护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度(5篇)
护理不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指治疗护理过程中以及医院运行过程中,任何可能影响患者的治疗护理效果,增加患者的痛苦和负担,并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
1.各级护理人员要按规定的报告时限主动上报护理安全(不良)事件。
对警讯事件,护理部要及时向全院科室发出预警信息。
逾期未报者,按隐匿不报处理,按照医院管理规定给予处罚,与评优评先挂钩。
2.科室定期组织召开护理安全(不良)事件分析会,制定整改措施,必要时请护理部参加。
3.护理部接到科室上报的不良事件,调查核实,协助解决,并跟踪证。
4.护理安全(不良)事件需其他部门协助解决的,护理部及时沟通解决。
5.护理部实行全院护理安全(不良)事件监控,定期进行汇总,并组织召开护理安全(不良)事件讨论会,分析事件原因,寻求解决办法,制定改进措施,并进行追踪评价。
6.护理部对于主动报告护理不良事件的科室,给予鼓励和表扬。
对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件,将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。
根据上报事件的种类,对首先报告的科室于季度考核中加____分。
7.护理质量与安全管理委员会及科室存档。
附:报告的范围1.患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导管滑落、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。
4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。
5.因陪护人员的原因给患者带来的损害。
6.严重院内感染。
7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。
不良事件等级划分及报告时限I级事件(警讯事件)-非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
护理部对发生的警讯事件,应主动及时向医院相关职能部门报告。
护理不良事件上报制度
护理不良事件上报制度
护理不良事件上报制度是为了保障患者的安全,及时发现和纠正护理工作中的问题。
护理不良事件可分为可预防和不可预防的两类。
上报范围包括可疑事件、护理缺陷和护理隐患。
在护理不良事件发生后,一般不良事件应立即报告护士长,并采取措施降低损害。
严重不良事件需要立即报告科主任或总值班人员,并组织全院抢救工作。
报告时限不超过6小时,当事科室需要在24小时内填报《护理不良事件上报登记表》,
护理部进行调查核实。
对于出现的不良事件,科室护士长需要组织护理人员进行严格认真的分析,找出问题原因,并进行质量控制。
护理部每月组织护理安全管理小组人员对全院护理人员及全院护理单元的护理不良事件和缺陷信息反馈,以吸取经验教训,防止或减少再犯。
全院护理不良事件上报需要包括发生日期、时间、患者基础情况、责任人、发生问题的简要经过、给患者造成的影响、
后果、引起护理不良事件的原因分析讨论、整改措施等内容。
护士和护士长均可主动报告不良事件,护理部鼓励护士积极报告威胁患者安全的不良事件。
对于主动上报不良事件的科室或责任人,护理部会根据给病人造成的后果进行讨论,并减轻或免于处罚。
而隐瞒不报和定性为护理差错的则会受到处罚。
对于首先提出建设性意见的科室和个人,护理部会给予表扬。
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程
护理不良事件报告制度、激励机制及上报流程护理不良事件是指在医疗过程中发生的对患者造成或可能造成伤害的事件。
护理不良事件可能是由于护理人员的疏忽、专业技能不足、工作压力等原因造成的。
为了及时发现、纠正护理不良事件,提高护理质量,加强护理人员的自我管理和监督,建立了护理不良事件报告制度。
一、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件定义:护理不良事件是指在患者护理服务过程中,因护理人员行为不当或操作不当导致患者受到伤害或病情加重的事件。
2. 护理不良事件种类:包括但不限于护理操作失误、药物错误使用、器械污染、患者跌倒、误诊误治等。
3. 护理不良事件报告要求:护理人员在发现护理不良事件后应及时报告,不得隐瞒、掩饰或私自处理。
4. 护理不良事件报告内容:报告内容应包括事件经过、原因分析、影响程度、处理结果及改进措施等。
5. 护理不良事件保密:护理不良事件报告需保密,不得随意外传或泄露患者隐私。
6. 护理不良事件记录:护理不良事件应做详细记录,并存档备查,以便日后审查和跟踪。
二、护理不良事件激励机制1. 激励对象:对主动报告护理不良事件的护理人员给予表扬和奖励。
2. 激励方式:奖金、荣誉证书、晋升加薪等形式。
3. 激励目的:鼓励护理人员敢于面对错误、主动纠正错误,提高整体护理质量。
4. 激励原则:激励应公平公正,不得有偏袒或乱奖乱罚现象。
5. 激励评定:激励评定委员会应建立,对于报告事件的护理人员进行评定,确定激励对象。
