第63章 泌尿系统梗阻(那彦群,林建)(《外科学》8年制第2版配套)

当肾积水容量超过1000ml，或在 小儿超过其24小时尿量时，称为巨大 肾积水。
病
因
肾积水多由上尿路梗阻性疾病所致。
常见原因为先天性肾盂输尿管连接部狭窄、 输尿管结石等。
长期的下尿路梗阻性疾病也可导致肾积水， 如前列腺增生、神经源性膀胱功能障碍等。
临床表现

因梗阻的原因、部位和程度的差别，不同肾积水患者的临床表现和病 情转归并不一致。 轻度肾积水多无症状；中重度肾积水可出现腰部痛疼，部分小儿患者 以腹部肿块就诊。 先天性病变，如肾盂输尿管连接部狭窄、异位血管或纤维束压迫输尿 管引起的肾积水，发展比较缓慢，可长期无明显症状。 泌尿系统结石、肿瘤、炎症和结核所引起的继发性肾积水，临床表现 主要为原发疾病的症状。 肾积水合并感染时可出现脓尿和全身中毒症状，如寒战、发热、头痛 以及胃肠道功能紊乱等。
治
疗
1.病因治疗 肾积水的基本治疗目的是去除病因，保护患肾。在梗阻尚未 引起严重的肾功能损害时，去除病因后，常可获得良好治疗效果。根 据病因的性质不同采用相应的治疗方法，如各种先天性尿路畸形的成 形术、尿路结石的体外碎石术或内镜取石术等。 2.肾造口术 若肾积水合并感染，肾功能损害较严重，病因暂时不能处理， 应在梗阻以上部位进行引流，待感染控制、肾功能恢复后，再施行去 除病因的手术。梗阻原因不能解除时，肾造口可能成为永久性的治疗 措施。 3.肾切除术 肾积水严重，剩余的肾实质过少，或伴有严重感染肾积脓者， 在确保健侧肾功能正常的情况下，可切除病肾
4
4 4 4 次 4
5
5 5 5 次 5
1. 是否经常有尿不尽感? 2. 两次排尿间隔是否经常小于两小时? 3. 是否曾经有间断性排尿?
0 0 0
4. 是否有排尿不能等待现象?
5. 是否有尿线变细现象? 6. 是否需要用力及使劲才能开始排尿? 7. 从入睡到早起一般需要起来排尿几 次? 症状总评分=
0
0 0 没 有 0
1
1 1
2
2 2
3
3 3
良性前列腺增生引起排尿梗阻有三种因素：
1.机械性梗阻 前列腺增生时前列腺体积增大，挤压后尿道，前列腺部尿道伸 长，变窄，排尿阻力增大。有些增生的腺体可突入膀胱，造成膀胱出口梗阻。
2.动力性梗阻 前列腺组织尤其是膀胱颈附近含有丰富的α肾上腺能受体。前 列腺增生时，α受体量增加，活性增强，造成间质平滑肌紧张，前列腺张力增大， 在膀胱逼尿肌收缩时，膀胱颈和后尿道阻力增大造成动力性梗阻。 3.继发膀胱功能障碍 下尿路梗阻时，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌收缩力增 强，平滑肌纤维增生。增生的肌束纵横交错，成为粗大的网状结构，即小梁。尿路 上皮在小梁之间形成小室，严重时小室通过小梁之间的空隙突出于膀胱外形成假性 憩室。膀胱逼尿肌代偿性增生过程中，发生不稳定的逼尿肌收缩，膀胱内压增高， 有时出现急迫性尿失禁。这种逼尿肌的不稳定性在去除梗阻后可以消失。若尿路梗 阻不能解除，逼尿肌最终失去代偿，不能排空膀胱尿液而出现残余尿。随着残余尿 的逐渐增加，膀胱成为无张力、无收缩力的尿液潴留囊袋，此时可出现充溢性尿失 禁，并导致输尿管末端的活瓣作用丧失，发生膀胱输尿管尿液反流。梗阻、反流可 引起和加重肾积水及肾功能损害。尿液潴留又容易继发感染和结石形成。老年排尿 障碍除与下尿路梗阻有关外，还与逼尿肌老化有关。
尿路梗阻后，尿液引流不畅，极易发生感染，细菌可经肾盏穹隆部 裂隙或高度膨胀时变得极薄的尿路上皮层进入血液，造成菌血症。梗 阻时尿路失去尿液的冲刷作用，抗菌药物亦不易进入尿路，因此感染 往往难以控制。
第2节
肾积水
Hydronephrosis
概
念
尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留 的尿液超过正常容量时，称为肾积水 （hydronephrosis）。
如果梗阻不解除，尿液继续分泌，一方面是由于肾盂内的持续高压 直接压迫肾实质，另一方面是由于肾积水压迫小管附近的血管至肾缺 血，最终引起肾实质的萎缩。
慢性不全梗阻或间歇性梗阻时，肾盂肾盏扩张，肾乳头萎缩，肾实 质变薄，最终肾成为一个无功能的巨大囊袋。
急性完全性梗阻，由于肾内压力的急剧上升，对肾小球和肾小管的 影响较大，直接影响其滤过、分泌和排泄，因此肾实质萎缩和肾盂扩 张并不显著。
第3节
良性前列腺增生
概
念
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)简称前列腺增生，是泌尿外科最 常见的疾病之一，多发生于50岁以后的老年男 性。 有资料表明，在60岁男性，组织学检查有 50%可见前列腺增生性改变，80岁时，这种改 变可高达83%。
病

