astro妇科肿瘤进展
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v 阳性淋巴结定义：基于大小和形态（短径大 于1cm)或FDG-PETP证实
将腹主动脉淋巴结分为三组： 腹主动脉旁左侧组LPA：
位于腹主动脉和左侧髂腰肌之间 腹主动脉-腔静脉组AC：
位于腹主动脉和下腔静脉之间 右侧腔静脉旁组RPC：
位于腔静脉和右侧髂腰肌之间
结果
v 共发现133枚阳性淋巴结 78 枚(59%) 位于腹主动脉左侧组LPA 47 枚(35%) 位于中间组AC 8 枚 (6%) 位于右侧组RPC
以降低正常组织并发症为主 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003)
IMRT的前瞻性研究
来自印度的前瞻性随机研究 比较局部宫颈癌IMRT和常规放疗的慢性胃肠道毒性
2010-2012, 44例病人， ⅡB- ⅢB 22例常规，22例IMRT
27.3%、13.6%、9.1%
结论：IMRT有明显轻微的胃肠慢性毒性
IMRT的回顾性对照研究
v 比较宫颈癌调强放疗和常规四野放疗的急性毒 性反应
v Y. Kwak, 韩国，首尔
韩国的研究
v 142 例宫颈癌，FIGO IA – IVB v 2006年1月 - 2012年3月 v 盆腔外照射：IMRT 或 CRT v 剂量 1.8 Gy/F， 总计50.4 - 55.8 Gy
宫颈癌淋巴结转移问题
v 5年存活率：73.1% v 盆腔淋巴结阳性者，5年存活率55.1% v 盆腔淋巴结阴性者，5年存活率82.0%
v 淋巴结控制率：阳性者 79.5% 阴性者 95.8%
v 在淋巴结阳性的病例中，12例复发（9.3%）
宫颈癌淋巴结转移问题
v 淋巴结的复发与治疗前淋巴结大小没有明显关系 v 淋巴结的复发与放疗50Gy后的淋巴结大小有关
v 共108篇 （去年208篇） v 会议发言：10篇 v POSTER讨论：8篇 v POSTER展示：90篇
主要：宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，外阴癌
中国大陆poster：齐鲁，协和，福建，四川
主要内容
v 宫颈癌的研究：35篇 v 子宫内膜癌的研究：15篇 v 卵巢癌的研究：4篇 v 外阴癌的研究：6篇 v 子宫肉瘤的研究：4篇 v 近距离治疗：27篇 v 其他：17篇
姑息治疗 8例（5.6%)
韩国的资料
v 贫血发生率 IMRT 组 21.0% cRT 组 40.4%
单因素分析 p =0.009
胃肠道毒性 IMRT 组 56.3% cRT组 78.7%
p =0.022, 95% CI=0.173-0.875, HR=0.388 单因素和多因素分析
白细胞下降，血小板下降，泌尿系统反应，皮肤反应 在两中技术没有差异
缓解
用 PET/CT指导照射野的设计是安全的. 孤立的腹膜后淋巴结肿大可用放射治疗成果挽救
匹斯堡大学医学中心的研究
v 研究妇科肿瘤的腹主动脉旁淋巴结的分布 v 报告46例病人（25例宫颈癌，18例子宫内膜癌和
3例卵巢癌）的腹主动脉转移淋巴结的分布 v 提出解剖标记的指导意见
匹斯堡大学医学中心的研究
ห้องสมุดไป่ตู้
Brock KK et al. Accuracy of finite element model-based multi-organ deformable image
registration. Med Phys. 2005;32(6):1647–59.