三、护理不良事件上报流程1. 事件发生:护理人员在护理服务中发现护理不良事件后,应立即上报。
2. 上报对象:上报对象包括医院护士长、医务部门、护理委员会等。
3. 上报方式:可通过书面报告、电话通知、电子邮件等方式上报。
4. 上报内容:详细描述事件经过、原因分析、影响程度等信息。
5. 上报时间:护理不良事件发生后应尽快上报,不得延误。
6. 复核审核:护理不良事件上报后,由相关部门进行复核审核,对事件进行调查核实。
2024年护理安全不良事件报告制度(三篇)
2024年护理安全不良事件报告制度护理安全(不良)事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
二、护理安全(不良)事件的范围(一)用药错误病人住院期间,护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度,打错针、发错药,采血错误等。
(二)非计划性拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
(三)手术患者、手术部位发生错误。
(四)意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
三、护理安全(不良)事件的分级(Ⅰ级)警告事件--非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;(Ⅱ级)不良后果事件--因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害;(Ⅲ级)未造成后果事件--虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(Ⅳ级)隐患事件--由于及时发现错误,未形成事实。
四、护理安全(不良)事件的报告流程(一)当事人立即通报医生及时处理,采取补救措施,及时中止,防止或降低不良影响发生,对发生不良影响时,做好相关善后处理。
(二)当事人立即报告护士长,科主任,护士长根据事情性质立即或____小时内报告护理部。
(三)护士长组织病区护士进行讨论,调查发生原因,定性,处置意见,整改措施等书面资料,将责任人及病区的相关资料交给护理安全质控小组,质控小组对不良事件经调查,核实资料后,提出意见,____周内交所有资料到护理部。
(四)护理部将护理质控小组及护士长、护理部所有讨论及处理的资料合并备案存档。
五、护理安全(不良)事件的上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
护理安全不良事件报告制度(4篇)
护理安全不良事件报告制度引言:护理安全是医疗服务质量的重要组成部分,而护理安全不良事件的发生和风险的控制是保障患者安全的关键。
为了及时发现、纠正和预防护理安全不良事件的发生,建立一个科学完善的护理安全不良事件报告制度势在必行。
本文将以____字详细论述护理安全不良事件报告制度的设计和实施。
一、背景和意义随着医疗技术的进步和医疗服务的不断完善,患者对护理安全和服务质量的要求也日益提高。
然而,护理安全不良事件的发生依然是一个普遍存在的问题。
护理安全不良事件指的是在护理过程中因各种原因导致患者受到伤害或威胁健康的事件。
这些事件可能由护理工作中的错误操作、技术失误、沟通不畅、协作不力等原因引起,严重时甚至会导致患者的死亡。
建立护理安全不良事件报告制度的目的是为了通过及时发现、分析和控制护理安全不良事件,从而提高护理质量,减少患者的损害和病痛,并提高患者满意度和信任度。
此外,护理安全不良事件报告制度还可以促进护理工作人员的学习和成长,改善工作流程和管理,提高整体医疗服务质量和安全水平。
二、制度设计和流程1. 制度的目标和原则护理安全不良事件报告制度的目标是及时发现和纠正护理安全不良事件,预防患者受到伤害,并提高护理质量。
制度的原则应包括安全、及时、准确、公正、可信和有效。
2. 报告的范围和内容护理安全不良事件报告的范围应包括所有与护理过程中可能导致患者受到伤害的事件,如药物错误、手术病例发生意外、患者跌倒或滚床、感染等。
报告的内容应包括事件的基本信息、事件的发生、伤害的严重程度、原因的分析和改善措施等。
3. 报告的方式和流程护理安全不良事件报告可以通过书面报告、口头报告、电子报告或在线报告等形式进行。
报告的流程应明确,包括事件的通报、收集相关数据、分析事件的原因、制定改善措施、监测改进效果等。
4. 报告的责任和监督护理安全不良事件报告制度的责任应由医院管理层和护理部门共同承担。
医院管理层应对护理安全不良事件的收集、分析和改进工作进行监督和评估,并定期对报告制度进行回顾和更新。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度护理不良事件报告制度是医疗机构重要的管理制度之一,主要用于记录和分析医疗过程中发生的护理不良事件,为提高护理质量,保障患者安全提供有效的信息支持。
一、报告制度的目的护理不良事件报告制度的目的是促进医疗机构内部的信息共享和透明化管理,降低不良事件的重复发生,提高医护人员的敏感性和警觉性,并通过分析原因和总结经验,进一步完善和改进护理工作。
二、报告责任和程序1.报告责任:医护人员在发现并确定护理不良事件后,应立即向上级报告,并按照规定的程序填写报告表格。
2.报告程序:护理不良事件报告程序分为五个步骤:发现、报告、调查、总结和反馈。