因
BPH发生的必备条件： 1）老龄 2）有功能的睾丸
第63章
泌尿系统梗阻
那 彦 群 北京大学人民医院
林 建
北京大学第一医院
内容提要

第1节 第2节 第3节 第4节
概 述 肾积水 良性前列腺增生 急性尿潴留
第1节
概 述
泌尿系统是由肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿 管、膀胱和尿道组成的一个管道系统，其主要功能是 主动、单向地将肾产生的尿液排泄到体外。 这个管道系统的任何一个部位发生梗阻，必将造成 梗阻近段的尿液淤积，最终将导致患侧肾功能损害或 丧失；若为双侧梗阻，可导致肾功能衰竭。 尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或 并发其他泌尿外科疾病，如尿路梗阻后尿液淤积，易 于细菌繁殖而导致感染和形成结石。而感染、结石又 会加重梗阻的程度，因此梗阻、感染、结石三者可互 为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别 注意这一点。

受性激素的调控，前列腺间质细胞和上 皮细胞相互影响，各种生长因子的作用， 随着年龄增长体内性激素平衡失调以及 雌、雄激素的协同效应等，是前的主要病理改变为 间质增生。
前列腺分为周边区、中央区、移行区和 尿道周围腺体区。 正常移行区只占前列腺组织的5％左右， 周边和中央区占前列腺体积的95%。其中3/4 为周边区，1/4为中央区。射精管通过的部位 为中央区。 增生起始于围绕尿道精阜部位的移行区 ，前列腺癌多起源于周边区。
前列腺增生的病程一般分为刺激期、代偿期和失代偿期三 个阶段。
1.刺激期的症状以尿频为主，特别是夜间排尿次数增多，是前列腺 增生最早出现的症状。有些患者有排尿不尽感或尿急；膀胱残余尿增多 时，尿频亦加重。 2.代偿期症状以排尿困难为主。进行性排尿困难是前列腺增生最 重要的症状。排尿困难症状由轻至重，经历排尿等待、迟缓、尿线细而 无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等过程。 3.失代偿期的主要表现为慢性尿潴留。梗阻加重到一定程度，膀 胱失代偿，排尿时不能排尽膀胱内全部尿液，出现残余尿。过多的残余 尿可使膀胱失去收缩能力，逐渐发生慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失 禁。在失代偿期阶段，逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。 4.其他症状 前列腺增生合并感染时，可出现尿频、尿急、尿痛等 膀胱刺激症状，合并结石时症状更为明显；前列腺表面血管扩张、充血 可以发生无痛性血尿；长期排尿困难导致腹内压增高，发生腹股沟疝、 脱肛或内痔等；由于气候变化、饮酒、劳累等方面的原因，前列腺突然 充血水肿，可发生急性尿潴留。


