三级医院评审细则综述
三级医院评审标准（2020年版）实施细则
三级医院评审标准（2020年版）实施细则（底部领取完整版资料）（内容来源于⽹络，仅供学习交流使⽤）⼀、细则说明总体要求⼀、评审结果各等次总得分要求和第⼆部分得分要求由各省（区、市）卫⽣健康⾏政部门确定。
⼆、第⼆部分分数在整个评审分数的权重占⽐不低于 60%。
三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为⼄等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。
第⼀部分：前置要求（⼀）评审周期为四年，医院在评审周期内发⽣⼀项及以上情形的，延期⼀年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
（⼆）省级卫⽣健康⾏政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个⼯作⽇。
第⼆部分：医疗服务能⼒与质量安全监测数据⼀、指标选择原则（⼀）维度全⾯。
数据应当包括质量、安全、能⼒、效率、运⾏等多个维度。
（⼆）专科均衡。
对于综合医院，13 个重点专业质量控制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳。
（三）基础优先。
优先选择本省数据基础较好的指标。
（四）体量适宜。
指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。
（五）重点突出。
开展限制类技术、⼈体捐献器官获取和移植技术的医疗机构，必须纳⼊“重点医疗技术临床应⽤” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进⽬标相关医疗服务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进⽬标全部纳⼊。
（六）动态调整。
根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满⾜第四点要求。
⼆、数据采集原则（⼀）指标数据采集为全评审周期。
（⼆）⾏业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第⼆年完整取值，当年不计⼊统计。
（三）按⽇、⽉、季获取的数据，采⽤均值计算当年的年度数据。
按年度获取的数据，直接采⽤。
（四）需要将同⼀指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配⽐类，中位数和最后⼀年的数据必须达标。
2024三级中医医院评审细则
2024三级中医医院评审细则2024年发布的三级中医医院评审细则主要是针对中医医院的管理和评审标准进行规范和明确。
下面是2024三级中医医院评审细则的详细内容，超过1200字。
一、综述中医医院是我国特有的医疗卫生机构，是中医药事业的重要组成部分。
随着中医药的发展和推广，中医医院的地位和作用日益突出。
为了加强中医医院的管理和提高医疗质量，国家制定了一系列的评审细则，用于对中医医院进行评审。
本评审细则依据国家相关法律法规和中医医院管理的特点，结合实际情况，对中医医院评审的各项内容进行了明确和详细的规定。
评审细则主要包括中医医院的基本要求、管理职责、机构设置、医疗质量管理、人员配备和培训等方面的内容。
二、基本要求1.中医医院应具备承担中医临床医疗、科研、教学和人才培养等任务的能力。
2.中医医院应按照国家相关法律法规和政策规定的要求开展工作，保障患者的合法权益。
3.中医医院的经营活动应符合中医药事业的发展要求，不得从事违法违规的经营行为。
三、管理职责1.中医医院应成立医务委员会，负责医疗质量管理和医院规划、发展等工作。
2.中医医院应设立质量管理部门，负责医疗质量管理、卫生监督和检查等工作。
3.中医医院应建立健全的卫生保障制度，确保医疗质量和患者安全。
四、机构设置1.中医医院应设立门诊、住院、急诊、中药房、检验科、放射科等医疗业务科室。
2.中医医院应设立中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科等临床科室。
3.中医医院应设立中医药研究所，负责中医药科研和技术创新等工作。
五、医疗质量管理1.中医医院应建立健全的质量管理体系，确定和完善各项管理制度。
2.中医医院应开展医疗质量评估和改进工作，提高医疗服务质量。
3.中医医院应确保医疗过程的规范化，加强医疗技术的培训和提升。
4.中医医院应建立健全的不良事件报告和处理机制，确保患者的合法权益。
六、人员配备和培训1.中医医院应根据业务发展的需要，合理配置医务人员和管理人员。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院评审细则(总14页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则..........................................错误!未定义书签。
基本资质.................................................错误!未定义书签。
基本条件 ............................................错误!未定义书签。
配备要求 ............................................错误!未定义书签。
评审标准.................................................错误!未定义书签。
一、医院功能与任务(50分) ............................错误!未定义书签。
二、科室设置(30分) ..................................错误!未定义书签。
三、人员配备(30 分) .................................错误!未定义书签。
三级医院评审标准2023版细则解读
三级医院评审标准2023版细则解读引言作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。
对于三级医院的评审标准，一直备受关注。
近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。
本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。
1. 综述2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。