3.报告内容:报告内容应包括事件的基本情况、发生的时间、地点与环境、涉及的人员等,并详细描述事件的经过、原因和影响。
三、报告的管理和保密性1.管理:医疗机构应设立专门机构和管理人员负责护理不良事件的报告管理,及时审核、整理和归档报告,并制定统计分析报告。
2.保密性:护理不良事件报告应遵守患者隐私保护的原则,保证报告的保密性,不得泄露患者的个人信息。
四、报告的意义和作用1.意义:护理不良事件报告可以及时发现、纠正和改进护理过程中存在的问题,提高护理质量,预防不良事件的发生,保障患者的安全和权益。
2.作用:护理不良事件报告可以为医护人员提供一个学习和交流的平台,通过共享经验和教训,提高护理人员的专业水平和责任意识。
五、报告的效果和问题1.效果:护理不良事件报告制度的实施可以使医疗机构形成积极的学习型组织,不断改进和提高护理质量,增强患者的满意度和信任度。
2.问题:目前护理不良事件报告制度仍存在一些问题,如报告缺乏及时性和准确性,分析和总结不够深入,反馈结果不明确等,需要不断完善和改进。
综上所述,护理不良事件报告制度是医疗机构管理护理工作的重要手段,能够发现问题、解决问题、提高护理质量,保障患者的安全和权益。
同时,也需要不断完善和改进,提高报告的及时性和准确性,加强对报告结果的分析与总结,实现有效的信息共享和教训学习。
护理不良事件报告制度范本
护理不良事件报告制度范本第一章总则第一条为了及时发现、报告和处理护理不良事件,提高护理质量和安全水平,保障患者的合法权益,制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内所有护理人员,包括护士、护士长、主管护师等。
第三条护理不良事件包括,但不限于以下情况:医疗操作不当导致患者伤害;执行医嘱错误;患者信息泄露等。
第二章报告程序第四条发现护理不良事件的医务人员应立即采取措施保护患者的安全,停止可能造成进一步伤害的操作。
第五条发现护理不良事件的医务人员应当及时向上级报告。
不得隐瞒、掩盖、篡改相关实事真相。
第六条上级收到护理不良事件报告后,应立即组织相关人员进行调查。
第七条调查结果应以书面形式呈报给上一级,并抄送有关部门。
第三章处理程序第八条对于确定的护理不良事件,医疗机构应当依法依规进行处理。
第九条医疗机构应当对护理不良事件的责任人进行相应处理,包括但不限于责令停职、调岗、辞退等。
第十条对于造成患者伤害的护理不良事件,医疗机构应当及时赔偿患者损失,并承担相应的法律责任。
第四章监督管理第十一条医疗机构应当建立相应的护理不良事件报告和处理档案,定期进行检查和复核。
第十二条医疗机构应当定期组织护理质量评估,提前发现和纠正护理不良事件。
第十三条医疗机构应当建立健全激励机制,鼓励医务人员积极主动报告和参与护理质量管理。
第十四条医疗机构应当定期开展护理不良事件报告和处理制度的培训,提高医务人员的法律意识和责任意识。
第五章附则第十五条本制度由医疗机构管理部门负责解释。
第十六条本制度自颁布之日起施行。
第十七条护理不良事件报告制度的具体实施办法由医疗机构根据本制度制定,并报医疗机构管理部门备案。
总结:本制度的出台和实施,有助于发现和纠正护理不良事件,提高护理质量,保障患者的权益。
医疗机构应严格按照本制度的要求开展相关工作,并不断完善护理质量管理,为患者提供更安全、高质量的护理服务。
同时,医务人员也应加强自身素质提升,提高职业道德和责任意识,保证其行为符合规范要求,不断提高护理质量,保障患者的安全和利益。
护理不良事件报告制度
五、对于已经发生的护理不良事件,各病区以书面形式向上级 主管部门呈报。呈报流程:病区医政科护理部。接到报告 的任何一级护理主管人员,必须及时亲临现场,进行深入细致 的调查,了解真相,分析原因,给予现场知道。对没有及时处 理的管理人员追究管理责任。六、对于有可能发生的护理不良 事件,要制定预防措施;对于已经发生的护理不良事件,要及 时采取针对性补救措施,将不良事件的危害程度将至最低,事 后查找原因,制定防范措施。对疑似严重护理不良事件,各级 护理工作人员要在24小时内及时逐级汇报,对隐瞒不报者严格 追究责任。 七、对已发生的护理不良事件要做到:未查清问题不放过:未 吸取教训不放过:无处理结果不放过:未制定针对性防范措施 不放过。
护理不良事件报告制度
(压疮、输液反应、输血反应、导管滑脱、跌倒、坠床、烫伤、 自杀等) 一、各级护理人员必须严格执行护理规章制度,加强工作责任心, 确保患者安全。对于存在的护理安全隐患,护士长应积极与有关 部门沟通协调,采取有效的防范措施,防止不良事件的发生。 二、各病区必须建立不良事件登记本,按规范要求详细登记发生 不良事件的种类,并及时向上级主管部门报告。 三、发生不良事件后,对有关的实物如标本、药品、器械、用具、 记录应按规定妥善保管,不得销毁、转移或涂改;对疑似输液、 输血、药物引起的不良反应时间,护患双方应共同对现场实物进 行封存、签名或盖章,严格执行<医疗事故处理条例>的有关规定。 四、对新入院、老年、病情危重等患者,护士要进行全面评估, 注意采取保护性措施,防止发生坠床、跌倒、压疮等护理不良事 件。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
(一)护理不良事件定义:指护理活动中发生的本可避免的、非疾病本身造成的涉及医疗护理安全的不良事件或有潜在危险的事件。
(二)护理不良事件分级标准:
0级:事件在执行前被制止。
Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害。
Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级:永久性功能丧失。
Ⅵ级:死亡。
(三)护理不良事件上报程序:
(1)一般不良事件(0—Ⅱ级):当事人立即报告护士长,护士长24小时内电话上报科护理部,48小时内填报《护理不良事件上报表》。
(2)严重不良事件(Ⅲ—Ⅵ级):当事人立即报告护士长,护士长应立即口头报告科主任、护理部,24小时之内上报书面材料。
将事件发生的原因、经过详细汇报,不得延误或隐瞒。
(3)报告途径:口头和书面报告三种。
(四)发生不良事件后,科室要迅速采取补救措施,尽量减少或消除事件造成的不良后果。
事件发生一周内组织讨论分析,以提高认识、吸取教训,并将讨论分析情况、处理意见及时上报科护士长和护理部。
(五)发生不良事件的有关记录、标本、检验报告及相关药品、器械、血液等均应妥善保存,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
(六)发生不良事件的科室应按规定主动报告,凡主动报告均免于处罚,报告隐患按医院
规定予以奖励;凡隐瞒不报的,一经发现将按情节轻重予以处罚。
(七)护理部对不良事件定期组织讨论分析,提出改进和防范措施。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度一、护理不良事件是指在护理工作中不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,如病人在住院期间发生跌倒、坠床、给药错误、走失等非正常的护理意外事件均属于护理不良事件。
二、坚持主动报告的原则、非处罚性原则。
三、上报程序1、一般不良事件:当事人应立即口头逐级上报并及时采取措施,将损害减至最低,当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》,护士长签字后上报护理部。
2、严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报护理部、主管院领导;重大事件立即口头报告护理部,当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》,护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
四、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
五、各科室要有防范处理不良事件的预案。
六、护理部、科室应建立不良事件登记本,及时据实登记。
七、结果分析:护理不良事件发生后,护士长要及时组织护理人员进行分析讨论,对工作或管理中的薄弱环节制定相关的防范措施,并且跟踪改进措施落实情况;护理部对全院上报的不良事件,定期组织全体护士长及护理骨干进行认真分析和讨论,通过讨论达到分析错误、总结失误教训、学习失误中的警示、共享失误信息、消除护理隐患及缺陷的目的。
八、处罚、免罚及奖励:1、发生不良事件的科室或责任人,如不按规定报告,有意隐瞒,根据给病人造成的后果,按情节严重程度给予处罚。
2、对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚;3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予适当奖励。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
是指医疗机构建立的一套报告和处置护理不良事件的规章制度。
该制度的目的是为了监测、分析和改进护理质量,提高患者安全水平,减少护理不良事件的发生,保障患者的权益。
护理不良事件是指在护理过程中发生的、造成或可能造成患者伤害的事件,包括但不限于护理操作不当、用药错误、医疗设备故障等。
建立护理不良事件报告制度的目的是及时发现和处理护理不良事件,避免患者的进一步伤害,并通过对事件的分析和总结,及时采取措施改进护理工作,提高护理质量。
护理不良事件报告制度通常包括以下内容:
1. 报告流程:规定护理不良事件的报告流程和责任人。
通常要求发现或参与护理不良事件的人员必须及时向相关部门或负责人报告。
2. 报告内容:规定护理不良事件报告的内容,包括事件的描述、发生时间、涉及人员等信息。
通常要求报告详细、准确,以便后续的事件分析和处理。
3. 报告途径:规定护理不良事件的报告途径,可以是书面报告、电子报告或口头报告等。
重点是确保报告的及时性和可靠性。
4. 事件分析和处理:规定对护理不良事件的分析和处理流程,包括事件的原因分析、责任追究和改进措施等。
通常要求由
专门的质控小组或委员会进行分析和处理,制定相应的改进措施,并监督其落实情况。
5. 保密和奖惩措施:规定护理不良事件报告的保密原则,并明确奖惩措施,对积极上报护理不良事件的人员给予表彰,对故意隐瞒或篡改报告的人员给予相应处罚。
护理不良事件报告制度的建立可以有效地监测和分析护理质量,促进护理质量的持续改进,保障患者的安全和权益。
护理不良事件报告制度四篇
护理不良事件报告制度四篇篇一:护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围1.患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3.严重药物不良事件或输血不良反应。
