astro妇科肿瘤进展
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v 解决治疗中器官移动问题 v 监测肿瘤退缩情况，修改计划
宫颈癌淋巴结转移问题
日本的研究：M Wakatsuki v 分析淋巴结大小与照射剂量和预后关系 v 2002年—2007年间，245例病人的资料 v 89例放疗加化疗，156例单纯放疗 v 治疗前和50Gy后，CT测量盆腔淋巴结大小 v 78例有盆腔淋巴结转移，共计129枚淋巴结 v 对肿大淋巴结补量照射，中位剂量56Gy v 中位随访55月
Cervical cancer stage IB Cervical cancer stage IIA Cervical cancer stage IIB
Cervical cancer stage IIIA Cervical cancer stage IIIB Cervical cancer stage IVA WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
NCCN指南（ 2013）
同步放化疗是局部晚期的标准治疗
1999年随机性研究：标准放疗 中加同步化疗 5个研究，共1894例 可以改善存活率， 可以改进局部控制率 降低远处的复发率
RTOG90-01 (Morris NEJM,
1999;
Eifel JCO 2004)
GOG120 (RoseNEJM 1999)
姑息治疗 8例（5.6%)
韩国的资料
v 贫血发生率 IMRT 组 21.0% cRT 组 40.4%
单因素分析 p =0.009
胃肠道毒性 IMRT 组 56.3% cRT组 78.7%
p =0.022, 95% CI=0.173-0.875, HR=0.388 单因素和多因素分析
白细胞下降，血小板下降，泌尿系统反应，皮肤反应 在两中技术没有差异
影像学上阳性淋巴结中心距最近结构的 中位距离是2.2 cm(0.34-3.29 cm)
距肾动脉的距离中位值：4 cm (0-10.8 cm) 距肾静脉的距离中位值： 4.25 cm (0-10.7 cm)
缓解
用 PET/CT指导照射野的设计是安全的. 孤立的腹膜后淋巴结肿大可用放射治疗成果挽救
匹斯堡大学医学中心的研究
v 研究妇科肿瘤的腹主动脉旁淋巴结的分布 v 报告46例病人（25例宫颈癌，18例子宫内膜癌和
3例卵巢癌）的腹主动脉转移淋巴结的分布 v 提出解剖标记的指导意见
匹斯堡大学医学中心的研究
18例盆腔淋巴结阴性，其余18例有髂血管旁淋巴结 阳性，没有髂总淋巴结阳性
在评估日期，4例死亡，2例复发，30例无病存活，没有失随
v 中位随访30 月(18-40 ) v 3例腹膜后失败：8.3% v 2例最初盆腔淋巴结阴性，1例髂淋巴结肿大 v 最初PET/CT诊断到淋巴结失败的时间是
7月, 16月和18 月 v 2例孤立性腹膜后淋巴结失败者用挽救放疗完全
宫颈癌放疗的新进展
确认放疗在早期宫颈癌治疗中的地位 确定了放疗加同步化疗
在局部进展期宫颈癌治疗中的作用 放疗新技术在宫颈癌中的应用
宫颈癌放射治疗新技术
v 宫颈癌术后：调强放射治疗 v 根治性放疗：图像引导的精确调强放疗 v 腔内照射：
图像引导的后装腔内放疗 图像引导的三维腔内放疗
宫颈癌术后的IMRT
v 2003年9月-2010年7月间：147例病人 v 72例放化疗，75例单纯放疗 v 外照射：45Gy，内照射：7GyX4f v 顺铂化疗：40mg/M2/周
巴西的随机对照研究
v 中位随访 54.9月 v 预后不好的因素：KPS小于90，双侧壁受侵，Hb
小于10mg/dl v 放化疗组有明显好的DFS v 如果病人KPS小于90和Hb小于10mg，则OS没有差别 v 放化疗组的G1和G2毒性是37.5%，放疗组是28%。 v 晚期的G3和G4毒性：放化疗组9.7%，放疗组是3%
Kralove, Czech Republic