北京协和医院的研究
图1
IMRT的关键：IGRT的应用
宫颈癌的靶区特点适合IMRT
CT模拟定 位
宫颈癌调强放疗流程
靶区、危 及器官勾画
计划设计
模拟机位置 验证
计划验证
计划评估
加速器位置 验证
计划执行
宫颈癌IMRT需要考虑的问题
v 需要摆位的精确 v 危及器官移动问题： v 危及器官充盈问题 v GTV的退缩和变形问题 v 放多少边缘合适？
我们计划设计的是否是病人得到的？
KPS大于70，HGB大于10mg
外照射50.4Gy/28f，顺铂40mg/周 内照射：7GyX3f，或组织间10GyX2f
随访21.6月
印度的研究结果
v 慢性胃肠毒性：IMRT13.6%， 常规组50% v IMRT组： G1、G2、G3的发生率是
9%、4.5%、0% v 常规组： G1、G2、G3的发生率是
IMRT中膀胱直肠的变化
v Daily Variation in Bladder and Rectal Volume During Postoperative Whole Pelvic Intensity Modulated Radiation Therapy 盆腔调强放疗中膀胱直肠每日的体积变化
Cervical cancer stage IB Cervical cancer stage IIA Cervical cancer stage IIB
Cervical cancer stage IIIA Cervical cancer stage IIIB Cervical cancer stage IVA WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
放疗50Gy后：淋巴结长轴小于10mm，则淋巴结控制率 是96.7%，大于等于10mm者，淋巴结控制率是75.7%
淋巴结剂量小于58Gy，复发率56.3%（9/16) 21例接受58Gy以上者没有复发
放疗后淋巴结的反应率是预测其复发的明显因素 对放疗反应不好的淋巴结应加量至58Gy以上
如何勾画CTV ，外放淋巴结边缘？
影像学上阳性淋巴结中心距最近结构的 中位距离是2.2 cm(0.34-3.29 cm)
距肾动脉的距离中位值：4 cm (0-10.8 cm) 距肾静脉的距离中位值： 4.25 cm (0-10.7 cm)
宫颈癌的治疗原则
v ⅠA： v ⅠB1： v ⅠB2： v ⅡA1： v ⅡA2： v ⅡB： v ⅢA： v ⅢB： v ⅣA： v ⅣB：
手术 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU） 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗或/和系统化疗 （顺铂为基础） 系统化疗 （顺铂为基础）+ 局部控制放疗
Kralove, Czech Republic
36例病人，FIGO IB2-IIIB 宫颈癌 2009年10月-2011年12月 根治性放化疗盆腔照射
v 外照射：48.6 Gy /1.8 Gy/F v 同步5周期顺铂化疗：40 mg/m2 v 腔内照射：6 X 5 Gy ：A 点
治疗前用 (FDG) PET/CT评估淋巴结状况 36例病人腹主动脉旁淋巴结均阴性
v 解决治疗中器官移动问题 v 监测肿瘤退缩情况，修改计划
宫颈癌淋巴结转移问题
日本的研究：M Wakatsuki v 分析淋巴结大小与照射剂量和预后关系 v 2002年—2007年间，245例病人的资料 v 89例放疗加化疗，156例单纯放疗 v 治疗前和50Gy后，CT测量盆腔淋巴结大小 v 78例有盆腔淋巴结转移，共计129枚淋巴结 v 对肿大淋巴结补量照射，中位剂量56Gy v 中位随访55月
18例盆腔淋巴结阴性，其余18例有髂血管旁淋巴结 阳性，没有髂总淋巴结阳性
在评估日期，4例死亡，2例复发，30例无病存活，没有失随
v 中位随访30 月(18-40 ) v 3例腹膜后失败：8.3% v 2例最初盆腔淋巴结阴性，1例髂淋巴结肿大 v 最初PET/CT诊断到淋巴结失败的时间是
7月, 16月和18 月 v 2例孤立性腹膜后淋巴结失败者用挽救放疗完全
RTOG0418
Taylor： IJRTBP 2005 ,
63: 1604－1612
腹主动脉旁淋巴结转移问题
腹膜后淋巴结转移问题
v PET/CT 分期腹膜后阴性的宫颈癌病人放化疗后 腹膜后失败的研究
v I. Sirak, 等 v University Hospital Hradec Kralove, Hradec
C.S. Platta, E. Urban, M. Straub, and K. Bradley; University of Wisconsin Hospital & Clinics Madison, Madison, WI
威斯康辛大学的结果
v 评价宫颈癌和内膜癌术后盆腔调强放疗(WP-IMRT )中，膀胱和直肠的体积变化
278.6 cc (43.7-639.5 cc)
91.7 cc (30.3-507.4 cc)
50.8%有明显膀胱体积的变化
共255 MVCTs：
直肠体积计算
计划时的直肠体积：66.5 cc (37.0 - 100.1 cc)
结果显示：
27.2% 发生变化 (52.3-230.3%)
Huh SJ, Park W, Han Y. Interfractional variation in position of the uterus during radical radiotherapy for cervical cancer. Radiother Oncol. 2004;71(1):73–9.