4.严重院内感染。
三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
一、报告形式1.口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1.鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2.对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。
3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币10-50元。
4.不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点:1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
一、在护理活动中严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理常规,减少和防范护理不良事件的发生。
二、发生护理不良事件后,当事人应立即报告护士长,护士长根据情节轻重、事件分类按要求报护理部,重大事件应立即报告护理部。
三、发生不良事件后,应及时评估事件发生后的影响,并积极采取补救措施,尽量减少或消除不良后果。
四、发生不良事件后有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改销毁。
五、发生不良事件后护士长及时组织科内讨论、事件发生的原因并制定改进措施,同时要确定事件的性质,根据情节轻重,提出处理意见。
六、发生不良事件当事人要及时填写“护理不良事件报告表”,呈交护士长,护士长签署意见后报护理部。
七、护理部定期组织医院护理质量委员会召开护理不良事件分析讨论会,寻找护理质量和患者安全方面存在的问题,减少今后意外事件发生。
八、对发现不良事件主动报告者,酌情给予奖励,未造成不良后果的事件无惩罚;发生护理不良事件的科室或个人,
不按规定上报,有意隐瞒,事后发现按情节轻重给予处理。
九、对重大的护理不良事件按医院的相关规定报告和处理。
护理不良事件报告制度
二、护理不良事件的分级
• 一级事件(警告事件):非预期死亡,或是非疾病自然进展过程中造 成永久性功能丧失。
• 二级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害。
• 三级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给患者机 体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
• 四级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。
二、护理不良事件的上报流程
• 1、护理不良事件报告的时限 发生护理不良件后,责任人应立即向护士长汇报,护士长
在24小时内口头或电话报告护理部,重大差事故要立即报告护 理部和科主任。
二、护理不良事件的上报流程
• 2、护理不良事件上报内容 包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措
施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。上报形式以个人或科室为上报单位。
二、护理不良事件的上报流程
3、护理不良事件上报形式 • 电话 • 口头 • 书面:填写«不良事件报告表»
谢谢
THANK YOU FOR WATCHING
护理不良事件报告 制度
一、护理不良事件的定义
• 所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中, 任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医 务人员人身安全的因素和事件。不良事件可分为2类,一类是 可预防的不良事件,即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障 造成的伤害;另一类是不可预防的不良事件,即正确的医疗行 为造成的不可预防的伤害。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
1.护理不良事件上报遵循自愿、保密、非惩罚的原则。
2.发生不良事件后,立即通知当班医生并积极采取抢救措施,以减少和消除由于不良事件而造成的不良后果。
3.发生不良事件后,应立即向护士长报告,护士长24小时内报告科护士长、护理部(夜班或节假日报告护理总值班),严重不良事件应立即报告护理部(夜班或节假日报告护理总值班)及科主任,护理部视性质、后果等情况上报分管院长。
责任者应在3天内以网报形式上报护理部。
4.发生严重不良事件的各种记录、检验报告、造成不良事件的药品、器械等均要妥善保管,不得擅自涂改或销毁、外借,以备鉴定。
5.不良事件发生后,由本人及时登记发生不良事件的经过、原因、后果,护士长及时组织讨论、整改并在《护士长手册》中记录。
护理部视事件性质与情节组织全院进行讨论,分析发生原因并提出防范措施。
