从消费者视角探求“理想医院”发展模式调查问卷

关于“理想医院”模式调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！我们是医疗服务行业调研小组调研员，正在进行一项关于济南市医疗服务消费情况的调查研究，此问卷旨在了解当前济南市医疗服务的质量以及客户的医疗护理需求，进而能对济南市医疗服务情况做全面解读，提高济南市医疗服务质量，改善济南市民的就医条件。

您的参与将给予我们极大的帮助，此问卷不记姓名，请在符合您实际情况和真实感受的选项上打“√”，非常感谢！
性别： □ 男 □ 女 年龄：_______ 1、您的受教育程度：
□ 高中或中专 □ 大专 □ 本科 □ 研究生及以上 □ 其他
2、您的职业是 □ 国家机关及事业单位人员 □企业职工 □商业服务人员 □ 医疗卫生人员 □ 教育工作者 □学生 □离退休人员 □个体私营者 □ 交通运输人员 □ 无正式工作人员及无业人员 □其他＿＿＿（请注明）
3、您的职务/职位
□ 集团高层领导 □集团职能部门领导 □高级职工
□普通职工 □临时职工 □其他______（请注明） 4、您的月收入范围：
□1500元以下 □1500-2500元 □2500-3500元
□3500-4500元 □4500-5500元 □5500-6500元 □6500元以上
1、您参加了何种医疗保险：
□城镇职工医疗保险 □城镇居民医疗保险 □公费医疗 □新农村合作医疗 □其他________（请注明）
2、您在选择医院时会考虑以下哪些方面的因素？（可多选）
□医院的技术资格 □受周围人言论的影响 □价格是否合理 □挂号等待时间长短 □地理位置是否方便 □医院的设施环境 □医院是否在医保范围内□其他____（请注明） 3、您在医院所看的病症多为（可多选）
□日常健康检查 □感冒等常见病症 □慢性疑难杂症 □其他____（请注明） 4、对于感冒发烧或血糖、血压等日常检查，您倾向的就医方式是
□家中自行吃药治疗 □就近小型诊所治疗 □大型公立医院 □其他____（请注明） 5、请在以下符合您心理预期的内容框中打“√”：
具体方面 具体问题
满意度
非常满意 满意 一般 不满意
非常不满意 服务方面
您对医护人员的服务态度
常规部分
就医习惯部分
您对医院医疗水平的评价环境方面您对医院的医疗环境
收费方面您对医院的收费状况
设备方面您对医院的医疗设备
就医流程您对医院内挂号等待时间医德方面
您对医生的专业素质
您对与医生交流的时间
总体评价综合以上各方面，您对就诊医院的评价为
1、您认为“理想医院”应为您提供哪些服务 [多选题，选项不超过三个]
□健康档案的建立和管理□健康指导，以及常识的宣教
□定期基本检查，预防疾病□帮助进行专家预约
□术后保健□及时的健康问题回馈
□心理咨询□针对儿童、老人专业化健康护理
□慢性病护理□常见病治疗
2、就医疗护理而言，以下哪些因素会影响您对医疗服务的选择？[多选题，选项不超过两个] □医生的专业知识及医疗经验□医生的服务态度
□价格因素□朋友推荐□其他____（请注明）
3、您希望医生以什么方式提供上门服务
□医生每周定期服务□根据情况提前预约任意时间
□在任何时间随传随到□其他____（请注明）
再次感谢您的支持！祝您生活愉快、身体健康！
医疗护理服务部分。