NCCN指南（ 2013）
同步放化疗是局部晚期的标准治疗
1999年随机性研究：标准放疗 中加同步化疗 5个研究，共1894例 可以改善存活率， 可以改进局部控制率 降低远处的复发率
RTOG90-01 (Morris NEJM,
1999;
Eifel JCO 2004)
GOG120 (RoseNEJM 1999)
宫颈癌放疗的新进展
确认放疗在早期宫颈癌治疗中的地位 确定了放疗加同步化疗
在局部进展期宫颈癌治疗中的作用 放疗新技术在宫颈癌中的应用
宫颈癌放射治疗新技术
v 宫颈癌术后：调强放射治疗 v 根治性放疗：图像引导的精确调强放疗 v 腔内照射：
图像引导的后装腔内放疗 图像引导的三维腔内放疗
宫颈癌术后的IMRT
LOGO
2013-ASTRO 妇科肿瘤内容总览
北京协和医院 张福泉
v 宫颈癌 v 子宫内膜癌 v 卵巢癌 v 外阴癌 v 子宫肉瘤 v 其他
常见妇科恶性肿瘤
妇科恶性肿瘤的发病情况
中国年发宫颈癌约10-15万
约有3万人死于宫颈癌
CA CANCER J CLIN 2011;61:69–90
2013ASTRO妇科肿瘤文章
NCIC
(Pearcey JCO 2002)
GOG 123 ( Key NEJM 1999)
宫颈癌的同步放化疗研究
v 同步放化疗：ⅠB期 - ⅡA期收益是 10% Ⅲ期 - Ⅳ期收益为 3%
v 来自巴西的研究： A.C. Zuliani 10年的随机对照研究
v ⅢB期宫颈上皮癌：比较同步顺铂化疗加放疗与 单纯放疗的结果，判断同步放化疗的好处
主要分析治疗期间和治疗后3月内的 急性毒性反应和级别
其次分析影响毒性反应发生的因素
韩国的资料
v 分为两组 ：grade 0/1 ，grade 2/3/4 v 用RTOG毒性标准判断 v 48 例(33.8%) IMRT v 94 例(66.2%) CRT v 随访：24.3 月
根治性放疗47例（33.1%) 术后辅助放疗 87例（61.3%)
v 时间：2009-2012 10例病人进入研究 v 治疗技术：Tomotherapy 调强放疗 v 定位时：充盈和排空两次扫描 v 治疗前：指导病人充盈膀胱 v 治疗：每日MVCT
威斯康辛大学的结果
v 共 240 MVCTs ：膀胱体积计算 v 结果：治疗期间膀胱体积变化非常大 v 计划时：膀胱充盈和排空的体积
v 2003年9月-2010年7月间：147例病人 v 72例放化疗，75例单纯放疗 v 外照射：45Gy，内照射：7GyX4f v 顺铂化疗：40mg/M2/周
巴西的随机对照研究
v 中位随访 54.9月 v 预后不好的因素：KPS小于90，双侧壁受侵，Hb
小于10mg/dl v 放化疗组有明显好的DFS v 如果病人KPS小于90和Hb小于10mg，则OS没有差别 v 放化疗组的G1和G2毒性是37.5%，放疗组是28%。 v 晚期的G3和G4毒性：放化疗组9.7%，放疗组是3%
将腹主动脉淋巴结分为三组： 腹主动脉旁左侧组LPA：
位于腹主动脉和左侧髂腰肌之间 腹主动脉-腔静脉组AC：
位于腹主动脉和下腔静脉之间 右侧腔静脉旁组RPC：
