年11月～2021年6月于本院接收护理的70例头颈部肿瘤病人作为研究对象。
将研究对象分成对照组与研究组。
对对照组病人采取常规护理，研究组病人在对照组前提下，加入临床路径，并比较对照组与研究组病人的基本情况、并发生发病率。
结果实验表明，放疗护理中运用临床路径，具有显著效果。
研究组病人中，健康知识掌握评分（80.60±6.92）分，心理状态评价（86.38±8.20）分，住院时间（3.20±0.58）d， 2例病人伴随并发症，并发症发生率6.10%；对照组病人中，健康知识掌握评分（55.86±4.27）分，心理状态评价（63.29±3.31）分，住院时间（7.49±1.66）d，5例病人伴随并发症，发生率为14.92%。
进而，研究组与对照组差距较大，（P＜0.05）。
结论放疗护理中运用临床路径，具有显著效果的同时，改善了病人的临床症状，应在临床上长期推广。
关键词：临床路径；头颈部肿瘤；护理引言：头颈部肿瘤涉及面积极广，包含肿瘤类别极多，比如颅部、耳部、鼻部等等。
致使该疾病发生的因素包括遗传、传染疾病病、空气环境等因素。
当前，运用放疗式对头颈部肿瘤病人进行治疗，行之有效。
不过，病人被治疗期间产生的排斥反应，降低了病人配合积极性的同时，错过了治疗的最佳时间。
所以，从病人住院至出院整个阶段应遵循临床路径的治疗模式，第一时间分析每位病人的治疗效果。
对临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用展开探究，发现其成本少、效率高等优势，且治疗效果显著，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料此次研究对象为2020年11月～2021年6月于本院接收护理的70例头颈部肿瘤病人。
保障每位病人无精神类疾病，且家族史也无。
研究组中，男性病人为18例，女性病人为17例，年龄区间为50～70岁，平均年龄是（60.68±2.40）岁；对照组中，男性病人为12例，女性病人为23例，年龄区间与平均年龄与研究组相同[1]。
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用摘要】目的：医院头颈部患者在放疗的过程中，开展必要的临床路径护理，笔者对临床路径护理的效果进行分析。
方法：抽取我院2014年元月至2015年12月期间，肿瘤科患有头部肿瘤疾病的80例患者进行研究，分为两组，各40例，分别命名为观察组和参照组。
我院护理人员对参照组患者实施常规护理，另外一部分护理人员对观察组患者进行临床路径护理，护理结束够对两组患者的护理满意度和手术并发症进行观察。
结果：观察组患者较之参照组患者的护理满意度较高，且观察组患者并未出现严重的手术并发症，两项通过统计学比较，P<0.05，差异有意义。
结论：通过采用临床路径护理，能够促进头颈部肿瘤患者的快速恢复，也同时增进了医患之间的感情，应该在临床上加以推广。
【关键词】临床路径；头颈部；肿瘤；放射治疗；应用效果【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-201-02近年来，随着医疗技术水平的发展进步，使得一些医学模式悄然发生这变化，这种变化，对医院护理工作提出新的要求。
当前，很多医院都将患者的康复时间和患者的护理满意情况作为护理工作的重要内容。
临床路径护理，指的是患者在入院开始，就需要遵照院内专家的治疗模式开展治疗，为以后的入院患者提供一定的借鉴。
我院对2014年1月至2015年12月这两年期间的80例头颈部肿瘤患者进行了临床路径护理，将最终研究结果进行汇报。
1资料?方法1.1一般性资料时间段：2014年1月至2015年12月；患者总数：80例；随机分组：观察组：40例；男，23例、女：17例，年龄：39岁~79岁，平均年龄：（54.9±6.8）岁；参照组：男：25例、女：15例，年龄：41岁~76岁，平均年龄：（54.9±6.8）岁。