6.对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬, 对不良事件中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意且未造成后果的免予处罚。
7.在护士长年终综合目标考核时,对实名上报且未造成后果的科室酌情加分。
对实名上报的个人,科室在绩效考核中予以适当奖励。
8.对发生严重不良事件的护理单元,在年终护理综合目标考核中视情节扣3—5分,并实行评先评优一票否决。
9.发生不良事件的科室或个人,如不按规定报告,故意隐瞒,主要责任由隐瞒者承担,并按情节轻重予以处理,同时不得参与评先评优。
医疗不良事件上报制度(5篇)
医疗不良事件上报制度为了更好地保障患者安全,加强医疗安全管理,减少护理不良事件,特制定护理不良事件登记报告制度,具体如下。
一、护理不良事件定义。
是指特殊的、意外发生的事件;与常规不相一致的护理和治疗。
二、各科室建立护理不良事件登记本,由当事人或发现者及时登记发生的经过、原因、后果。
护士长经常检查,定期____讨论和总结。
三、发生不良事件时,要积极采取补救或抢救措施,以减少或消除不良后果。
四、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。
五、不良事件报告:(一)发生不良事件时,责任者要立即向护士长报告,护士长在____小时内书面报告护理部(特殊情况可在____小时内报告);重大事故要立即电话报告护理部及科主任,护理部接到报告后应立即进行调查、核实,将有关情况如实向院长报告。
(二)范围:凡是不符合常规护理和治疗,预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。
如:给药差错、压疮(院内)、跌倒、管道滑脱、输血、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
(三)不良事件报告人员须认真填写《吕梁市人民医院护理不良事件报告表》,应详实说明如下内容:1、不良事件涉及患者身份资料;2、不良事件发生时段;3、报告事件类型(给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件及其它);4、患者目前状态;5、原因分析;6、整改措施。
六、不良事件发生后,按性质、情节轻重分别____全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。
七、针对科室报告的不良事件,护理部每季____护理质量安全委员会成员进行讨论,分析不良事件发生的原因,提出防范措施,并跟踪检查改进意见的落实情况,落实情况列入科室年终考评内容。
八、发生不良事件的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。
九、免罚及奖励1、主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理质量安全委员会讨论减轻或免于处罚。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。
护理不良事件报告范围:包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染,咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。
一、各科建立护理不良事件登记本,发生不良事件后要及时上报并做好登记。
二、上报程序:(一)一般不良事件:当事人应立即口头报告护士长,并及时采取措施,将损害降至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》并上报护理部。
(二)严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
(三)发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
(四)各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。
护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因,及时制定改进措施,护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。
(五)发生不良事件后,护士长跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
(六)不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
必要时护理部每月总结反馈,并每年将不良事件编辑成册作为培训教材,特别是典型案例的经验教训,以降低不良护理事件的发生率,保障患者安全。
护理不良事件报告制度四篇
护理不良事件报告制度四篇篇一:护理不良事件报告制度一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
二、护理不良事件的范围1.患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。
