《卫生经济学》医疗保险第二节

缴费能力 医疗保险机构是运用从全体参保人手中集中起来的医 疗保险基金 。
管理因素 从业人员在医疗保险政策分析、执行，医疗服务供需 双方行为监督，医疗保险基金管理、信息管理、精算 等方面具有一定的专业水平。
政府行为因素
很大程度决定医疗保险的发展方向
三、 医疗保险市场概述
市场（Market） 从事某一品买卖的交易场所
（有形市场）和接触点（无形市场）。
医疗保险市场 是医疗保险商品交换的场所与领
域，是医疗保险主体（医疗保险系统各方）从事保 险经济活动的各种交换关系的总和。
市场的五个基本要素
可供交换的商品、商品交换的场所、商品交换的媒 介----货币、以价格为核心的各种市场信号、作为 市场活动主体的商品提供者和消费者。
2、医疗保险需求的影响因素 疾病风险
医疗保险是转移疾病风险的最好办法 疾病风险发生概率 疾病损失的程度
医疗保险费率（医疗保险的价格） 社会医疗保险产品 商业医疗保险产品
消费者的收入 医疗费用的负担方式 消费者避险心态 相关医疗保险产品的价格 其他因素
一些人口社会文化因素也会对医疗保险需求有 着不同程度的影响，如保险制度、医疗技术的 发展水平、消费者的健康状况、保险意识以及 消费者受教育程度、年龄、性别、婚姻状况、 职业、家庭生命周期等。
为何如此？
小知识：生活中的道德风险
这是因为自行车投保后学生们对自行车安全 防范措施明显减少。在这个例子中，投保的 学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果 ，因而采取了对自行车安全防范的不作为行 为。而这种不作为的行为，就是道德风险。
小知识：道德风险简介
道德风险起源于海上保险，20世纪60年代 经济学者阿罗提出，他的表述：保险单背 离了它本身的激励方向，并因而改变了保 险公司所依赖的保险事故发生的概率。这 样，一个保险金额超过保险价值的火灾保 险单可能会诱使纵火案的发生或者至少能 导致管理的疏忽。
道德风险的案例 典型现象2：参保人员谢某，审核时被发现门诊费
用较高，自2008年1月1日至2009年2月28日，共 发生门诊医疗费47817. 80元，经查，谢某采取多 头、重复配药，某些药品远远超过其常规用量， 除本人使用外，还给亲属使用，并有部分药品倒 卖给药贩子，违规费用达12009. 71元。 此现象为超量配药与贩卖：指使用医疗保险卡超 常规配药贩卖以牟利。贩卖药品者多使用离休病 人或门诊大病病人的医疗保险卡来超量配药贩卖 ，这也暴露了医疗机构在处方量上控制不严。
●他将其称为“次品车问题”。 ●当市场上卖方对产品质量比买方有更多信息时，低
质量商品会驱逐高质量，西方经济学将此称为“柠 檬市场”（柠檬即美国俚语中表示“次品”的意思 ）。 ●保险市场 高危险者、低危险者
●解决方法
消除交易前的信息不对称，使信息劣 势者获得充分信息，将“次品”与“良 品”区分开。
信号传递模型---信号由信息优势者发出
● 医患合谋的道德风险 人情处方；以药串药、自费变公费； 双方合谋骗取医疗保险基金。
● 医疗保险机构的道德风险 有法不依、执法不严：医保基金被截留、 侵占、挪用、贪污
； 运行问题：统筹基金多支付、 违规配置个人账户、 会计核算不规范。
控制道德风险的可能策略
● 构造对医疗保险需方的约束机制：实行费 用分担机制；
二、医疗保险供给
1、医疗保险供给定义 供给(Supply)
商品或服务的提供者在一定时期内一定价格下， 愿意并且能够提供的商品或服务的数量。
提供愿望和提供能力----有效供给 医疗保险供给(medical insurance Supply)
一是有提供医疗保险的愿望，二是有提供医疗保 险的能力。
市场机制（价格机制）
市场上各种要素相互作用、相互制约所构成 的经济运行的内在机理。
供求价格机制 利益驱使机制 竞争机制
四、医疗保险市场失灵
1、风险选择 2、逆选择 3、道德风险 4、诱导需求
2、逆选择的分析
● 逆选择 保险购买者运用优越的信息优势 以获取更低价格上的保险产品的意图和行为 。
信号筛选模型---信号由信息劣势者发出
不管信号由谁发出，信号的产生与传递 都会产生成本，信息越充分，成本越高 。
小知识：生活中的道德风险