将这些一般资料进行统计学对照，P>0.05，无统计学差异，两组患者有可比性。
1.2护理措施参照组：患者入院后，我院护理人员对其观察，并对患者家属进行沟通，了解了患者的基本情况。
临床路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果评价
临床路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果评价【摘要】目的：分析临床路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果。
方法：取我院2017年1月~2020年5月期间收治的头颈部肿瘤患者进行观察，共选取病人66例，按照抛硬币结果分组，对照组实施常规护理，观察组实施临床路径护理，对比两组的不良情绪和并发症。
结果：观察组SAS评分（2.1±1.1）分，SDS评分（1.5±1.2）分，数据低于对照组，P＜0.05；观察组并发症发生率6.06%（2例），较之对照组的24.24%（8例）更低，组间差异性显著，P＜0.05。
结论：头颈部肿瘤病人放疗过程中应用临床路径，可以减轻患者不良情绪，抑制放疗不良反应，值得使用。
【关键词】临床路径；头颈部肿瘤；放疗护理；不良情绪；不良反应头颈部肿瘤包括脑肿瘤、喉癌等多种疾病，大部分为低分化鳞癌，人体头颈部结构复杂，血管和神经分布丰富，并且与人体多个器官相关联，手术治疗难度较大，术后需实施放疗，以抑制癌细胞扩散[1]。
临床路径是常用的一种护理方式，其主要是依据临床护理路径表实施护理，护理内容较为全面，应用效果好[2]。
基于此，文章分析了临床路径在头颈部肿瘤病人放疗护理中的效果，并选取了我院2017年1月~2020年5月期间收治的66例头颈部肿瘤患者进行观察，详细内容如下。
1.资料与方法1.1一般资料取我院2017年1月~2020年5月期间收治的头颈部肿瘤患者进行观察，共选取病人66例，按照抛硬币结果分组，对照组实施常规护理，观察组实施临床路径护理，每组33例患者。
对照组男性21例，女性12例，年龄38~73岁，平均值（52.9±1.3）岁，临床分期如下：II期患者9例、III患者18例，IV期患者6例；观察组男性20例，女性13例，年龄36~73岁，平均值（52.2±1.）岁，临床分期如下：II期患者9例、III患者17例，IV期患者7例。
两组的一般资料检验结果为P＞0.05，可以对比。
头颈部肿瘤治疗的共性与特殊性
头颈部肿瘤治疗的共性与特殊性前言头颈部肿瘤是发生在头、颈部的一系列恶性肿瘤的总称，其中有共性，也有特殊性。
本人经过学习，整理了一些总结，在这里分享给大家。
共性1. 总体来讲，早期可手术也可放疗，局部晚期传统以手术加同步放化疗为主，不可切除或者晚期的PF或者C225联合放疗是标准一线方案（后者似乎更佳）。
诱导化疗可在一定程度上提高保喉率。
（以下分点叙述）2. 早期（T1，部分T2，N0），如果手术对功能和美容影响小，则手术。
否则放疗（回顾性研究认为两者生存率无差别）3. 局部晚期（T3或者N1以上）：3.1 口腔癌以手术作为首选，术后再辅以放疗。
如果考虑手术范围大，可先诱导化疗或者放化疗；喉癌、口咽癌、下咽癌可选择手术+放疗（如可以保留或者重建喉功能）或者同步放化疗＋挽救性手术（如残留）或者诱导＋放（化）疗+手术。
3.2 局部晚期不可切除的推荐同步放化疗或者诱导化疗+放（化）疗。
如不适合以上治疗的可以C225+放疗（注：不可切除指解剖学上无法切除全部肿瘤，或即使术后放疗/放化疗也不能获得肯定的局部控制，最典型的不可切除的情况为肿瘤侵犯颈椎、臂丛、颈深肌群或颈动脉）。
3.3 同步化疗方案首选DDP单药化疗或者卡铂联合5-fu（都是一类推荐），或者西妥昔单抗联合放疗（在口咽、下咽和喉癌是一类推荐，其他为2B类）。
同步放化疗有较严重的急性和晚期毒性反应，治疗相关死亡率约10%~15%，并且近半数患者因毒性反应不能完成治疗方案。