在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。
对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。
2. 评审标准细则解读2.1 三级医院基本要求新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。
这些要求包括：•提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。
•具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。
•建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2.2 人员配置要求为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。
新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。
2.3 医疗质量管理要求医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。
新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。
这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。
2.4 医疗设施要求医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。
新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。
此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。
2.5 教育与培训要求作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。
新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。
三级医院评审标准与细则材料第二部分
1、检查科室完成医疗任务情况。
2、检查科室对下级医疗机构进行技术指导、人员培训执行情况。
3、检查科室执行医院指令性任务情况。
1分
考核要点一项达不到要求扣0.5分。
二十、统计
指标
按以下指标进行评定：
1、法定传染病报告率100%，报告及时率100%。
1、抽查病历、重点考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结、术前讨论执行情况，重点检查术前诊断、手术适应症、术式、输血、选择预防抗菌药、风险防范等是否适当。
2、检查术中管理及术后处置是否符合规范。
10分
考核要点一项达不到要求扣1分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
七、合理用药
收集数据，进行统计。
1分
考核要点达不到要求，每项扣0.1分。
3、发生医疗事故扣2分。
4、其他不符合要求扣1分。
十三、出院
病人随访
1、科室出院病人随访率>70%。
2、科室有特定患者随访。
1、检查每月随访登记记录。
2、检查特定患者随访记录。
2分
1、出院病人回访率不达标每降低1个百分点扣0.1分。
2、无特定患者随访的扣1分。
3、未进行随访不得分。
十四、病历
归档情况
6、科室质控资料记录齐全。
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。
2、是否按时参加医院及科室会议。
3、是否及时传达会议内容。
4、科务会、科周会等记录是否齐全。
5、科室排班等资料是否及时上报。
20分
1、每项不符合要求扣2分。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解
三级医院评审标准细则 简介及任务分解
评审指标分析
内容
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三者 医患安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理 第六章 医院管理 合计
条款数
33 38 22 391 57 107 648
核心条款数
5 5 4 31 3 6 54
第一章：坚持医院的公益性（医院功能与任务）
第六章：医院管理
1、依法执业 2、管理职责与决策执行机制 3、医院发展目标和中长期发展规划 4、人力资源管理 5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理 8、后勤保障管理（含保卫科）
9、医学装备管理
10、院务公开管理 11、医院社会评价
第七章：日常统计学评价
评审标准特点
1、与国际标准接轨：美国医院评审标准（JCAHO）、澳大利亚医院评审标准 2、反映了医院管理的内在要求，全面提升医院的技术水平、服务水平、管理水平 3、体现全面质量管理“三全”：全面、全员、全过程 4、体现以病人为中心：患者权利、患者安全 5、体现质量持续改进
疼痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影
像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用 氧舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
第五章：护理管理
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
项目类别
第一章至第六章标准条款
其中核心条目
C级或5分
B级或7分
A级或10分
C级或5分
B级或7分
A级或10分
三级医院评审标准实施细则
医院设备管理
设备采购
医院应制定设备采购计划，根据临床需求购置先进的医疗设备。
设备维护
医院应建立设备维护管理制度，定期对设备进行维护和保养，确保 设备正常运行。
设备更新
医院应及时更新老旧设备，提高诊疗质量和效率。
医院信息化水平
信息系统建设
医院应建立完善的信息系统，实现医疗信息共享和管理。
信息化应用
三级医院评审标准实 施细则
• 评审标准概述 • 医院管理 • 医疗服务质量 • 医疗技术水平 • 医院设施设备 • 医院环境与卫生 • 医疗团队建设
目录
Part
01
评审标准概述
评审目的和意义
提升医院服务质量
促进医院可持续发展
通过评审，促使医院不断完善内部管 理和医疗服务流程，提高医疗质量和 安全水平。
人才引进
制定并实施人才引进计划， 吸引高素质医疗和管理人 才加入医院。
Part
03
