妊娠合并妇科肿瘤的治疗进展专题讨论

2 妊娠期宫颈组织的生理性改变
妊娠期间体内激素水平发生了明显变化 ,促使阴 道及宫颈上皮发生生理性变化 ,主要表现在 : ①粘膜腺 体变化 :腺体数目增加 ,并随妊娠进展增加 ,由于腺体 数目增加而侵入间质 ,并同时向颈管突出 ,宫颈粘膜厚 度增加并使粘膜面皱襞增加 ,在组织学上宫颈腺体的 变化有以下几种 :a 、腺瘤样增生 :宫颈腺体数目增多 , 分支多 ,细胞高柱状 ,假复层 ,宫颈粘膜表面上皮下凹 处伸展出许多与表面平行的裂隙状和隧道状分支的腺 管 ,有的腺上皮呈乳头状突向腔内 ; b 、微腺型增生 :无 数增生腺体呈小线圈状 ,排列紧密 ,由于腺体出芽状增 生所形成 ,这种组织表现与腺癌相似 ,易误诊为腺癌 ; c 、A2S 反应 : 个别腺体上皮细胞跳跃式分布 ,核增大 , 深染或异形高度鳞形化生 :形成一团团鳞形上皮 ,中央 有残留腺腔 。 ②鳞形上皮变化 :宫颈鳞状上皮增厚 ,鳞 柱交界外移 ,柱状上皮暴露于宫颈阴道部 ,可发生高度 鳞状上皮化生 ,肉眼观似糜烂 。鳞状上皮的基底旁细 胞增生快 ,不太成熟 ,有核分裂相 ,少数可出现鳞状上 皮乳头状瘤样增生 ,容易与 CIN 、宫颈鳞状细胞原位癌 混淆 。 ③间质变化 :约有 1/ 3 孕妇宫颈组织学检查见 到间质细胞蜕膜反应 ,间质内有血管增生 、扩张 、水肿 和炎细胞浸润 。
4 妊娠期 CIN 筛查和处理进展
妊娠期 CIN 的筛查与非孕期基本相同 ,可采用“三 阶梯”技术进行筛查 ,即宫颈细胞学检查 →阴道镜检查 →活组织病理学检查 。正常的宫颈不会因为行涂片检 查诱发大出血 ,更不会因此诱发流产 。少量出血经局 部压迫 、止血治疗后即好转 。所有细胞学检查结果异 常的妊娠妇女均应行阴道镜检查 。然而由于妊娠期宫 颈血供增加 ,阴道镜下酷似严重病变 ,所以阴道镜的过 度诊断较为常见 。妊娠期宫颈浸润癌阴道镜下的表现 与妊娠期宫颈正常改变难以区分 ,而阴道镜下活组织 检查诊断与最后诊断符合率达 95 % ,所以阴道镜下活 检已被广泛认同 ,可用于除外浸润癌 。由于妊娠期宫 颈活检时容易出血 ,活检取材不可过深 、过广 ,活检后 压迫止血时间适当延长可减少并发症发生 。阴道镜下 直接活检虽然可在妊娠的任何阶段进行 ,但多数学者 建议在孕中期进行可最大限度地降低妊娠意外 。由于 妊娠时血管丰富 ,宫颈管搔刮不仅可刺激前列腺素分 泌 ,导致流产 ,而且也可导致感染 ,故不应进行宫颈管 搔刮 。孕期诊断性宫颈锥切的指征与非孕期有所不 同 。妊娠期诊断性宫颈锥切的指征有 :阴道镜下活检 证实为微小浸润癌 ;没有经阴道镜确认 ,但持续的细胞 学检查表明浸润癌者 。一般来说 ,只有当活检或细胞 学检查揭示浸润癌 ,并且浸润癌的诊断会导致治疗方 案 、治疗时机或分娩方式的改变时 ,才考虑行诊断性锥 切 。宫颈锥切的最佳时机是孕 14～20 周或在胎儿成 熟以后 ,但在预计分娩前 4 周内不要锥切 。为了尽可 能降低母儿并发症 ,医师更多采用较保守的锥切 ,因而 残端病变的残留率较高 ,所以产后仍应密切随访 。高 危型 HPV DNA 检测 (杂交捕获试验 , HC22) 可有效地 、 极大地减少细胞学检查的假阴性结果 。作为对细胞学 检查提示不典型鳞状细胞和 LSIL 的随访分流 ,高危型 HPV DNA 检测可减少阴道镜检查及病理活检率 。另 外 ,高危型 HPV DNA 检测与细胞学检查联合进行 CIN 的筛查 ,其筛查效率高于单独使用细胞学检查 。
1 妊娠期 CIN 的概述
