产程处理

第五节 正常产程和分娩处理
一,总产程及产程分期
分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止,称分娩总产程(total stage of labor).
临床分3个产程:
第一产程(first stage of labor)(宫颈扩张期):从间歇5～6分钟的规律宫缩开始,到宫口
开全.初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时.
第二产程(second stage of labor)(胎儿娩出期):从宫口开全到胎儿娩出.初产妇需1～2
小时;经产妇一般数分钟即可完成,但也有长达1小时者.
第三产程(third stage of labor)(胎盘娩出期):从胎儿娩出到胎盘娩出,需5—15分钟,不
应超过30分钟.
二,第一产程的临床经过及处理
(一)临床经过 第一产程开始,子宫收缩力弱,间歇期较长5～6分钟,持续30秒.随
着产程进展,间歇期2～3分钟,持续50～60秒,强度不断增加.当宫口开全时,宫缩间歇
仅1分钟或稍长,持续时间可达1分钟以上.在此期间宫颈变软,变短,展平和扩大,胎头
随之人盆衔接,直到宫口开全.胎膜多在宫口近开全时破裂,流出羊水,称胎膜破裂(rupture
of membranes),简称破膜.将宫口扩张程度,胎头下降位置,胎心率及宫缩间隔时间与持续
时间绘制成产程图(partogram)(图10-13),可以一目了然地观察分娩各产程经过及变化.宫颈
口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期:
1.潜伏期 是指从临产后规律宫缩开始,至宫口扩张至3cm,此期宫颈扩张速度缓慢,
平均2～3小时扩涨1cm,需8小时,最大时限为16小时,超过16小时为潜伏期延长,胎
头在潜伏期下降不明显.
2.活跃期 是指从宫口扩张3cm至宫口开全.此期宫颈扩张速度显著加快,
约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时为活跃期延长(prolonged active phase).活跃期
又划分为3个时期,加速期(acceleration phase),是指宫颈扩张3cm至4cm,约需1.5M,
时;最大加速期(maximum acceleration
phase)是指宫口扩张4cm至9cra,约需2小时;在产程图上宫口扩张曲线呈直线倾斜上升;
减速期(deceleration phase)是指宫口扩张9cm至l0cm,约需30分钟.胎头于活跃期下降加快,
平均每小时下降0.86cm,胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明,坐骨
棘平面是判断胎头高低的标志;胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以"0"表达;在坐骨棘
平面上lcm时,以"—"表达;在坐骨棘平面下lcm时,以"+1"表达,余依此类推.(图
10-14)
(二)处理 宫缩间歇期产妇可在室内活动,鼓励少量多次吃高热量易消化的食物,注意
摄人足够的水分,2～4小时排尿一次;严密观察血压,胎心,宫口开大程度,胎先露部下
降情况,宫缩强弱及持续时间.胎膜破裂时,应立即听胎心,观察羊水性状,颜色和流出量,
记录破膜时间,有无脐带脱垂等.破膜超过12小时尚未分娩,应给予抗生素预防感染.
临产后在宫缩时每隔4小时肛门检

查一次,经产妇或宫缩频者间隔应缩短,肛门检查
能了解宫颈软硬程度,厚薄,宫口扩张程度,是否破膜,骨盆腔大小,确定胎位及胎头下降
程度.如果肛门检查不清,应在严密消毒下行阴道检查,能直接摸清胎头的矢状缝及囟门确
定胎位及宫口扩张程度,以决定其分娩方式.
三,第二产程的临床经过及处理
(一)临床经过 宫口开全后,胎头压迫盆底组织,产妇有排便感,并不自主地产生向
下用力屏气的动作.力屏气的动作.会阴膨隆和变薄,肛门松弛.胎头于宫缩时露出于阴道
口,露出部分随产程进展而不断增大;在宫缩间歇期胎头又回缩至阴道内,称为胎头拨露
(head visible on vulval gapping).当胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇期胎头也不再回缩,
称为胎头着冠(crowning of head)(图10-15).产程继续进展,胎头娩出,然后胎肩,胎体娩出,
后羊水随之流出.第二产程要严密观察胎心并指导产妇屏气,如果第二产程超过2小时为第
二产程延长,应寻找原因,是否有中骨盆狭窄或持续性枕横(后)位,即时处理.
(二)接产 接产要领是保护会阴,协助胎头俯屈,使胎头以最小径线(枕下前囟径)在宫
缩间歇期缓慢通过阴道口,胎肩娩出时也要注意保护好会阴.
接产者站在产妇右侧,当胎头部分露出阴道口时,若胎膜未破,可行人工破膜.当胎头
拨露使阴唇后联合紧张时,应开始保护会阴.在会阴部盖上一块消毒巾,接产者的右肘支在
产床上,右手拇指与其余四指分开,利用手掌大鱼际肌顶住会阴部.每当宫缩时应向上内方
托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和缓慢下降.宫缩间歇期保护会阴的右
手稍放松,以免压迫过久引起会阴水肿.当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手协助胎头仰伸.
此时若宫缩强,应嘱产妇张口哈气以便缓解腹压的作用.让产妇在宫缩间歇期稍向下屏气,
使胎头缓慢娩出.当胎头娩出时,见有脐带绕颈一周且较松时,可用手将脐带顺胎肩推下或
从胎头滑下,若脐带绕颈过紧或2周以上时,可先用两把血管钳将其一段夹住从中间剪断脐
带,注意勿伤及胎儿颈部(图10-16).胎头娩出后,右手仍然注意保护会阴,不要急于娩出
胎肩,而应以左手自鼻根部向下颏挤压,挤出口鼻内的粘液和羊水.然后协助胎头复位及外
旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致.接产者的左手将胎儿颈部向下轻压,使前肩
自耻骨弓下先娩出,继之再托胎颈向上,使后肩从会阴前缘缓慢娩出.双肩娩出后,右手方
可放松,最后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出.(图10-17)
四,第三产程的临床经过及处理
(一)临床经过 胎儿娩出后,产妇稍感轻松,宫缩暂停几分钟后重新又出现.宫底降至
脐平,由于子宫容积突然明显缩小,胎盘不能相