医疗服务质量
医疗服务流程
01
02
03
优化诊疗流程
通过信息化手段，提高诊 疗流程的效率和准确性， 减少患者等待时间。
完善预约挂号系统
提供多种预约挂号方式， 方便患者提前安排就诊时 间。
加强医技科室服务
提高医技科室的工作效率， 确保检查和检验结果的及 时性和准确性。
医院卫生间应保持清洁卫生，提供洗手液、卫生纸等基本用品，
并定期消毒。
医院感染控制
消毒灭菌
医院应采用适当的消毒灭菌方法，确保医疗器械、物品和环境无 菌。
隔离措施
针对感染性疾病患者，医院应采取必要的隔离措施，防止交叉感染。
员工健康管理
医院应定期对员工进行健康检查，确保员工无传染病等健康问题。
三级医院评审标准细则
01
制定并实施护理教育培训计划
，提高护理人员的专业知识和
技能水平。
02
定期开展护理教育培训活动，
鼓励护理人员参加学术交流和
学习。
03
护理教育科研
04
支持护理人员进行护理教育科
研活动，推动护理教育的创新
和发展。
05
鼓励护理人员发表学术论文、
参与学术会议和课题研究，提
高其学术水平。
06
护理科研
护理科研项目
医院应重视人才的引进和培养，建立完善的人才 梯队和培训体系，提升员工的综合素质和专业能 力。
激励机制
医院应建立科学的激励机制，通过薪酬、晋升、 奖励等方式激发员工的积极性和创造力。
3
员工关系管理
医院应关注员工关系管理，加强员工沟通与关怀， 营造良好的工作氛围和团队凝聚力。
医疗质量管理
03
医疗质量保障
教学
临床教学
学术交流
承担医学院校的临床教学任务，培养 合格的医学人才。
举办学术会议和活动，促进医务人员 之间的学术交流和合作。
继续教育
开展医务人员的继续教育和培训，提 高医务人员的专业素质和服务水平。
预防和康复
健康教育
开展健康教育活动，提高公众的 健康意识和自我保健能力。
预防保健
提供预防保健服务，开展各类体检 和筛查项目，降低疾病的发生率。
物资管理
物资采购
医院应建立健全物资采购制度，规范采购流程，确保采购的物资质量可靠、价格合理。
物资保管
医院应对物资进行科学、合理的保管，确保物资安全、完整、无损坏。
物资使用
医院应建立物资使用管理制度，规范使用程序，确保物资得到合理、有效的利用。同时， 医院还应加强物资的盘点和清查工作，确保账实相符。
《三级医院评审标准实施细则》解读
《三级医院评审标准实施细则》解读随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。
三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。
本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。
三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。
其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。
实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。
《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。
细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。
评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。
每个等级对应的评价原则如下：优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。
良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。
合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。
细则中对各项指标进行了详细说明和规范。
例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。
同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。
《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点：内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。
操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。
三级中医医院评审细则(三甲中医院评审)【范本模板】
三级中医医院评审细则总体说明:一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。
二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标"(以★标示)，具备单项否决的作用。
三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止,不倒扣分。
第一部分中医药服务功能(650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（40分）说明：1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。
第二章队伍建设（90分）说明:1。
对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证,以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣＊分，举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58。
4％，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分.（下同）3。
访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。
被访谈人不能拿着文件等材料翻看。
4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。
5。
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。
计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数.6。
医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。