位于腔静脉和右侧髂腰肌之间
结果
v 共发现133枚阳性淋巴结 78 枚(59%) 位于腹主动脉左侧组LPA 47 枚(35%) 位于中间组AC 8 枚 (6%) 位于右侧组RPC
以降低正常组织并发症为主 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003)
IMRT的前瞻性研究
来自印度的前瞻性随机研究 比较局部宫颈癌IMRT和常规放疗的慢性胃肠道毒性
2010-2012, 44例病人， ⅡB- ⅢB 22例常规，22例IMRT
27.3%、13.6%、9.1%
结论：IMRT有明显轻微的胃肠慢性毒性
IMRT的回顾性对照研究
v 比较宫颈癌调强放疗和常规四野放疗的急性毒 性反应
v Y. Kwak, 韩国，首尔
韩国的研究
v 142 例宫颈癌，FIGO IA – IVB v 2006年1月 - 2012年3月 v 盆腔外照射：IMRT 或 CRT v 剂量 1.8 Gy/F， 总计50.4 - 55.8 Gy
宫颈癌淋巴结转移问题
v 5年存活率：73.1% v 盆腔淋巴结阳性者，5年存活率55.1% v 盆腔淋巴结阴性者，5年存活率82.0%
v 淋巴结控制率：阳性者 79.5% 阴性者 95.8%
v 在淋巴结阳性的病例中，12例复发（9.3%）
宫颈癌淋巴结转移问题
v 淋巴结的复发与治疗前淋巴结大小没有明显关系 v 淋巴结的复发与放疗50Gy后的淋巴结大小有关
v 共108篇 （去年208篇） v 会议发言：10篇 v POSTER讨论：8篇 v POSTER展示：90篇
主要：宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌，外阴癌
中国大陆poster：齐鲁，协和，福建，四川
主要内容
v 宫颈癌的研究：35篇 v 子宫内膜癌的研究：15篇 v 卵巢癌的研究：4篇 v 外阴癌的研究：6篇 v 子宫肉瘤的研究：4篇 v 近距离治疗：27篇 v 其他：17篇
姑息治疗 8例（5.6%)
韩国的资料
v 贫血发生率 IMRT 组 21.0% cRT 组 40.4%
单因素分析 p =0.009
胃肠道毒性 IMRT 组 56.3% cRT组 78.7%
p =0.022, 95% CI=0.173-0.875, HR=0.388 单因素和多因素分析
白细胞下降，血小板下降，泌尿系统反应，皮肤反应 在两中技术没有差异
缓解
用 PET/CT指导照射野的设计是安全的. 孤立的腹膜后淋巴结肿大可用放射治疗成果挽救
匹斯堡大学医学中心的研究
v 研究妇科肿瘤的腹主动脉旁淋巴结的分布 v 报告46例病人（25例宫颈癌，18例子宫内膜癌和
3例卵巢癌）的腹主动脉转移淋巴结的分布 v 提出解剖标记的指导意见
匹斯堡大学医学中心的研究
ห้องสมุดไป่ตู้
Brock KK et al. Accuracy of finite element model-based multi-organ deformable image
registration. Med Phys. 2005;32(6):1647–59.