3.4 诱导化疗TPF疗效优于PF（不可切除的，总生存期从14.5个月延长到18.8个月(P=0.02)），保喉率也得到提高（70%比57%），但毒性明显更大，且20%无法完成后续的同步放化疗。
尽管如此，共识推荐行诱导化疗，反应好的同步放化疗或者C225联合放疗，反应差的手术＋后续辅助放疗。
3.5 辅助放疗，淋巴结包膜外浸润和(或)切缘阳性是头颈部鳞癌的不良预后因素，术后应给予同步放化疗｡其他局部晚期患者则术后进行单纯放疗｡这一推荐是基于美国放射治疗肿瘤协作组95-01试验(RTOG95-01)和欧洲癌症研究与治疗组织研究(EORTC 22931)的结果｡3.6 放疗，尽管非常规分割放疗未改善总生存，但5年局部控制率有显著提高｡除分段加速超分割外，超分割和后程加速超分割的局部控制率均为51%，而常规分割的局部控制率为45%。
头颈部肿瘤综合治疗专家共识
二、不同病变的处理措施 到目前为止，国内有关ＳＣＣＨＮ（鼻咽癌除外）的 大样本前瞻性随机分组临床研究报道较少，有关 ＳＣＣＨＮ治疗的原则和方法主要是根据各医院的治 疗条件，并结合ＮＣＣＮ头颈部肿瘤临床实践指南和 临床经验来进行的。 １．早期病变（Ｔｉｓ—Ｔ１ＮＯ，部分他Ｎ０）：头颈部肿 瘤各部位的早期病变，单纯手术和单纯放疗均可作 为首选治疗手段，且疗效相近。手术方式应选择功 能保全性手术。值得注意的是，这种手术方式的选 择常会受到医生的经验、医院的设备和条件等因素 的影响。对于喉部小灶性原位癌也可行内镜下手术 切除或激光手术切除，其疗效及功能保留效果均佳。 恶性肿瘤的内镜下手术应严格掌握适应证，否则将 会影响疗效。 放疗技术的选择应根据患者的具体情况，肿瘤 部位以及本单位的治疗条件，对所使用技术的熟练 程度和经验来决定。对于鼻窦肿瘤、口咽癌、鼻咽癌 等较为固定或移动较小的肿瘤采用同步加量调强适 形放疗（ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｂｏｏｓｔ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ—
虫堡昱墨咽噬基亟窆￡型盘查垫！Ｑ生２旦筮箜鲞筮！翅垡丛！』尘！堂趔！型竺趔旦塑ｉ塑塑！！！强：』尘！垫！Ｑ。№ｉ：箜：堕！：２
在谈到生活质量时，通常易将健康状况、生理功 能和生活质量一并讨论，实际上他们之间是有一定 区别的。健康状况评价是用来描述个体的身体、情 感、社会能力和限度；功能和行为评价是描述个体承 担重要角色、任务或活动的能力水平；而生活质量的 重点是放在个体对本身健康状况的自我评价（完全 由患者自己的感觉所决定）。
外科病例分析课件：头颈部肿瘤临床实践指南解读
放疗技术
第四页中修改：更新了参考文献。
放疗原则
⒈靶区及最佳剂量分布的确定 ⒉一些新的放疗技术，如IMRT,IGRT,PBT等
放疗原则
⒊调强放射治疗（IMRT） ⒋IMRT、PBT与剂量分割方式
放疗原则
⒌缓和或姑息放疗 ⒍利用3-D正形RT,SBRT,PBT或IMRT的再放疗
全身疗法原 则
全身治疗修改（1/5）： ⒈全身治疗+同期放疗，西妥 昔单抗的证据分类有改动，1类证据下西妥昔单抗适用 于口咽癌、喉咽癌、喉癌，2B类适用于唇癌、口腔癌、 筛窦肿瘤、上颌窦及不明来源肿瘤。 ⒉增加了脚注：不利特征：囊外扩展和或者阳性边缘。
手术治疗
⒋原发肿瘤的切除 原发肿瘤应当根据肿瘤累及的结构，采用较为公认的标 准，通过广泛切除的肿瘤应当被认为可以达到手术治愈。
手术治疗
⒌切缘：由外科医生决定是否对切缘进行冰冻切片检查， 如有助于肿瘤的弯曲切除，应考虑进行。足够切缘的获 得可能要求切除口腔或者喉咽部的一些毗邻结构，如舌 根和或舌前端，下颌骨，喉或者部分颈段食管。
手术治疗
⒑监测 所有患者应当进行常规随访，以便对症状，肿瘤复发的 可能性，健康行为，营养，牙齿健康情况以及言语和吞 咽功能进行评估。
放疗技术
第一页中修改：将质子束疗法包含在内。 增加了2、3、4段。