2.因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。
3.严重药物不良事件或输血不良反应。
4.严重院内感染。
三、不良事件报告的原则非惩罚性、主动报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人的或本科室的,也可以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严格保密。
一、上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
上报形式以个人或科室为上报单位。
一、报告形式1.口头报告:发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2.书面报告:护理人员书面填写《护理不良事件报告单》四、激励机制1.鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。
2.对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50元。
3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币10-50元。
4.不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被职能部门检查发现的,给予处罚人民币50-100元。
5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金。
五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点:1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
护理不良事件报告制度
护理不良事件报告制度
1、科室出现护理不良事件后,当班护士须立即通知值班或主管医生采取及时有效救治措施,将患者身体伤害及影响降至最低。
2、发生不良事件后立即通知本病区护士长;若发生严重不良事件护士长要立即上报护理部,护士长应立即到岗,一般不良事件24小时内报告护理部。
3、不良事件发生后,病房护士长应将事件过程调查清楚,科室填写不良事件报告单,三天内上报护理部备案。
如遇节假日等特殊时段,应电话上报护理部,不良事件报告单可在正常工作日后立即上交护理部备案。
报告途径:①口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
②书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
③网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
4、处罚及奖励
护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围,鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件,对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚;对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患的个人给予奖励,对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人,事后经主管部门或他人发现,按情节轻重及医院有关规定从重处罚。
处罚及奖励执行医院文件。
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部门:护理部生效时间:2009年10月类别:护理安全管理修订时间:2016年1月
第六节护理不良事件报告、登记、处理讨论制度
护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。
对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理事件报告表并汇报。
护理事件包括:给药差错、饮食差错、术前准备差错、辅助检查差错、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床/跌倒、药物外渗、管道滑脱等。
可分为一般护理事件、严重护理事件和护理事故。
1.发生护理不良事件后,当事人要立即向护士长和当班医生汇报,本着病人第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免和减轻对病人健康的损害,或将损害降低到最低限度。
2.上报时间、途径及处理
(1)发生一般护理不良事件,当事人必须立即报告护士长,护士长了解情况后填
写护理不良事件报告表;(于3天内上报到护理部,并在3天内召开病区护理不良事件讨论会,提出整改措施。
)
(2)发生严重护理不良事件,当事人必须立即报告护士长,护士长了解情况后填
写护理不良事件报告表,在24小时内口头及书面报告护理部,24小时召开科室护理不良事件分析会,提出整改措施。
(3)发生重大护理事故争议必须立即通过口头及书面报告护理部及医务科,并逐
级上报至分管院长.医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门,12小时内召开院内护理不良事件分析会,提出整改措施。