中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
7。
经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准,有学习证明.第三章临床科室建设（160分）说明：1.对3。
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则
三级甲等综合医疗机构评审标准(最新版)实施细则一、综述本实施细则旨在规范三级甲等综合医疗机构评审标准的实施，确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
依据国家相关法律法规和政策文件，结合医疗行业发展的最新趋势，对三级甲等综合医疗机构评审的各项指标和要求进行明确和详细的规定。
二、评审标准1. 医疗机构管理- 人员配备：医院应有合适的专业医疗人员配备，并按规定进行分类管理和培训。
- 设施设备：医院应具备先进、全面的医疗设施和设备，保证医疗服务质量和安全。
2. 医疗服务能力- 临床科室设置：医院应按照需要设置不同的临床科室，并提供全面的医疗服务。
- 医疗技术水平：医院应具备先进的医疗技术设备和专业人员，能够提供高水平的医疗技术支持。
3. 人员素质- 医务人员教育背景和职称：医院应注重医务人员的教育背景和职称要求，提供优质的医疗人才。
- 人文关怀：医务人员应具备良好的沟通能力和人文关怀，为患者提供全面的医疗服务。
4. 质量控制- 医疗质量管理：医院应有完善的医疗质量管理体系，确保医疗服务质量和安全。
- 医疗风险防控：医院应建立有效的医疗风险防控机制，减少医疗事故和医疗纠纷。
5. 环境设施- 医疗环境：医院应提供干净、安全、舒适的医疗环境，满足患者的基本需求。
- 环保措施：医院应积极采取环境保护措施，减少对环境的负面影响。
三、评审流程1. 申报材料准备：医疗机构应按照评审要求准备相关申报材料。
2. 现场评审：评审机构将对医疗机构进行现场评审，包括设施、设备、人员素质等方面的检查。
3. 评审结果公示：评审机构将根据评审结果进行公示，并将评审报告提交相关部门备案。
4. 定期复评：医疗机构需按照要求定期接受复评，确保评审结果的有效性和可持续性。
四、评审结果根据评审结果，医疗机构将获得相应的评级和等级认定，作为外部评估和参考依据。
同时，评审机构将向医疗机构提供改进建议，促进医疗服务质量的提升和持续改进。
五、实施时间本实施细则自发布之日起生效。
三级中医医院评审细则
不能提供相关服务，每项扣0.5分。
1.5
行政科
药剂科
苗书虎
郭洋
1、衡水市中医医院营养指导（附件1-附照片）
2、衡水市中医医院食堂管理制度（附件2-附照片）
3、衡水市中医医院营养订餐单（附件3-附照片）
4、衡水市中医医院药膳食谱（附件4-附照片）
5、衡水市中医医院煎药服务（附件5-附照片）
三、应急管理（8分）
1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。
查阅相关资料，并实地考查。
诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。
三级中医医院评审细则（分工）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）
二、医院服务（15分）
评审指标
评审方法
评审细则
分值
科室
主管院长
资料目录（供参考用）
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分）
2
行政科
苗书虎
1、衡水市中医医院改善诊疗环境总结（附件1-附照片）
2、衡水市中医医院基础设施维修流程（附件2）
3、衡水市中医医院门诊就医住院流程（附件3）
4、衡水市中医医院急诊与门诊候诊区均有明显、易懂的标识（附件4-附照片）
5、衡水市中医医院有包换患者隐私的管理措施（附件5-附照片）
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分）
关于“三级综合医院评审标准实施细则”汇报材料
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
1．1．2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
1．1．3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
（提供前一年手术和住院的前十大病种）1．1．4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
《三级综合医院评审标准实施细则》解读
《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。
1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。
至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。
第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。
因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。
1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。
同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。
2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。
三级医院评审细则解读
第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
第五章护理管理与质量持续改进
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径,学海无涯苦作舟.
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。
——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤.
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。
——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出,梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器,人不学、不知义.