第二页中修改：增加了质子束疗法段落。
放疗技术
第三页中修改：在再放射内容中加了以下内容： ⒈放射应该集中到病变区域，没有预防性照射的必要。 ⒉当应用立体定向放射治疗（SBRT）时，建议选择没 有周围没有涉及颈动脉的患者。 ⒊现今应用及研究的立体定向放射治疗（SBRT）,是分 五阶段在30-44Gy范围内。
手术治疗
⒏前哨淋巴结活检 根据肿瘤最初的分期情况来决定区域淋巴结的手术处理。 这些指南适用于作为原发肿瘤治疗的一部分进行额颈清 扫的情况，一般来说接受原发肿瘤切除手术的患者都会 进行同侧的颈清扫，因为它具有最高的转移风险。
头颈部恶性肿瘤 nccn指南解读
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读美国国家综合癌症网络(NCCN)指南是目前国际上应用最广泛的肿瘤学临床指南之一。
近期，NCCN发布了2014年第一版头颈部肿瘤临床实践指南，该指南与2013年第二版相比，诊治原则方面仅在细节上进行了部分修订。
本文主要对新版NCCN头颈部肿瘤指南外科治疗及放化疗方面的更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用该指南提供帮助。
头颈部肿瘤外科手术治疗方面的更新对临床未发现肿大淋巴结的口腔癌患者是否需要行颈清扫术，一直存在较大争议，这取决于医生对颈淋巴结的病理状态的正确评估。
故对T1~2、N0，即原发灶直径≤6cm淋巴结转移阴性者，新版指南增加“原发灶切除±前哨淋巴结(SLN)活检”这一项目，目的是根据SLN病理结果指导手术者决定是否为患者进一步行颈清扫术。
旧版指南对于声门型喉癌原位癌的治疗方法有两种:内镜下切除和放疗，新指南则进一步指出推荐内镜下切除术。
而对于T1~2，N0和某些T3术后切缘阳性者的处理方式应选择二次手术或放疗，不再对≥T2或伴其他危险因素者考虑联合放化疗。
2013年指南列出了7种与预后相关的肿瘤累及区域，即①侵犯翼内肌;②肉眼可见颅底侵犯;③直接侵犯上鼻咽，深部侵犯咽鼓管和鼻咽侧壁;④侵犯颈总动脉;⑤侵犯皮肤;⑥侵犯纵膈、颈椎或椎前筋膜;⑦皮下转移。
新版指南仍沿用，但进一步提出对于有癌肿完整切除可能的患者，这些区域累及都不能作为绝对禁忌证。
对于原发灶的切除，新版指南新增了两点:1、骨髓腔侵犯是节段性切除的指征，骨髓冰冻切片有助于指导手术切除范围;2、随着机器人及激光辅助切除术在头颈部肿瘤原发灶治疗中逐渐普及，指南指出，合理运用新技术是关键，重点是要求医生具有熟练的操作技能和丰富的临床经验。
头颈部肿瘤化疗方面的更新2014年的新版指南中推荐的一线化疗方案没有改变，仍然是同期顺铂化疗联合放疗。
随机对照Ⅲ期临床试验研究发现序贯放化疗和同期联合放化疗较联合诱导化疗在生存率上没有明显差异。
《头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识》要点
《头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识》要点一、背景头颈肿瘤是世界范围内第六大恶性肿瘤，死亡率位居肿瘤相关死亡原因的第八位。
在头颈部恶性肿瘤中，超过90％为鳞状细胞癌。
手术和放疗是最常用的治疗手段，化疗多用于辅助治疗。
由于头颈部肿瘤解剖位置特殊，与患者消化系统密切相关，因此肿瘤本身的因素以及治疗带来的急性和晚期毒性反应等均极易造成患者营养不良，从而降低患者对治疗的耐受性和敏感性、延长住院时间、增加治疗费用、提高治疗并发症的发生率，最终影响患者的治疗疗效。
因此，头颈部肿瘤患者治疗前、中、后所面临的营养不良问题，一直受到广大临床医生及营养学家的高度重视。
放疗是头颈部肿瘤患者最常用的治疗手段之一。
研究发现，头颈部肿瘤患者在放疗±化疗的过程中，营养不良的发生率高达44％～88％，其中重度营养不良约为20％～40％。
因此，营养治疗对于头颈部恶性肿瘤患者十分重要。