在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获 2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研 究保险市场时，发现了一个经典的例子：美 国一所大学学生自行车被盗比率约为10%， 有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行 车的保险，保费为保险标的15%。按常理， 这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利 润。但该保险运作一段时间后，这几个学生 发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。
● 逆选择通常与信息不对称相联系。信息不 对称发生在保险交易之前，对市场的影响是 导致“次品”驱逐“良品”。
●逆选择普遍存在于包括保险市场在内的金融市场中 。对这一问题的现代理论研究始于乔治·艾克洛夫 （George Akerlof）1970年的论文《次品市场》， 阐述了逆选择的特征及其如何影响市场运作的效率 。
医疗保险道德风险表现： ● 参保人的道德风险（过度消费、超前消费）
谎报病情，小病大养 “搭便车”行为（一人获保，全家享受）
（借证给他人 ） ● 参保单位的道德风险
少报工资总额、 选择性参保（少报参保人数） 投机性的“突击参保”、 帮助多病亲属或他人参保。
● 供方的道德风险（诱导需求、过度供给） 过度检查及治疗、不合理处方及用药、 诱导手术和住院、违规收费、低质服务
医疗保险机构在一定时期内，在一定的医疗保险 费（价格）条件下，愿意并且能够提供的医疗保险
2、医疗保险供给的影响因素 医疗保险价格 最敏感
承保能力
承保能力
是指保险机构能够提供保险商品的能力。保 险机构的承保能力相当于企业的生产能力， 是决定保险供给的主要因素之一。
医疗保险成本 医疗保险成本是指在承保过程中的一切货币费用支出 ，包括医疗费的偿付、医疗保险机构人员的工资、房 屋租金、设备及管理费用等。
● 合理的偿付制度限制供方对医疗服务的提 供量；
● 实施一体化的管理式医疗。
道德风险的案例 典型现象1：2009年3月28日至2009年4月12日期间，参保
人员王XX，将自己的医疗保险卡转借给卫XX（非参保人 员）在某医院住院治疗时使用，卫XX发生医疗费用共计 5338.80元，申请医疗保险基金3372. 01元。该医院在未确 认医疗保险卡持有人与住院治疗人为同一人的情况下，为 卫XX办理了住院手续，使医疗保险基金造成损失3372. 01 元。 此现象为出借与冒用医保卡行为：指医疗保险对象向非医 疗保险对象出借医疗保险卡，以帮助非医疗保险对象获得 医疗保险偿付；或非医疗保险对象冒用他人医疗保险卡， 获得医疗保险偿付。这种行为多发生在亲属之间。
道德风险的案例 典型现象3：2010年，吕梁市医疗保险中心工作人员在检
查一名因骨折住院的参保人员时，发现情况可疑。其家属 的解释是：因为患者不慎自己摔倒所致。据了解，该病人 摔倒处在市区大街上，但病人为颅骨骨折，身上多处擦伤 ，极似车祸所致，于是要求院方出示病历，发现在病人主 诉入院经过一栏中为摩托车撞倒致伤。根据基本医疗保险 相关规定，意外伤害不属于报销范围，病人应当从直接责 任人摩托车主处寻求赔偿。 此现象为医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销：指参 保者发生的医疗费用未在医疗保险报销范围之内（如意外 伤害、自杀等）时，参保者伪造病史文书以骗取医疗保险 补偿。
第二节 医疗保险需求与供给
一、医疗保险需求
1、医疗保险需求定义
需要(Need)和需求(Demand)
需要 人们对某一商品或服务想要得到的欲望或愿望。 亚伯拉罕-马斯洛
需求 欲望和支付能力缺一不可。
医疗保险需求(medical insurance demand)
指医疗保险需方在一定的时期内，一定的医疗保险费（ 价格）条件下，愿意并且能够购买的医疗保险的数量。
医疗保险的道德风险发生率最高、发布最 广、损失最大。
小知识：
保险道德风险的主要形态 事前道德风险（防损动机减少）
包括保险欺诈 事后道德风险（减损动机减少）
3、道德风险的分析 ●道德风险 又称“道德危害”、“败德行为”
，指从事经济活动的人，在最大限度地增进 自身效用时，做出不利于他人的行为。 ●医疗保险道德风险 医疗服务的利益方利用 优越的信息优势造成保险费用不合理增长和 医疗资源过度消耗的机会主义行为。