10、一日无书,百事荒废。
-—陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生,一日不写手生。
13、我扑在书上,就像饥饿的人扑在面包上。
——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。
—-陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈—-歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话.——笛卡儿
17、学习永远不晚。
——高尔基
18、少而好学，如日出之阳;壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。
——刘向
19、学而不思则惘,思而不学则殆。
——孔子
20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。
——培根。
三级综合医院评审细则任务分解
三级综合医院评审细则任务分解三级综合医院评审细则是医院评审的重要指导文件，下面将对该评审细则进行任务分解，以便更好地了解评审细则的内容。
1. 组织机构评审该部分主要对医院的组织机构进行评审，包括医疗机构的法人、管理机构、医务人员、技术人员等。
任务分解如下：（1）评审医疗机构的法人资格、经营范围和管理制度是否符合规定。
（2）评审医疗机构管理机构的组织结构、管理制度、管理人员素质和工作效能。
（3）评审医务人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
（4）评审技术人员的资格、数量、专业结构和工作质量。
2. 临床医疗质量评审该部分主要对医院的临床医疗质量进行评审，包括医疗服务质量、医疗安全、医疗纠纷处理等。
任务分解如下：（1）评审医院医疗服务的质量，包括诊疗技术水平、医疗服务态度、医疗设备和药品的质量等。
（2）评审医院的医疗安全管理制度和实施情况，包括医疗事故预防、医疗事故的处理、医疗纠纷的处理等。
（3）评审医院医疗纠纷处理制度和实施情况，包括医疗纠纷处理程序、协商调解、仲裁和诉讼等。
3. 管理制度评审该部分主要对医院的管理制度进行评审，包括医疗质量管理制度、人事管理制度、财务管理制度等。
任务分解如下：（1）评审医院的医疗质量管理制度和实施情况，包括医疗质量管理的组织结构、医疗质量管理的制度和程序、医疗质量管理的效果等。
（2）评审医院的人事管理制度和实施情况，包括人事管理的组织结构、人事管理的制度和程序、人事管理的效果等。
（3）评审医院的财务管理制度和实施情况，包括财务管理的组织结构、财务管理的制度和程序、财务管理的效果等。
4. 医学教育与科研评审该部分主要对医院的医学教育和科研工作进行评审，包括医学教育质量、科研项目数量和水平等。
任务分解如下：（1）评审医院的医学教育质量，包括医学教育的组织结构、教学内容和教学方法、教学效果等。
（2）评审医院的科研项目数量和水平，包括科研项目的组织结构、科研项目的申报和实施、科研项目的成果和效益等。
三级医院评审标准细则
三级医院评审标准细则一、医院规模和设施。
1. 三级医院应具备完善的医疗设施和设备，包括先进的医疗技术和设备，能够满足各类疾病的诊断和治疗需求。
2. 医院应具备完备的科室设置，包括内科、外科、妇产科、儿科、骨科、眼科、耳鼻喉科等，能够全面满足患者的医疗需求。
3. 医院应具备良好的医疗环境和卫生条件，包括整洁的病房、洁净的手术室、舒适的候诊区等，能够给患者提供良好的就医体验。
二、医疗质量和安全。
1. 医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括规范的医疗流程、严格的质量控制和评估机制，确保医疗质量稳步提升。
2. 医院应建立完善的医疗安全管理制度，包括医疗事故报告和处理机制、医疗差错预防和纠正机制，确保患者的医疗安全。
3. 医院应建立完善的医疗质量监测和评估体系，包括定期的医疗质量评估、医疗质量报告和医疗质量改进计划，确保医疗质量持续改进。
三、医疗服务和管理。
1. 医院应建立完善的医疗服务体系，包括规范的就诊流程、高效的医疗服务和贴心的患者关怀，确保患者满意度持续提升。
2. 医院应建立健全的医院管理制度，包括科学的管理体系、规范的管理流程和高效的管理团队，确保医院的良好运转。
3. 医院应建立完善的医疗信息化系统，包括电子病历、医疗影像存档和检索系统等，提高医疗服务的效率和质量。
四、人才队伍和培训。
1. 医院应建立完善的人才队伍建设机制，包括科学的人才引进、培养和激励机制，确保医院的人才储备和队伍稳定。
2. 医院应建立健全的医务人员培训机制，包括定期的培训计划、系统的培训课程和有效的培训评估，提高医务人员的专业水平和服务意识。
3. 医院应建立完善的学术交流和合作机制，包括定期的学术讲座、学术交流和学术合作，提升医院的学术水平和科研能力。
五、医疗费用和收费。
1. 医院应建立透明公正的医疗收费制度，包括合理的医疗服务定价、规范的医疗费用清单和公开的收费标准，确保患者的权益。
2. 医院应建立完善的医疗费用管理机制，包括严格的费用控制、规范的费用核算和合理的费用分配，确保医院的经济效益和社会效益。
三级综合医院评审标准实施细则归纳
7.6 POCT
3.2人员培训考核与授权（制度、流程与记录）
7.7 LIS系统（报告自助打印系统）
三级综合医院评审标准实施细则
（第四章第十六节医学检验管理与持续改进）
1服务项目与急诊检验
4检验报告
1.1项目设置、急诊检验（制度、流程与记录）
4.1报告溯源与准确性（制度、流程与记录）
1.2危急值报告（制度、流程与记录）
4.2双签名（制度、流程与记录）
1.3项目、设备、试剂管理（准入制度与记录）
4.3 TAT
1.4新项目审批及实施（制度、流程与记录）
4.4报告格式
2实验室安全
5试剂与校准品的管理
2.1实验室安全（制度、流程与记录）