36例病人，FIGO IB2-IIIB 宫颈癌 2009年10月-2011年12月 根治性放化疗盆腔照射
v 外照射：48.6 Gy /1.8 Gy/F v 同步5周期顺铂化疗：40 mg/m2 v 腔内照射：6 X 5 Gy ：A 点
治疗前用 (FDG) PET/CT评估淋巴结状况 36例病人腹主动脉旁淋巴结均阴性
27.3%、13.6%、9.1%
结论：IMRT有明显轻微的胃肠慢性毒性
IMRT的回顾性对照研究
v 比较宫颈癌调强放疗和常规四野放疗的急性毒 性反应
v Y. Kwak, 韩国，首尔
韩国的研究
v 142 例宫颈癌，FIGO IA – IVB v 2006年1月 - 2012年3月 v 盆腔外照射：IMRT 或 CRT v 剂量 1.8 Gy/F， 总计50.4 - 55.8 Gy
KPS大于70，HGB大于10mg
外照射50.4Gy/28f，顺铂40mg/周 内照射：7GyX3f，或组织间10GyX2f
随访21.6月
印度的研究结果
v 慢性胃肠毒性：IMRT13.6%， 常规组50% v IMRT组： G1、G2、G3的发生率是
9%、4.5%、0% v 常规组： G1、G2、G3的发生率是
放疗50Gy后：淋巴结长轴小于10mm，则淋巴结控制率 是96.7%，大于等于10mm者，淋巴结控制率是75.7%
淋巴结剂量小于58Gy，复发率56.3%（9/16) 21例接受58Gy以上者没有复发
放疗后淋巴结的反应率是预测其复发的明显因素 对放疗反应不好的淋巴结应加量至58Gy以上
如何勾画CTV ，外放淋巴结边缘？
IMRT中膀胱直肠的变化
v Daily Variation in Bladder and Rectal Volume During Postoperative Whole Pelvic Intensity Modulated Radiation Therapy 盆腔调强放疗中膀胱直肠每日的体积变化
C.S. Platta, E. Urban, M. Straub, and K. Bradley; University of Wisconsin Hospital & Clinics Madison, Madison, WI
威斯康辛大学的结果
v 评价宫颈癌和内膜癌术后盆腔调强放疗(WP-IMRT )中，膀胱和直肠的体积变化
Brock KK et al. Accuracy of finite element model-based multi-organ deformable image
registration. Med Phys. 2005;32(6):1647–59.
北京协和医院的研究
图1
IMRT的关键：IGRT的应用
宫颈癌的靶区特点适合IMRT
CT模拟定 位
宫颈癌调强放疗流程
靶区、危 及器官勾画计源自设计模拟机位置 验证计划验证
计划评估
加速器位置 验证
计划执行
宫颈癌IMRT需要考虑的问题
v 需要摆位的精确 v 危及器官移动问题： v 危及器官充盈问题 v GTV的退缩和变形问题 v 放多少边缘合适？
我们计划设计的是否是病人得到的？
宫颈癌的治疗原则
v ⅠA： v ⅠB1： v ⅠB2： v ⅡA1： v ⅡA2： v ⅡB： v ⅢA： v ⅢB： v ⅣA： v ⅣB：
手术 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU） 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗或/和系统化疗 （顺铂为基础） 系统化疗 （顺铂为基础）+ 局部控制放疗
v 时间：2009-2012 10例病人进入研究 v 治疗技术：Tomotherapy 调强放疗 v 定位时：充盈和排空两次扫描 v 治疗前：指导病人充盈膀胱 v 治疗：每日MVCT
威斯康辛大学的结果
v 共 240 MVCTs ：膀胱体积计算 v 结果：治疗期间膀胱体积变化非常大 v 计划时：膀胱充盈和排空的体积