北京协和医院的研究
图1
IMRT的关键：IGRT的应用
宫颈癌的靶区特点适合IMRT
CT模拟定 位
宫颈癌调强放疗流程
靶区、危 及器官勾画
计划设计
模拟机位置 验证
计划验证
计划评估
加速器位置 验证
计划执行
宫颈癌IMRT需要考虑的问题
v 需要摆位的精确 v 危及器官移动问题： v 危及器官充盈问题 v GTV的退缩和变形问题 v 放多少边缘合适？
我们计划设计的是否是病人得到的？
KPS大于70，HGB大于10mg
外照射50.4Gy/28f，顺铂40mg/周 内照射：7GyX3f，或组织间10GyX2f
随访21.6月
印度的研究结果
v 慢性胃肠毒性：IMRT13.6%， 常规组50% v IMRT组： G1、G2、G3的发生率是
9%、4.5%、0% v 常规组： G1、G2、G3的发生率是
IMRT中膀胱直肠的变化
v Daily Variation in Bladder and Rectal Volume During Postoperative Whole Pelvic Intensity Modulated Radiation Therapy 盆腔调强放疗中膀胱直肠每日的体积变化
Cervical cancer stage IB Cervical cancer stage IIA Cervical cancer stage IIB
Cervical cancer stage IIIA Cervical cancer stage IIIB Cervical cancer stage IVA WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
放疗50Gy后：淋巴结长轴小于10mm，则淋巴结控制率 是96.7%，大于等于10mm者，淋巴结控制率是75.7%
淋巴结剂量小于58Gy，复发率56.3%（9/16) 21例接受58Gy以上者没有复发
放疗后淋巴结的反应率是预测其复发的明显因素 对放疗反应不好的淋巴结应加量至58Gy以上
如何勾画CTV ，外放淋巴结边缘？
影像学上阳性淋巴结中心距最近结构的 中位距离是2.2 cm(0.34-3.29 cm)
距肾动脉的距离中位值：4 cm (0-10.8 cm) 距肾静脉的距离中位值： 4.25 cm (0-10.7 cm)
宫颈癌的治疗原则
v ⅠA： v ⅠB1： v ⅠB2： v ⅡA1： v ⅡA2： v ⅡB： v ⅢA： v ⅢB： v ⅣA： v ⅣB：
手术 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂±5FU） 手术或放疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗为主 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗 （内外照射+顺铂±5FU） 放疗加化疗或/和系统化疗 （顺铂为基础） 系统化疗 （顺铂为基础）+ 局部控制放疗
Kralove, Czech Republic
36例病人，FIGO IB2-IIIB 宫颈癌 2009年10月-2011年12月 根治性放化疗盆腔照射
v 外照射：48.6 Gy /1.8 Gy/F v 同步5周期顺铂化疗：40 mg/m2 v 腔内照射：6 X 5 Gy ：A 点
治疗前用 (FDG) PET/CT评估淋巴结状况 36例病人腹主动脉旁淋巴结均阴性
v 解决治疗中器官移动问题 v 监测肿瘤退缩情况，修改计划
宫颈癌淋巴结转移问题
日本的研究：M Wakatsuki v 分析淋巴结大小与照射剂量和预后关系 v 2002年—2007年间，245例病人的资料 v 89例放疗加化疗，156例单纯放疗 v 治疗前和50Gy后，CT测量盆腔淋巴结大小 v 78例有盆腔淋巴结转移，共计129枚淋巴结 v 对肿大淋巴结补量照射，中位剂量56Gy v 中位随访55月
18例盆腔淋巴结阴性，其余18例有髂血管旁淋巴结 阳性，没有髂总淋巴结阳性
在评估日期，4例死亡，2例复发，30例无病存活，没有失随
v 中位随访30 月(18-40 ) v 3例腹膜后失败：8.3% v 2例最初盆腔淋巴结阴性，1例髂淋巴结肿大 v 最初PET/CT诊断到淋巴结失败的时间是
7月, 16月和18 月 v 2例孤立性腹膜后淋巴结失败者用挽救放疗完全
RTOG0418
Taylor： IJRTBP 2005 ,
63: 1604－1612
腹主动脉旁淋巴结转移问题
腹膜后淋巴结转移问题
v PET/CT 分期腹膜后阴性的宫颈癌病人放化疗后 腹膜后失败的研究
v I. Sirak, 等 v University Hospital Hradec Kralove, Hradec
C.S. Platta, E. Urban, M. Straub, and K. Bradley; University of Wisconsin Hospital & Clinics Madison, Madison, WI
威斯康辛大学的结果
v 评价宫颈癌和内膜癌术后盆腔调强放疗(WP-IMRT )中，膀胱和直肠的体积变化
278.6 cc (43.7-639.5 cc)
91.7 cc (30.3-507.4 cc)
50.8%有明显膀胱体积的变化
共255 MVCTs：
直肠体积计算
计划时的直肠体积：66.5 cc (37.0 - 100.1 cc)
结果显示：
27.2% 发生变化 (52.3-230.3%)
Huh SJ, Park W, Han Y. Interfractional variation in position of the uterus during radical radiotherapy for cervical cancer. Radiother Oncol. 2004;71(1):73–9.