5.1准入与使用管理（制度、流程与记录）
2.2生物安全分区
2.3个人防护（设施与人员培训）
6服务临床
2.4消防安全（制度与记录）
6.1沟通与咨询（制度、流程与记录）
2.5职业暴露（制度、流程与记录）
2.6消毒（制度、流程与记录）
7质量保证
2.7医疗废物（制度、流程与记录）
7.1质量与安全小组、体系文件、记录、改进（制度、流程与记录）
2.8菌株管理（制度、流程与记录）
7.2实验前质量保证（制度、流程与记录）
2.9化学危险物品（制度、流程与记源自）7.3室内质控（制度、流程与记录）
7.4室间质评（制度、流程与记录）
3人员
7.5检查系统的控制（项目与仪器SOP）（制度、流程与记录）
最新三级综合医院评审细则核心条款整理()
3.1.2.1
在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确患者实施正确操作。
3.3.3.1
有手术安全核查和手术风险评估制度和流程。
强调
3.6.2.1
严格执行危急值报告制度与流程。
3.9.1.1
有主动报告医疗安全不良事件的制度和工作流程。
四、医疗质量安全管理与持续改进（27）
医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
6.8.2.1
水电气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施和控制指标。
6.8.7.1
消防安全管理。
6.9.6.2
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。
4.3.5.1
实行高风险技术操作的卫生技术资质许可授权程序和考核标准，对资格许可授权实施动态管理。
新
4.5.7.4
对各临床科室出院患者住院日有明确要求。
新
4.5.7.5
对住院时间超过30天患者进行管理和评价。
新
4.6.8.2
医院对手术科室有明确的质量和安全指标，医院和科室能定期评价，有能显示持续改进效果的记录。
六、医院管理（6）
6.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6.1.3.1
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
6.2.1.2
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
3．1．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准
评审要点
医院要求
分管领导
责任部门、科室
责任人
完成期限
3．3．1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3．2．1．1
按规定开具完整的医嘱或处方。
【Ｃ】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
3．2．2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。
3．1．3．1
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【Ｃ】
1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。
3．1．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3．2．2．1
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
【Ｃ】
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
二、
评审标准
评审要点
医院要求
分管领导
责任部门、科室
责任人
3．2．1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3．3．1．1
有手术患者术前准备的相关管理制度。
【Ｃ】
1．有手术患者术前准备的相关管理制度。
2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【Ｃ】
1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
3．1．2．1
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【Ｃ】
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
第三章 患者安全
一、
评审标准
评审要点
医院要求
分管领导
责任部门、科室
责任人
完成期限
3．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
3．1．1．1
对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
【Ｃ】
对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
3．1．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
3．1．4．1
使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
3．2．3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。
3．2．3．1
有危急值报告制度与处置流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有转科交接登记。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。