以降低正常组织并发症为主 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003)
IMRT的前瞻性研究
来自印度的前瞻性随机研究 比较局部宫颈癌IMRT和常规放疗的慢性胃肠道毒性
2010-2012, 44例病人， ⅡB- ⅢB 22例常规，22例IMRT
v 阳性淋巴结定义：基于大小和形态（短径大 于1cm)或FDG-PETP证实
将腹主动脉淋巴结分为三组： 腹主动脉旁左侧组LPA：
位于腹主动脉和左侧髂腰肌之间 腹主动脉-腔静脉组AC：
位于腹主动脉和下腔静脉之间 右侧腔静脉旁组RPC：
位于腔静脉和右侧髂腰肌之间
结果
v 共发现133枚阳性淋巴结 78 枚(59%) 位于腹主动脉左侧组LPA 47 枚(35%) 位于中间组AC 8 枚 (6%) 位于右侧组RPC
278.6 cc (43.7-639.5 cc)
91.7 cc (30.3-507.4 cc)
50.8%有明显膀胱体积的变化
共255 MVCTs：
直肠体积计算
计划时的直肠体积：66.5 cc (37.0 - 100.1 cc)
结果显示：
27.2% 发生变化 (52.3-230.3%)
Huh SJ, Park W, Han Y. Interfractional variation in position of the uterus during radical radiotherapy for cervical cancer. Radiother Oncol. 2004;71(1):73–9.
v 共108篇 （去年208篇） v 会议发言：10篇 v POSTER讨论：8篇 v POSTER展示：90篇
主要：宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，外阴癌
中国大陆poster：齐鲁，协和，福建，四川
主要内容
v 宫颈癌的研究：35篇 v 子宫内膜癌的研究：15篇 v 卵巢癌的研究：4篇 v 外阴癌的研究：6篇 v 子宫肉瘤的研究：4篇 v 近距离治疗：27篇 v 其他：17篇
NCIC
(Pearcey JCO 2002)
GOG 123 ( Key NEJM 1999)
宫颈癌的同步放化疗研究
v 同步放化疗：ⅠB期 - ⅡA期收益是 10% Ⅲ期 - Ⅳ期收益为 3%
v 来自巴西的研究： A.C. Zuliani 10年的随机对照研究
v ⅢB期宫颈上皮癌：比较同步顺铂化疗加放疗与 单纯放疗的结果，判断同步放化疗的好处
LOGO
2013-ASTRO 妇科肿瘤内容总览
北京协和医院 张福泉
v 宫颈癌 v 子宫内膜癌 v 卵巢癌 v 外阴癌 v 子宫肉瘤 v 其他
常见妇科恶性肿瘤
妇科恶性肿瘤的发病情况
中国年发宫颈癌约10-15万
约有3万人死于宫颈癌
CA CANCER J CLIN 2011;61:69–90
2013ASTRO妇科肿瘤文章
主要分析治疗期间和治疗后3月内的 急性毒性反应和级别
其次分析影响毒性反应发生的因素
韩国的资料
v 分为两组 ：grade 0/1 ，grade 2/3/4 v 用RTOG毒性标准判断 v 48 例(33.8%) IMRT v 94 例(66.2%) CRT v 随访：24.3 月
根治性放疗47例（33.1%) 术后辅助放疗 87例（61.3%)
RTOG0418
Taylor： IJRTBP 2005 ,
63: 1604－1612
腹主动脉旁淋巴结转移问题
腹膜后淋巴结转移问题
v PET/CT 分期腹膜后阴性的宫颈癌病人放化疗后 腹膜后失败的研究
v I. Sirak, 等 v University Hospital Hradec Kralove, Hradec
宫颈癌淋巴结转移问题
v 5年存活率：73.1% v 盆腔淋巴结阳性者，5年存活率55.1% v 盆腔淋巴结阴性者，5年存活率82.0%
v 淋巴结控制率：阳性者 79.5% 阴性者 95.8%
v 在淋巴结阳性的病例中，12例复发（9.3%）
宫颈癌淋巴结转移问题
