三甲医院评审关于检验科细则

5.临床实验室未有效合并，集中管理的扣1分（分院、门急诊的检验室可不与中心实验室在一处，但应集中管理人员培训、检验质量和生物安全）。
（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染Fra bibliotek制和生物安全要求。
1.实验室面积大于1000平方米，布局应符合生物安全要
求，明确划分工作区、生活区，污染区、清洁区。
4.检验报告单发放应注意保护病人隐私。
5.诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。
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1.未使用LIS系统，扣分。
2.发现报告单格式内容不符合要求，扣分。
2.未实行双签名，扣分。
3.每年至少进行一次检验报告时间的评估，应有急诊优先的规定并执行，门急诊报告时间应达标。未做到每要点扣分。
2.每年至少组织1次对检验项目和方法的审核和研讨，未做到扣分（查记录）。3. 未提供24小时急诊检验服务扣分。
3.能提供24小时急诊检验服务。
4.微生物检验应对院内感染控制和合理用药有充分支持。
5.制定并实施“危急值报告”制度。危急值应与临床共同商讨制定，须包括重要的定性和定量检验项目。
4．微生物检验不能支持院内感染控制和合理用药的扣分；
7.床边检验项目（如血气和血糖）未进行严格比对和质量控制，每台仪器扣分。
（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
1.检验科应使用LIS系统进行管理，检验报告单格式内容应符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。
2.检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。
3.检验报告应及时。定期全面评估检验速度与质量的关系，必要时应改用满足临床要求的检验技术；急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大常规检验30分钟内发报告。
2.有临床实验室生物安全程序和制度、并得到有效执行，能保证人员（工作人员、患者及来访人员）的生物安全，能保证标本不脱离生物安全控制。
3.临床实验室应合并成一个团队，实现资源共享，实现质量和安全的统一管理。
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1.院领导应主持研讨临床实验室建设和管理，对临床实验室进行质量和安全检查。未做到扣1分（每年至少1次，以记录为准）。
1.按卫生部规定项目方法开展临床检验工作，不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法；
2.应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等
3.特殊实验室(如分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室) 应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。
3.技术人员须有上岗、轮岗及定期培训与考核，并有岗位授权。做不到扣分。
4．有完整的标本采集运输指南，并对临床相关人员进行定期培训，有明确的标本接收拒收标准并切实执行。未做到每要点扣分。
5．所有检测均有室内质控或质量保证措施，合理制定质控规则，及时有效处理失控，每月有质控分析会。做到每要点扣分。
6．未按要求参加室间质评的，每缺一个项目扣分，评价不合格未及时有效改正的每项目扣分（查近两年）。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。
2.医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。
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1.开展检验项目每少5%扣分（对照物价收费目录）。
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1.开展的检验项目和方法超出卫生部<医疗机构临床检验项目目录>的扣分。
2.新项目须经方法学性能验证和临床价值评估，有省级以上卫生行政部门和物价局书面批文方可收费)，未做到扣分。
3.使用卫生部已淘汰检验项目和检验方法的扣1分（随机抽取10份病历检查）。
4.每缺一项检验仪器扣分。
5.特殊实验室不符合国家管理规定即开展业务扣分（抽查病历和现场检查结合）。
5.未按规定制订和执行“危急值报告”制度扣分，检验人员不能有效识别和确认危急值并及时告知相关医护人员扣分。
（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
1、制定检验全面质量管理与改进制度；
2、开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录；
三甲医院评审关于检验科细则
部颁标准
评审细则及检查要点
分值
扣分标准
实得分
（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
1.医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。
2.实验室流程应合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
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1.实验室面积每少10%扣分。
2.布局不合理,分区不清或不符合生物安全要求扣分。
3.实验室人流、物流、标本流、污物通道设置不能避免交叉污染扣分。
4.实验区未按生物安全要求实施人员进出限制管理扣分。
（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。
3、按规定参加省临床检验中心组织的室间质评，并符合要求；
4、开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量管理规范》，并进行严格比对和质量控制。
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1.质量管理团队由科主任领导，各成员职责明确，履职到位。做不到扣分。
2.文件体系应完整,含量化质量指标、识别质量管理和检验服务缺陷的程序与方法，并及时进行有针对性的改进。做不到每要点扣分。
2.临床检验服务有不符合国家法律、法规及卫生行政部门规章和标准要求的（包括人员资质等）每缺陷扣分（本专业检查范围内不重复扣。）
3.临床实验室未提供临床检验结果的解释和咨询服务、参与临床查房或病例讨论、联系临床和征求临床意见的扣分（查规定和记录）。
4.实验室生物安全防护软硬件条件（不包括布局和流程）和执行存在缺陷的每缺陷扣分（查生物安全警示标识设置是否适当、按《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》检查生物安全程序和制度、设备、用品、菌毒株管理、应急措施）。