CIN 的确切发病率无从查证 。美国病理学会的报 告表明 ,每年超过 100 万的妇女患 CIN Ⅰ,50 万妇女患 CIN Ⅱ、Ⅲ。国家乳腺与宫颈癌早期诊断研究显示 ,CIN 总的发病率为 318 % ,LSIL 219 % , HSIL 018 % ,鳞癌 < 011 %。Palle 等[1] 的 研 究 发 现 妊 娠 期 CIN 发 生 率 为 017 % ,浸润癌为 019/ 10000 。2001 年在我国宫颈癌高 发地区山西襄垣县进行研究显示 , CIN 的发病情况 LSIL 为 613 % ,HSIL 为 214 % ,鳞癌为 016 %。CIN 的发 病率远远高于宫颈鳞癌 ,CIN 为常见的宫颈病变之一 , 有其特有的流行病学特点 ,CIN Ⅰ～ Ⅱ的高峰发病年龄 为 20～24 岁 ; CIN Ⅲ的高峰发病年龄为 30～34 岁 ;可 见 ,CIN 的发病多在妇女的生育期年龄 ,因此宫颈防癌 细胞学筛查成为产前检查的常规项目 ,目的是对妊娠 期 CIN 早发现 、早处理 ,排除浸润性病变以保证妊娠顺 利进行 。美国 CDC 于 1998 年及 2002 年均提出孕妇应 在首次产前检查时行宫颈防癌涂片 。Weillims 产科学 多次版本均明确指出 ,初次产前检查应包括宫颈涂片 细胞学检查 。
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妊娠期宫颈上皮内瘤变的筛查和处理进展 ………………………………………………… 张传英 ,王 敏 妊娠合并宫颈癌的治疗 ……………………………………………………………………… 彭立平 ,张国楠 妊娠合并子宫肌瘤的治疗 …………………………………………………………………… 王 雁 ,王建六 妊娠合并卵巢肿瘤的治疗 …………………………………………………………………… 宋 坤 ,孔北华 妊娠合并乳腺癌的诊治 …………………………………………………………… 余艳红 ,周 俊 ,龚时鹏 妊娠合并外阴 、阴道恶性肿瘤的处理 ……………………………………………………… 姚德生 ,李 力 妊娠期妇科肿瘤手术的麻醉处理 …………………………………………………………… 王 军 ,吴长毅
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及血行经胎盘传播 ,因而剖宫产不能完全阻断新生儿 喉乳头状瘤的发生 ,生殖道亚临床型 HPV 感染并不是 剖宫产的绝对指征 。
文献报道 ,生育年龄的正常妇女 ,其宫颈 HPV 感 染率在 5 %～50 %。Nobbenhuis 等[2] 发现在早 、中 、晚 孕期及产后 3 个月时高危 HPV 感染率分别是 50 %、 44 %、45 %和 31 % ,与非孕妇女比较只有产后期差异显 著 ( P < 01004) 。研究发现妊娠期 HPV 感染率比非孕 期显著增高 ,并且随妊娠进展而升高 ,而在产后明显下 降 。妊娠期细胞免疫功能下调及妊娠相关的宫颈上皮 化生可能与此有关 。宫颈化生上皮对 HPV 特别敏感 , 妊娠期的激素变化在刺激 HPV 复制方面可能起作 用[3] 。妊娠促进 HPV 感染的病理进展又常常于产后 消退 ,但是否存在 HPV 的母婴传播意见不一 。Silver2 berg 等[4]研究认为亚临床型 HPV 感染可经产道 、羊水
需反复行活检 ,于产后 12 周复查 ,根据细胞学及 (或) 病 宫颈癌 (cervical cancer associated with pregnancy) 也许更
妊娠期是女性一生中的特殊时期 ,此期由于体内 高激素水平的影响 ,宫颈会发生显著变化 ,某些改变与 CIN 或宫颈癌有些相似 ,但这些改变在产后 6 周可恢 复正常 。
3 妊娠与 CIN 的相互影响