v 淋巴结的复发与治疗前淋巴结大小没有明显关系 v 淋巴结的复发与放疗50Gy后的淋巴结大小有关
宫颈癌淋巴结转移问题
日本的研究：M Wakatsuki v 分析淋巴结大小与照射剂量和预后关系 v 2002年—2007年间，245例病人的资料 v 89例放疗加化疗，156例单纯放疗 v 治疗前和50Gy后，CT测量盆腔淋巴结大小 v 78例有盆腔淋巴结转移，共计129枚淋巴结 v 对肿大淋巴结补量照射，中位剂量56Gy v 中位随访55月
Cervical cancer stage IB Cervical cancer stage IIA Cervical cancer stage IIB
Cervical cancer stage IIIA Cervical cancer stage IIIB Cervical cancer stage IVA WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
NCCN指南（ 2013）
同步放化疗是局部晚期的标准治疗
1999年随机性研究：标准放疗 中加同步化疗 5个研究，共1894例 可以改善存活率， 可以改进局部控制率 降低远处的复发率
RTOG90-01 (Morris NEJM,
1999;
Eifel JCO 2004)
GOG120 (RoseNEJM 1999)
姑息治疗 8例（5.6%)
韩国的资料
v 贫血发生率 IMRT 组 21.0% cRT 组 40.4%
单因素分析 p =0.009
胃肠道毒性 IMRT 组 56.3% cRT组 78.7%
p =0.022, 95% CI=0.173-0.875, HR=0.388 单因素和多因素分析
白细胞下降，血小板下降，泌尿系统反应，皮肤反应 在两中技术没有差异
影像学上阳性淋巴结中心距最近结构的 中位距离是2.2 cm(0.34-3.29 cm)
距肾动脉的距离中位值：4 cm (0-10.8 cm) 距肾静脉的距离中位值： 4.25 cm (0-10.7 cm)
缓解
用 PET/CT指导照射野的设计是安全的. 孤立的腹膜后淋巴结肿大可用放射治疗成果挽救
匹斯堡大学医学中心的研究
v 研究妇科肿瘤的腹主动脉旁淋巴结的分布 v 报告46例病人（25例宫颈癌，18例子宫内膜癌和
3例卵巢癌）的腹主动脉转移淋巴结的分布 v 提出解剖标记的指导意见
匹斯堡大学医学中心的研究
18例盆腔淋巴结阴性，其余18例有髂血管旁淋巴结 阳性，没有髂总淋巴结阳性
在评估日期，4例死亡，2例复发，30例无病存活，没有失随
v 中位随访30 月(18-40 ) v 3例腹膜后失败：8.3% v 2例最初盆腔淋巴结阴性，1例髂淋巴结肿大 v 最初PET/CT诊断到淋巴结失败的时间是
7月, 16月和18 月 v 2例孤立性腹膜后淋巴结失败者用挽救放疗完全
宫颈癌放疗的新进展
确认放疗在早期宫颈癌治疗中的地位 确定了放疗加同步化疗
在局部进展期宫颈癌治疗中的作用 放疗新技术在宫颈癌中的应用
宫颈癌放射治疗新技术
v 宫颈癌术后：调强放射治疗 v 根治性放疗：图像引导的精确调强放疗 v 腔内照射：
图像引导的后装腔内放疗 图像引导的三维腔内放疗
宫颈癌术后的IMRT
v 2003年9月-2010年7月间：147例病人 v 72例放化疗，75例单纯放疗 v 外照射：45Gy，内照射：7GyX4f v 顺铂化疗：40mg/M2/周
巴西的随机对照研究
v 中位随访 54.9月 v 预后不好的因素：KPS小于90，双侧壁受侵，Hb
小于10mg/dl v 放化疗组有明显好的DFS v 如果病人KPS小于90和Hb小于10mg，则OS没有差别 v 放化疗组的G1和G2毒性是37.5%，放疗组是28%。 v 晚期的G3和G4毒性：放化疗组9.7%，放疗组是3%
Kralove, Czech Republic
36例病人，FIGO IB2-IIIB 宫颈癌 2009年10月-2011年12月 根治性放化疗盆腔照射