(4)执行非惩罚性护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报。
逾期未按上述程序
处置,作隐匿不报处理,经查实,将追究护士长和当事人的责任。
3.各护理单元建立护理不良事件登记本,对护理工作中发生的护理不良事件作如实登记,护士长按规定时间进行分析、讨论和提出整改措施。
4.护理部建立全院护理不良事件登记档案。
根据护理不良事件发生的情节、性质与后果的严重程度,全面分析,既要注意责任因素,又要考虑技术因素和难以预料的意外情况,实事求是提出定性和处理意见。
对重大护理事件,根据情况酌情处理。
发生护理事故的由医院安全管理委员会讨论处理。
5.护理部建立护理安全教育与护理事件分析讨论制度,每季分析讲评一次,及时提出整改措施。
每年对年度护理安全情况进行全面汇总分析,找出薄弱环节,进一步加强教育,完善管理。
6.对有严重安全隐患的科室,发出护理不良事件预警告知书,起到警示告知作
用。
7.对发生护理不良事件的护士以手机短信的方式发送温馨提示信息,起到警示提醒作用。
附1:护理不良事件认定标准
护理不良事件是指与常规的治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。
对所有发生在医院内的护理事件均应及时填写护理事件报告表并汇报。
护理事件包括:给药差错、饮食差错、术前准备差错、辅助检查差错、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床/跌倒、药物外渗、管道滑脱等。
可分为一般护理事件、严重护理事件和护理事故。
一、一般护理不良事件:
L.因交接班不清楚,使一般治疗中断或遗漏。
2.打错针、发错药、做错治疗,未造成不良后果。
3.医嘱处理错误,造成一般治疗错误。
4.错、漏发治疗饮食或误给禁食病人饮食并对病情造成不良影响,或者延误病人当日检查、治疗。
5.因医疗护理原因,造成I度压疮,浅II度以下烫(烧)伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面积0.25%以下。
6.采取胸水、腹水、血液、体液标本时,因各种原因需重新采取,但未影响诊断治疗。
7.术前备皮划破皮肤,影响手术按时进行。
8.由于产程观察不仔细,造成未消毒分娩。
9.已灭菌器械包内主要器械不全,清洗不净,或者灭菌器械过期,已发给使用单位但未使用。
10.静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大的药液,未按规范要求操作,漏于皮下,经处理没有造成不良后果。
11.病人在院内坠床/跌倒没有造成不良后果。
12.非计划性管道滑脱没有造成不良后果。
13.针刺伤没有造成不良后果(感染等)。
14.护理投诉没有酿成纠纷。
二、严重护理不良事件
1.注射、穿刺等各种诊疗护理技术操作违反操作规程,造成损伤、断针或者发生局部感染化脓。
2.手术时体位不当,造成病人体表面积0.25%以下皮肤压伤或者功能障碍(短期内能恢复):在皮肤消毒后手术开始前查对发现接错病人、摆错体位、定错手术部位。
3.手术野内遗留敷料、器械等异物,缝合后尚未离开手术室即发现取出。
4.助产时违反操作规程,会阴保护不当造成III度撕裂的:产后误将纱布或者异物遗留阴道内,数小时以内发现取出。
5.产妇出院抱错婴儿,及时发现换回。
6.不遵守值班、交接班等制度,病人病情发生重要变化时,未及时发现处置。
7.因医疗护理原因,造成II度压疮、浅II度以下烫(烧)伤、婴儿臀部糜烂,面积占病人体表面各0.25%以上。
8.危重、全麻术后绝对卧床的病人或者无陪伴病人,因护理不当发生坠床,增加病人痛苦。
9.错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物。
10.使用过敏性药物,未按照《药典》规定作过敏试验即给药;或者为原有药物过敏史者给药(脱敏疗法除外)。
11.静脉输液、化疗或者注射刺激性及浓度较大药液时,未按规范要求操作,漏于皮下,引起局部组织坏死,但未构成护理事故(成人<2%,儿童<5%)。
12.输入霉变、过期液体,被及时发现,未造成严重后果。
13.交叉配血错误、输错血或者因加入药物发生溶血、凝血被及时发现纠正。
14.误将该灭菌而未灭菌的器械、敷料发出。
15.错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等送检标本,影响诊断、治疗。
16.术后伤口内或者体腔内留置纱条、引流管,未按规定时间取出,或者因处理不当,导致病人引流管、气管插管等各种导管脱出,经紧急处理后,无不良后果的。
17.因管理不善,致使抢救工作中发生抢救器材失灵,延误救治。
18.病人在院内坠床/跌倒造成不良后果。
19.非计划性管道滑脱造成不良后果。
20.针刺伤造成不良后果(感染等)。
21.护理投诉酿成纠纷。
三、医疗事故(护理事故):根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故(护理事故)分为四级:一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
分级标准参照《中华人民共和国护士管理办法》及《医疗事故处理条例》中医疗事故处理条例第一章第四条执行。