1. 流行病学特征：头颈肿瘤是包含源自上呼吸道和上消化道被覆上皮、头颈部皮肤等多种不同类型肿瘤的总称。
头颈部肿瘤患者营养不良的发病率较高。
2. 营养不良发生机制（1）肿瘤本身因素：①局部因素：②全身因素：（2）治疗相关因素：放疗计划靶区常常包括或紧邻口腔、咽喉部、会厌等与进食关系密切的解剖结构，治疗过程中及放疗后期常伴随的黏膜炎、口干、味觉改变、疼痛、张口困难等急性毒性均会影响患者营养状况。
如患者同时联合化疗，放疗加上化疗的毒性如恶心呕吐、腹泻便秘等胃肠道反应，以及黏膜毒性等会进一步加重营养不良的发生及营养风险。
3. 营养不良对患者的影响：头颈肿瘤患者营养不良最常见的表现之一就是体重下降。
治疗中患者发生营养不良导致机体免疫力降低，加重不良反应的发生引起放化疗延迟或中断，亦有可能影响治疗疗效。
此外，营养不良还会降低放射敏感性，增加肿瘤复发风险。
4. 营养干预对患者的意义：营养治疗的目的就是将充足的营养转化为治疗的优势。
早期及时给予患者营养干预可以纠正和延缓体重下降及营养不良，增加治疗耐受性及敏感性，减轻治疗毒副作用，降低治疗中断发生率。
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用观察
临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用观察【摘要】目的：分析临床路径在头颈部肿瘤患者放疗护理中的应用效果。
方法：研究阶段为2017年4月～2018年4月，共纳入研究对象109例，均为头颈部肿瘤患者，采用随机数字表法分为对照组和参照组，对照组采用常规护理模式，参照组采取临床路径护理模式，比较两组护理效果。
结果：对照组与观察组在护理前NRS评分，差异不显著无统计学意义（P＞0.05），护理后对照组NRS评分（4.35±1.02）分高于观察组NRS评分（2.11±0.48）分，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。
对照组护理前BFI评分与参照组无明显差异（P＞0.05），护理后，观察组BFI评分降低幅度优于对照组，差异显著（P＜0.05）。
结论：针对头颈部肿瘤患者在放射护理工作中结合临床路径可缓解癌因性疲乏，缓解癌性疼痛，值得临床应用与推广。
【关键词】临床路径；头颈部肿瘤；放疗护理【Abstract】Objective：To analyze the clinical application of clinical pathways in the treatment of patients with head and neck cancer. Methods：The study period was from April 2017 to April 2018. A total of 109 subjects were included in the study. All patients with head and neck cancer were randomly divided into the control group and the reference group. The control group used the routine nursing mode. The reference group adopted a clinical pathway care model to compare the effects of the two groups. Results：There was no significant difference in NRS scores between the control group and the observation group before treatment（P>0.05）. The NRS score （4.35±1.02）in the control