v 外照射：48.6 Gy /1.8 Gy/F v 同步5周期顺铂化疗：40 mg/m2 v 腔内照射：6 X 5 Gy ：A 点
治疗前用 (FDG) PET/CT评估淋巴结状况 36例病人腹主动脉旁淋巴结均阴性
27.3%、13.6%、9.1%
结论：IMRT有明显轻微的胃肠慢性毒性
IMRT的回顾性对照研究
v 比较宫颈癌调强放疗和常规四野放疗的急性毒 性反应
v Y. Kwak, 韩国，首尔
韩国的研究
v 142 例宫颈癌，FIGO IA – IVB v 2006年1月 - 2012年3月 v 盆腔外照射：IMRT 或 CRT v 剂量 1.8 Gy/F， 总计50.4 - 55.8 Gy
KPS大于70，HGB大于10mg
外照射50.4Gy/28f，顺铂40mg/周 内照射：7GyX3f，或组织间10GyX2f
随访21.6月
印度的研究结果
v 慢性胃肠毒性：IMRT13.6%， 常规组50% v IMRT组： G1、G2、G3的发生率是
9%、4.5%、0% v 常规组： G1、G2、G3的发生率是
放疗50Gy后：淋巴结长轴小于10mm，则淋巴结控制率 是96.7%，大于等于10mm者，淋巴结控制率是75.7%
淋巴结剂量小于58Gy，复发率56.3%（9/16) 21例接受58Gy以上者没有复发
放疗后淋巴结的反应率是预测其复发的明显因素 对放疗反应不好的淋巴结应加量至58Gy以上
如何勾画CTV ，外放淋巴结边缘？
IMRT中膀胱直肠的变化
v Daily Variation in Bladder and Rectal Volume During Postoperative Whole Pelvic Intensity Modulated Radiation Therapy 盆腔调强放疗中膀胱直肠每日的体积变化
C.S. Platta, E. Urban, M. Straub, and K. Bradley; University of Wisconsin Hospital & Clinics Madison, Madison, WI
威斯康辛大学的结果
v 评价宫颈癌和内膜癌术后盆腔调强放疗(WP-IMRT )中，膀胱和直肠的体积变化
Brock KK et al. Accuracy of finite element model-based multi-organ deformable image
registration. Med Phys. 2005;32(6):1647–59.
北京协和医院的研究
图1
IMRT的关键：IGRT的应用
宫颈癌的靶区特点适合IMRT
CT模拟定 位
宫颈癌调强放疗流程
靶区、危 及器官勾画计源自设计模拟机位置 验证计划验证
计划评估
加速器位置 验证
计划执行
宫颈癌IMRT需要考虑的问题
v 需要摆位的精确 v 危及器官移动问题： v 危及器官充盈问题 v GTV的退缩和变形问题 v 放多少边缘合适？
我们计划设计的是否是病人得到的？
宫颈癌的治疗原则
v ⅠA： v ⅠB1： v ⅠB2： v ⅡA1： v ⅡA2： v ⅡB： v ⅢA： v ⅢB： v ⅣA： v ⅣB：
手术 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU） 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗或/和系统化疗 （顺铂为基础） 系统化疗 （顺铂为基础）+ 局部控制放疗
v 时间：2009-2012 10例病人进入研究 v 治疗技术：Tomotherapy 调强放疗 v 定位时：充盈和排空两次扫描 v 治疗前：指导病人充盈膀胱 v 治疗：每日MVCT
威斯康辛大学的结果
v 共 240 MVCTs ：膀胱体积计算 v 结果：治疗期间膀胱体积变化非常大 v 计划时：膀胱充盈和排空的体积
以降低正常组织并发症为主 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003)