应缩小与子宫壁发生错位而剥离.剥离面有
出血,形成胎盘后血肿.由于子宫继续收缩,增加剥离面积,使胎盘完全剥离而排出.胎盘
剥离征象有:①宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段,下段扩张,宫体呈狭长形被推
向上,宫底升高达脐上(图10-18);②剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自
行延长;③阴道少量流血;④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而
外露的脐带不再回缩.胎盘剥离及排出的方式有两种:①胎儿面娩出式(Schultz mechanism):
胎盘从中央开始剥离,而后向周围剥离,其特点是胎盘先排出,随后见少量阴道流血,胎盘
以胎儿面先排出,这种方式多见;②母体面娩出式(Duncan mechanism):从胎盘边缘开始剥
离,血液沿剥离面流出,其特点是先有较多量的阴道流血,胎盘后排出,胎盘以母体面先排
出,这种方式少见.
(二)处理
1.新生儿处理 胎儿娩出后,首先要清理呼吸道,接产者用纱布轻轻擦去口鼻粘液,
再以吸管吸出呼吸道粘液,待新生儿大声啼哭时,即可处理脐带.用两把血管钳夹紧脐带,
在中间剪断,在距脐轮处0.5cm用气门芯扎紧或用粗丝线结扎,如用丝线结扎脐带应再在结
扎线外0.5cm处结扎第二道.脐带断端用20%高锰酸钾液消毒,待脐带断端干燥后,用无
菌纱布包扎.
最后要擦净新生儿足底胎脂,打足底印及母指印于新生儿病历上,标明新生儿性别,体
重,出生时间,母亲姓名和床号的手腕带和包被.让母亲将新生儿抱在怀中进行早吸吮.
新生儿阿普加评分(Apgar score)及其意义:新生儿阿普加评分用以判断有无新生儿窒息
及窒息的严重程度,是以出生后一分钟内的心率,呼吸,肌张力,弹足底或导管插鼻反应及
皮肤颜色5项体征为依据,每项0～2分(表10-1),满分10分.8～10分属正常新生儿,4～
7分为轻度窒息,处理不妥可转变为重度窒息,需清理呼吸道,人工呼吸,吸氧,用药等措
施才能恢复;0～3分者缺氧严重为重度窒息,需紧急抢救,气管插管给氧.缺氧比较严重
的新生儿,应在出生后5分钟再次评分.评分越低,酸中毒和低氧血症越严重.若5分钟评
分为3分,则新生儿死亡率及以后发生脑部后遗症的机会明显增加.
表10-1 新生儿阿普加评分(Apgar score)标准
生后1分钟内应得的分数
体征
0分 1分 2分
每分钟心率 0 <100次 ≥100次
呼吸 0 浅慢而不规则 佳
肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢活动好
对刺激反应(弹足底
或导管插鼻)
无反应 有些动作如皱眉 哭,咳嗽,恶心,喷嚏
皮肤颜色 全身苍白 躯干红,四肢青紫 全身红润
2.协助娩出胎盘 正确处理胎盘娩出能减少产后出血的发生.为了使胎盘迅速剥离减少出
血,可在胎头或胎肩娩出时,静脉注射缩宫素10U.接产者切忌在

胎盘尚未完全剥离之前,
用手按揉,下压宫底或牵拉脐带,以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带,甚至造成子宫
内翻(inversion of uterus).正确协助胎盘娩出的方法是:当确认胎盘已完全剥离时,于宫缩
时以左手握住宫底,拇指置于子宫前壁,其余4指放于子宫后壁并按压,同时右手轻拉脐带,
协助娩出胎盘.当胎盘娩出至阴道口时,接产者双手捧住胎盘,向一个方向旋转并缓慢向外
牵拉,协助胎盘完整剥离并排出(图10-19).胎膜排出过程中,发现胎膜部分断裂,可用血
管钳夹住断裂上端的胎膜,再继续向原方向旋转,直至胎膜完全排出.胎盘胎膜娩出后,按
摩子宫刺激其收缩,减少出血,在按摩子宫同时,注意观察并测量出血量.
检查胎盘胎膜是否完整,将胎盘铺平,先检查母体面,有无胎盘小叶缺损,可用Küstner
牛乳测试法,从脐静脉注入牛乳,若见牛乳白胎盘母体面溢出,则溢出部位为胎盘小叶缺损
部位.然后将胎盘提起,检查胎膜是否完整,再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,及时发
现副胎盘 (succenturiate placenta).副胎盘为一小胎盘,与正常胎盘分离,
但两者间有血管相连(图10-20).若有副胎盘,部分胎盘残留或大块胎膜残留时,应在无菌
操作下,手伸人官腔内,取出残留组织;若仅有少量胎膜残留,可给予子宫收缩剂待其自然
排出.
检查软产道有无裂伤,若有裂伤,应立即缝合.注意阴道流血量,会阴及阴道有无血肿,子
宫收缩情况,宫底高度,膀胱充盈否,发现异常情况及时处理