group was higher than that in the observation group（2.11±0.48）. The difference was significant and statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the BFI scores of the control group and the reference group（P>0.05）. After the nursing，the BFI score of the observation group was lower than that of the control group，and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion：The combination of clinical pathways in radiation care work for patients with head and neck cancer can alleviate cancerary fatigue and relieve cancer pain，which is worthy of clinical application and promotion.[Key words] clinical pathway；head and neck cancer；radiotherapy care头颈部肿瘤包括颈部肿瘤、耳鼻喉科肿瘤以及口腔颌面部肿瘤，因肿瘤直接或间接影响到患者原本正常的呼吸、视听说、消化等功能，严重影响到患者身心状态及生活质量。
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循 证 医 学
Ｔ ｅＪｕ ｎ １ｏ ｖｄ ｎ ｅＢ ｓ ｄＭｅ ｉｉｅ ｈ ｏ ｒａ ｆＥ ｉｅ ｃ — ａ ｅ ｄｃｎ
Ｆｅ ２０１ ｂ． ０
Ｖｏ ．０ Ｎｏ． １１ １
第 １卷第 １ ０ 期
・
教 育 与 争鸣 ・
对 Ｎ Ｃ 头 颈 部 肿 瘤 临 床 指 引 的 一些 意见 Ｃ Ｎ
Ｐ ｋｎ ｎｏ ｄｃ ｌ ｏ ｅ ｅ ｅ ｉｇ １ ０ ２ ，Ｃ ｉａ ｅ ｉｇＵ ｉ Ｍｅ ｉａ Ｃ ｌ ｇ ，Ｂ ｉｎ ０ ０ １ ｈｎ ｎ ｌ ｊ
（） １ 喉功能保全外科方面 。 在现有的 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ编
写 的头颈 外 科 指 引 中 ．有一 些 治疗 措 施 是 落后 的 。 例 如 ： 喉及 下 咽外 科 治 疗 从 上 世 纪 ５ Ｏ年 代 后 由
Ａｕ ｈ ｒＳ ａ ｄ ｅ ｓ Ｄｅ ａｔ ｎ ｆ Ｈｅ ｄ ａ ｄ Ｎｅ ｋ ｕ ｇ ｒ ｔ ｏ ’ ｄ ｒ ｓ ： ｐｒ ｍｅ ｔ ｏ ａ ｎ ｃ Ｓ ｒ ｅｙ，
Ｃａ ｃ ｒ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ Ｃ ｉ ｅ ｅ Ａｃ ｄ ｍｙ ｏ ｄ ｃ ｌＳ ｉｎ ｅ ｎ ｎ ｅ ｓ ｉ ， ａ ｈ ｎ ｓ ａ ｅ ｆ Ｍｅ ｉａ ｃｅ ｃ ｓ ａ ｄ
于我 国头 颈部肿瘤 临床 医师增加肿 瘤学 知识 ， 以 保 证 和 提 高 患 者 治疗 后 的 生存 率 和 生存 质 量 。 这一 临床 指 引 的 制定 虽 然有 美 国及 国 际 上 专
家 的参 与 。 指 引 内所 列 一些 意 见 和建 议并 不 能 代 但
表 国际头 颈 肿瘤 界 的 一致 看 法 ， 其 是在 应 用 同步 尤