IMRT的前瞻性研究
来自印度的前瞻性随机研究 比较局部宫颈癌IMRT和常规放疗的慢性胃肠道毒性
2010-2012, 44例病人， ⅡB- ⅢB 22例常规，22例IMRT
v 阳性淋巴结定义：基于大小和形态（短径大 于1cm)或FDG-PETP证实
将腹主动脉淋巴结分为三组： 腹主动脉旁左侧组LPA：
位于腹主动脉和左侧髂腰肌之间 腹主动脉-腔静脉组AC：
位于腹主动脉和下腔静脉之间 右侧腔静脉旁组RPC：
位于腔静脉和右侧髂腰肌之间
结果
v 共发现133枚阳性淋巴结 78 枚(59%) 位于腹主动脉左侧组LPA 47 枚(35%) 位于中间组AC 8 枚 (6%) 位于右侧组RPC
278.6 cc (43.7-639.5 cc)
91.7 cc (30.3-507.4 cc)
50.8%有明显膀胱体积的变化
共255 MVCTs：
直肠体积计算
计划时的直肠体积：66.5 cc (37.0 - 100.1 cc)
结果显示：
27.2% 发生变化 (52.3-230.3%)
Huh SJ, Park W, Han Y. Interfractional variation in position of the uterus during radical radiotherapy for cervical cancer. Radiother Oncol. 2004;71(1):73–9.
v 共108篇 （去年208篇） v 会议发言：10篇 v POSTER讨论：8篇 v POSTER展示：90篇
主要：宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，外阴癌
中国大陆poster：齐鲁，协和，福建，四川
主要内容
v 宫颈癌的研究：35篇 v 子宫内膜癌的研究：15篇 v 卵巢癌的研究：4篇 v 外阴癌的研究：6篇 v 子宫肉瘤的研究：4篇 v 近距离治疗：27篇 v 其他：17篇
NCIC
(Pearcey JCO 2002)
GOG 123 ( Key NEJM 1999)
宫颈癌的同步放化疗研究
v 同步放化疗：ⅠB期 - ⅡA期收益是 10% Ⅲ期 - Ⅳ期收益为 3%
v 来自巴西的研究： A.C. Zuliani 10年的随机对照研究
v ⅢB期宫颈上皮癌：比较同步顺铂化疗加放疗与 单纯放疗的结果，判断同步放化疗的好处
LOGO
2013-ASTRO 妇科肿瘤内容总览
北京协和医院 张福泉
v 宫颈癌 v 子宫内膜癌 v 卵巢癌 v 外阴癌 v 子宫肉瘤 v 其他
常见妇科恶性肿瘤
妇科恶性肿瘤的发病情况
中国年发宫颈癌约10-15万
约有3万人死于宫颈癌
CA CANCER J CLIN 2011;61:69–90
2013ASTRO妇科肿瘤文章
主要分析治疗期间和治疗后3月内的 急性毒性反应和级别
其次分析影响毒性反应发生的因素
韩国的资料
v 分为两组 ：grade 0/1 ，grade 2/3/4 v 用RTOG毒性标准判断 v 48 例(33.8%) IMRT v 94 例(66.2%) CRT v 随访：24.3 月
根治性放疗47例（33.1%) 术后辅助放疗 87例（61.3%)
RTOG0418
Taylor： IJRTBP 2005 ,
63: 1604－1612
腹主动脉旁淋巴结转移问题
腹膜后淋巴结转移问题
v PET/CT 分期腹膜后阴性的宫颈癌病人放化疗后 腹膜后失败的研究
v I. Sirak, 等 v University Hospital Hradec Kralove, Hradec
宫颈癌淋巴结转移问题
v 5年存活率：73.1% v 盆腔淋巴结阳性者，5年存活率55.1% v 盆腔淋巴结阴性者，5年存活率82.0%
v 淋巴结控制率：阳性者 79.5% 阴性者 95.8%
v 在淋巴结阳性的病例中，12例复发（9.3%）
宫颈癌淋巴结转移问题
v 淋巴结的复发与治疗前淋巴结大小没有明显关系 v 淋巴结的复发与放疗50Gy后的淋巴结大小有关