NCCN指南（ 2013）
同步放化疗是局部晚期的标准治疗
1999年随机性研究：标准放疗 中加同步化疗 5个研究，共1894例 可以改善存活率， 可以改进局部控制率 降低远处的复发率
RTOG90-01 (Morris NEJM,
1999;
Eifel JCO 2004)
GOG120 (RoseNEJM 1999)
宫颈癌放疗的新进展
确认放疗在早期宫颈癌治疗中的地位 确定了放疗加同步化疗
在局部进展期宫颈癌治疗中的作用 放疗新技术在宫颈癌中的应用
宫颈癌放射治疗新技术
v 宫颈癌术后：调强放射治疗 v 根治性放疗：图像引导的精确调强放疗 v 腔内照射：
图像引导的后装腔内放疗 图像引导的三维腔内放疗
宫颈癌术后的IMRT
LOGO
2013-ASTRO 妇科肿瘤内容总览
北京协和医院 张福泉
v 宫颈癌 v 子宫内膜癌 v 卵巢癌 v 外阴癌 v 子宫肉瘤 v 其他
常见妇科恶性肿瘤
妇科恶性肿瘤的发病情况
中国年发宫颈癌约10-15万
约有3万人死于宫颈癌
CA CANCER J CLIN 2011;61:69–90
2013ASTRO妇科肿瘤文章
NCIC
(Pearcey JCO 2002)
GOG 123 ( Key NEJM 1999)
宫颈癌的同步放化疗研究
v 同步放化疗：ⅠB期 - ⅡA期收益是 10% Ⅲ期 - Ⅳ期收益为 3%
v 来自巴西的研究： A.C. Zuliani 10年的随机对照研究
v ⅢB期宫颈上皮癌：比较同步顺铂化疗加放疗与 单纯放疗的结果，判断同步放化疗的好处
主要分析治疗期间和治疗后3月内的 急性毒性反应和级别
其次分析影响毒性反应发生的因素
韩国的资料
v 分为两组 ：grade 0/1 ，grade 2/3/4 v 用RTOG毒性标准判断 v 48 例(33.8%) IMRT v 94 例(66.2%) CRT v 随访：24.3 月
根治性放疗47例（33.1%) 术后辅助放疗 87例（61.3%)
v 时间：2009-2012 10例病人进入研究 v 治疗技术：Tomotherapy 调强放疗 v 定位时：充盈和排空两次扫描 v 治疗前：指导病人充盈膀胱 v 治疗：每日MVCT
威斯康辛大学的结果
v 共 240 MVCTs ：膀胱体积计算 v 结果：治疗期间膀胱体积变化非常大 v 计划时：膀胱充盈和排空的体积
v 2003年9月-2010年7月间：147例病人 v 72例放化疗，75例单纯放疗 v 外照射：45Gy，内照射：7GyX4f v 顺铂化疗：40mg/M2/周
巴西的随机对照研究
v 中位随访 54.9月 v 预后不好的因素：KPS小于90，双侧壁受侵，Hb
小于10mg/dl v 放化疗组有明显好的DFS v 如果病人KPS小于90和Hb小于10mg，则OS没有差别 v 放化疗组的G1和G2毒性是37.5%，放疗组是28%。 v 晚期的G3和G4毒性：放化疗组9.7%，放疗组是3%