癌 的 生 存 率 下 降 了 ， 科 治 疗 病 例 少 了 ， 的 耳 鼻 外 有 咽 喉 科 专 家 认 为 这 是 这 一 时 期 临床 大 量 进 行 化 放 疗 的结 果 ｜， ３ 这似 乎 符 合 Ｆｒｓｅｅ的预 言 。 ＿ ｏａｔ ｒ ｉ 目前在 我 国 宣传 和学 习 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ指 引 ， 头 颈 肿 在 瘤 临床 方 面有 教 育 意义 。但其 内容 尚不 全 面 ， 要 需
授 倡 导 的 喉 功 能 保 全 性 手 术 已经 成 为 外 科 常 规 ． 但 Ｎ Ｃ ０ ９版 指 引 内 还 常 常 对 一 些 可 以 用 喉 Ｃ Ｎ ２０ 部 分 手 术 来 处 理 的喉 或 下 咽 病 变 ， 建 议 做 喉 全 仍
切 除 术 ， 用 功 能 性 手 术 （ ｏ ｓｒａｉｎ ｓｒｅ ） 不 ｃｎ ｅｖｔ ｕｇｒ 。 ｏ ｙ
Ｇｕｄ ｌ ｅ Ｕ Ｇ ｉ ｉ ｉｅｉ ｓｆ ｕ— ｎ ｆＴ ｙ
Ｋｅ ｒ ｓ ｈ ａ ｎ ｅ ｋ ｎ ｏ ｌｓ ； ｒ ｄ ｏ ｈ ｒ ｐ ｙ ｗｏ ｄ ： ｅ ｄ ａ ｄ ｎ ｃ ｅ ｐ ａ ｍｓ ａ ｉｔ ｅ ａ ｙ； ｄｕ ｒｇ
ｔ ｅ ａ ｙ；ｓ ｇｃ ｌｐｒｃ ｄｕ ｅ ｈ ｒｐ ｕｒ ｉａ ｏ ｅ ｒ ｓ； ｅ ｉｅｎ ｅ ｂａ ｅ ｄｉｉ ｅ ｖｄ ｃ — ｓ ｄ ｍｅ ｃ ｎ
纪 ５ ０年 代 高 能 射 线 问世 后 就 开 始 的 。 应 用 手 术
化 放 疗 这 一 问 题 上 。美 国 Ｊｈ ｓＨ ｓｋｎ ｏｎ ｏｐｉｓ医 院 的 Ｆ ｒｓｅｅ在 ２０ ｏａｔｒ ｉ ０ ３年 发 表 喉 癌 同 步 化 放 疗 的 临 床 对 比试验 的 文 章后 宣 扬 ：大 多数 喉癌 患 者 的治 疗 ． “
美 国 Ｏ ｕａ Ｓ ｍ、 ｏｌｙ等 教 授 及 南 美 Ａ ｏ ｓ ｇ ｒ 、 ｏ Ｃ ｎｅ ｌｎｏ教
美 国 国家 综 合 癌 症 网 （ ａｉ ａ Ｃ ｍｐｅ ｅ ｓ ｅ Ｎ ｔ ｎ ｌ ｏ ｒｈ ｎｉ ｏ ｖ
Ｃ ｎｅ ｅ ｏｋＮＣ Ｎ） ａｃｒ ｔ ｒ． Ｃ 组织 专家 编写 了全 身各 部 位 Ｎ ｗ 肿 瘤 的 临床 实 用 指 引 （ｌ ｉａ ｐａｔ ｅｇｉｅｎｓ ， ｃｎｃｌ ｒｃｉ ｕｄｌ ｅ） ｉ ｃ ｉ 协 助 指 导 肿 瘤 的 临 床 治 疗 。 根 据 ２０ ０ ８版 翻 译 的 ２０ ０ ９中文 版 已发 行 。这 一 治 疗 指 引 以列 表 方 式 全 面 规 划 了头 颈 部 主 要 恶 性 肿 瘤 的临 床 处 理 ，有 助
这一 名 称 是 上世 纪 ６ ０年 代 Ｏ ｕａ提 出 来 的 Ｅ 。 ｇｒ ４ ］
名 词 “ ｏ ｓｒａｉｎ ｃｎｅｖ ｔ ”和 “ｏ ｓｒａｉｅ 不 同 。 者 意 ｏ ｃｎ ｅｖｔ ” ｖ 前
味 着 “ 能保 全 性 ” 功 ，后 者 为 “ 息 性 的 ” 自从 姑 。 Ｂｌｏｈ做 了第 一 例 喉 全 切 除术 后 不久 ．他 和 他 的 ｉｒｔ ｌ 学 生就 探 索 喉 部 分 切 除 手 术 。头 颈 部 肿 瘤 的器 官 功 能保 全 性 （ｒａ ｒｓｒａｉ ） 合 治疗 是 在 上 世 ｏｇｎｐｅｅｖｔｎ 综 ｏ
屠 规 益
（ 中国 医学科 学 院 中 国协 和 医科 大 学肿 瘤 医院 头颈 外科 ，北 京 １０２ ） ０ ０ １
［ 关键 词］ 头颈部肿瘤 ； 射治疗 ； 物治疗 ； 放 药 外科手 术 ； 循
证 医学
不 能在 循 证 医学 的基础 上 引 申到这 个 高 度 ， 已经 有
美 国耳鼻咽喉头颈外科教授们提 出评论 和不 同见 解 ： 而且 根据资料统计 ， 虽然 美国近年来全 身各 器 官恶 性 肿 瘤 治疗 后 总生 存 率 有所 提 高 ， 同时 喉 但
更 改 补 充 ， 几个 例 子 如下 。 举
［ 中图分类 号 ］ Ｒ ３ ］ １７ － １４ ２ １ ） １ ０ ５ — ３ ６ １５ ４ （ ００ ０ — ０７ ０
Ｓ ｇ ｅｔ ｎ ｏ ｕ ｇ ｓｉ ｎ ＮＣＣＮ ａ ａ ｄ ｏ Ｈｅ ｄ ｎ Ｎｅ ｋ ｃ Ｎｅ ｐ ａ ｍｓ Ｃｌ ｉａ ｏ ｌｓ ｉ ｃ ｌ ｎ