B 超示肾结石伴积水
CT示肾结石伴积水
诊
断
1.内镜检查 膀胱镜可以了解下尿路梗阻情况，输尿管镜可以了解上尿路 梗阻情况。 2.肾功能检查 除常规总肾功能检查外，特别要重点检查患侧肾功能，进 行放射性核素肾显像和肾图等项检查。必要时进行利尿肾图检查。 3.实验室检查 包括血液、尿液等常规检查，必要时进行细菌培养和结核 杆菌培养，脱落细胞学等项检查。 4.尿流动力学检查 对于可疑动力性梗阻病例，可行尿流动力学检查。
下尿路梗阻时，膀胱逼尿肌为克服梗阻，收缩力增加，逼尿肌增厚， 膀胱内壁呈现纵横交错的增生肌束（临床上称之为“小梁”）。 梗阻持续存在,膀胱渐失代偿，收缩无力，则出现残余尿。 由于膀胱过度扩张，可造成逼尿肌纤维过度牵拉及支配膀胱的神经 末梢纤维受损，进一步损害了膀胱的收缩功能。 随着膀胱代偿功能的丧失，输尿管口逐渐失去抗返流机能，出现尿 液自膀胱向输尿管返流，引起上尿路梗阻，进而形成肾积水。
经直肠前列腺指检
检查目的包括:
1.了解前列腺的局部情 况 2.了解肛门括约肌情况
国际前列腺症状（I-PSS）评分表
在 五 次中 在最近一个月内， 您是否有以下症 状？ 无 少 于 一 次 1 1 1 少 于 半 数 2 2 2 大 约 半 数 3 3 3 多 于 半 数 4 4 4 几 乎 每 次 5 5 5 症 状 评 分





较大的肾积水易在受到外伤时，引起破裂和出血。尿液流 入腹膜后间隙或腹膜腔引起严重刺激反应，出现疼痛、压 痛和全身症状。 长时间梗阻所引起的肾积水，终将导致肾功能减退和丧失。 双侧或孤立肾急性完全梗阻时可发生无尿，出现急性肾功 能衰竭的表现。 肾积水有时呈间歇性发作。发作时患侧腹部有剧烈绞痛、 恶心、呕吐、尿量减少，经一定的时间后，梗阻自动缓解， 排出大量尿液，疼痛消失，这种情况称之为间歇性肾积水， 多见于肾下垂，输尿管梗阻等
梗阻的部位
1.上尿路梗阻 梗阻部位在膀胱以上，多由结 石、肿瘤所致。腹膜后的病变压迫输尿管时也可 发生上尿路梗阻。
2.下尿路梗阻 梗阻部位发生在膀胱尿道，常 见原因为前列腺增生、尿道狭窄等。
病理生理
基本病理改变是梗阻病变以上的部位尿液淤积，尿路扩张。
输尿管梗阻后，初期通过代偿维持正常排尿，后期肌肉逐渐失代偿。 随着梗阻程度的加重，肾盂内压力不断升高，当压力达到25cm H2O相 当于肾小球滤过压时，肾小球即停止滤过，尿液形成停止。 肾内“安全阀”的开放，在梗阻时起到保护肾组织的作用，使急性 短时间的梗阻不致严重危害肾组织。
梗阻的原因
1.机械性梗阻 泌尿系统管道内或泌尿系统附近器官的 病变均可以导致尿路机械性梗阻。 ①先天性梗阻：由泌尿系统和生殖道先天性畸形所致， 常见于小儿，如肾盂输尿管交界处狭窄、下腔静脉后输尿管， 输尿管膨出症、输尿管异位开口、后尿道瓣膜症等。 ②后天性梗阻：泌尿系统管道内肿瘤、结石、炎性狭窄、 结核、外伤，腹腔或盆腔纤维化、肿瘤浸润等；还有一些医 源性梗阻，如手术或器械检查造成的损伤、肿瘤放射治疗后 的反应等。 2.动力性梗阻 在尿路器官的肌肉或其支配神经发生病 变时，尿液不能顺利从上向下排出体外，产生尿液淤积。常 见的原因为神经源性膀胱功能障碍等。