最新医疗质量安全核心制度-上传文档

十八项核心制度一、首诊负责制度 (2)二、三级医师查房制度 (3)三、会诊制度 (5)四、分级护理制度 (6)五、值班和交接班制度 (9)六、疑难病例讨论制度 (10)七、急危重患者抢救制度 (11)八、术前病例讨论制度 (13)九、死亡病例讨论制度 (14)十、查对制度 (15)十一、手术安全核查制度 (19)十二、手术分级管理制度 (20)十三、新技术和新项目准入制度 (24)十四、危急值报告制度 (26)十五、病历管理制度 (31)十六、抗菌药物分级管理制度 (36)十七、临床用血审核制度 (37)十八、信息安全管理制度 (39)一、首诊负责制度（一）定义：首诊负责制是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）实行门、（急）诊及住院病人医师首诊负责制。

（三）不得以任何理由推诿急、危重病人，对确因资金未到位者应先抢救，脱离危险后补办手续。

（四）对门诊病人，尤其科室间的“临界病人”首诊医师必须进行有关检查和处理，并在病历中详细记录。

复诊病人由分诊护士负责尽量安排首诊医师就诊，否则，因此而造成的医疗缺陷及后果，概由首次接诊医师承担责任。

（五）对病情复杂、处理困难的病人，首诊科室应邀请有关科室会诊。

首诊医师请他科会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊，并应随叫随到，不得以任何借口推诿病人，保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

否则，由被邀科室对其产生的后果负主要责任。

（六）复合伤或涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。

对涉及两个科室以上疾病的患者，则先由危及病人生命主要疾病的科室接诊，发生争议时由医务科或总值班决定。

（七）凡病人就诊次数达两次以上，经检查仍不能确诊者应请上级医师复诊，通过复诊，仍不能确诊或处理确有困难者应向病人及家属解释清楚。

（八）凡属专科病人，若专科医生因故不能及时处理，则由接诊医师给予认真检查和处理，对病情复杂、危重者应及时报告上级医师。

（九）抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。

若因医院病床、设备和技术条件所限，须由主治医师亲自察看病情，决定是否可以转院。

对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师（必要时医务科或总值班）先与接收医院联系获允，对病情变化、途中注意事项、护送等，均须做好相关的医疗文书记载。

（十）对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同(含监护)或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员。

（十一）对于普通患者，应当有医疗记录来体现所有的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。

（十二）当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。

（十三）如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在危急重症情况。

如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。

（十四）如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。

但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。

（十五）凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度（一）定义：三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

我院实行三级查房和相应的诊疗体系。

三种级别，即分别具有高级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/主任医师（副主任医师）——主治医师——住院医师。

遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

（二）科主任、主任医师（教授）、副主任医师（副教授）或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。

科主任、主任医师查房每周2次以上，主治医师每周至少查房3次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病人，每日上、下午至少各查房一次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

查房时自上而下，严格要求，认真准备，保证质量。

（三）对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师检查病人。

（四）上级医师查房前，住院医师须认真准备，并把所需各种资料备齐，如病历、x 光片、各项检查报告及所需用的检查器材等。

查房时，经治医师简要报告病历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。

主任医师、副主任医师或主治医师可以根据情况做必要的检查和病情分析，做出肯定性指示，并结合病人病情介绍国内外本学科的新进展、新学术观点和新疗法等。

（五）上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

查房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2－3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外），病情不稳定时应随时记录。

（六）针对人力资源不足，不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门／科室，医院采用专业类别相同或相近的专业部门／科室合并运行，必要时实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。

确实无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。

（七）查房要求及内容：1、我院实行科主任领导下的三级医师查房制度。

查房中，医护人员在病房里要对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等。

其核心是检查患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。

2、科主任、主任医师或副主任医师查房：认真听取各级医师的汇报，检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法，回答下级医师的提问；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。

3、主治医师查房：对病人分组进行系统查房，认真听取下级医师的汇报，检查指导下级医师的工作；尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论；听取主管医师和护士反映的有关情况；倾听病人的陈述；检查病历，不符合病历书写要求的，要予以纠正；了解病人病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；确定病人的诊断及治疗原则；决定病人会诊、出院等事宜。

遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。

对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成，急、危、重病人入院后要及时查房，并在病历中体现出查房意见。

4、住院医师查房：每日查房至少二次，及时准确掌握患者的病情变化，对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；了解病人的心理及饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。

对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师临时检查病人。

（八）查房行为规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

2、查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。

5、查房时应仪容端正、衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

6、查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题，不得交头接耳，更不允许使用不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

7、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

8、查房时要注意尊重患者、加强沟通、保护患者隐私。

(九)医护人员应根据我院制定的《患者病情评估制度》，从患者入院至出院完成相应的评估1、为了尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须在入院后8小时内完成，包括医疗和护理评估，应明确患者最紧急或重要的治疗需求。

首次评估由在本院注册的首诊医师及责任护士完成。

2、患者评估的重点范围至少应包含入院患者病情评估、住院患者病情再评估、手术风险评估、麻醉风险评估、出院患者病情评估等。

3、在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。

当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须有一个包含术前诊断的简要病情记录。

4、在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录。

5、对急、危重症患者的评估，应及时完成是否应进入重症医学科诊疗。

6、诊疗过程中应及时对患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应，适时调整医疗、护理方案，或根据评估结果确定出院或转院。

7、住院时间一个月以上或明显超过本科室平均住院天数的患者，应每月或及时进行一次再评估；8、患者评估结果应记录在住院病历中。

(十)院领导以及相关各科负责人,应有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。

(十一)护士长组织护理人员定期进行护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

(十二)开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

(十三)积极推动药师、医师和护士等人员联合查房，更加有利于促进团队沟通和体现集体合作精神。

三、会诊制度（一）定义：会诊制度是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

（三）门诊会诊：由年资较高的医师审签，患者持门诊病历前往被邀科室会诊。

（四）急诊会诊：电话邀请或标有“急”字的会诊单邀请；被邀请的科室医师，必须在10分钟内到达申请科室。

（五）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（六）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，经主治医师以上的医师签字后送被邀科室。

被邀科室收到会诊单24小时内派主治医师以上人员会诊，节假日期间一般由值班医师完成并书写会诊记录单。

会诊请求人员必须陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录，会诊意见应及时落实，会诊意见的处置情况应当在病程中记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程记录中注明理由。