CIN 转归有 3 个方向 : 即消退或逆转 、病变稳定 、 进展为更高一级 CIN 甚至宫颈浸润癌 。非孕期 CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ进展为浸润癌的可能性分别为 15 %、30 %、 45 %。很难预测每 1 例 CIN 的结果 ,但总的 CIN 发展 为原位癌的危险为正常的 20 倍 ,发展为浸润癌的危险 为正常的 7 倍 。目前 ,无依据表明妊娠期间 CIN 比非 孕期更易发展为宫颈浸润癌 。CIN 一般不影响妊娠 , 所谓的不利影响主要与妊娠期采用的处理方法有关 。 而妊娠是否影响 CIN 的进展 ,多年来一直存在争论 。 有学者认为 ,妊娠期间由于雌 、孕激素和 HCG 的增加 影响了机体的免疫状态 ,生殖器官血运丰富 ,淋巴管充 盈以及临产时宫颈的扩张 ,为促进肿瘤发展的因素 。
但尚无循证医学的证据来证明这一点 。多数学者认为 在妊娠期 CIN Ⅱ、Ⅲ级发展成为浸润癌的危险性较小 , 产褥期病变自然消退的比例相对较高 ,尤其 LSIL 的转 阴率较高 。其原因是孕期宫颈移行带外移 ,孕期易发 生宫颈感染 ,使细胞分化不良 ,排列紊乱 ,使宫颈上皮 病变的发生率增加 。经阴道分娩后 ,脱落的宫颈上皮 细胞局部修复免疫力提高 ,这对自动降低宫颈病变分 级起了重要作用 。妊娠不会促进 CIN 发展 , 也不是 CIN 发展的危险因素 。
对于妊娠期 CIN 者 ,其处理应根据病变的级别、诊
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断 时的时期 (孕早期、孕中期、孕晚期) 以及患者与家属
文章编号 :1003 - 6946 (2007) 09 - 517 - 03
妊娠期宫颈上皮内瘤变的 筛查和处理进展
张传英 ,王 敏
(中国医科大学附属盛京医院 ,辽宁 沈阳 110004)
中图分类号 :R714 文献标识码 :B
宫颈上皮内瘤变 ( cervical intraepithelial neoplasia , CIN) 包括了宫颈癌的所有癌前病变和原位癌 ,根据病 变程度分为 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级 。它反映了宫颈癌发生发展中 的连续过程 ,从 CIN 发展成为宫颈癌一般约需 10 年时 间 ,所 以 医 生 和 患 者 都 有 时 间 和 能 力 去 发 现 、治 疗 CIN ,以阻止其发展为浸润癌 ,因此对宫颈癌防治的关 键在于对 CIN 的预防 、发现和处理 。20 世纪 80 年代末 提出的宫颈细胞学 TBS(the bethesda system) 报告方式 , 提出了鳞状上皮内病变 ( squamous intraepithelial lesion , SIL) 的概念 , 视与 CIN 相同 。轻度鳞状上皮内病变 (low2grade squamous intraepithelial lesion ,LSIL) 相当于人 乳头瘤病毒感染 ( HPVI) 和 CIN Ⅰ,重度鳞状上皮内病 变 ( high2grade squamous intraepithelial lesion , HSIL) 相当 于 CIN Ⅱ、Ⅲ。由于宫颈癌的发病年轻化及女性推迟 生育 、对产前检查的重视以及规范的防癌筛查应用 ,发 现宫颈涂片细胞学异常的孕妇亦逐渐增加 ,约 0193 % ～5 % ,发病率与非孕期妇女相似 ,其中 86 %为 LSIL , 14 %为 HSIL , 妊 娠 合 并 浸 润 前 期 癌 的 发 生 率 高 达 01016 %～0113 % ,因此对宫颈病变合并妊娠的问题也 越来越受到重视 ,本文就妊娠期 CIN 的筛查和处理进 展等方面综述如下 。