1卫生监督协管检查文书

卫生监督协管检查文书现场检查笔录（住宿业）第页共页被检查人:检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：三原县镇（中心）街道旅店（宾馆）内三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：、）说明来意后，在陪同下，对该旅店（宾馆）经营场所进行检查，记录如下：1、旅店（宾馆）店容、店貌及周边环境整洁、美观无污染物是□否□；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有健康合格证是□否□；4、设置专用消毒间是□否□，设置专用布草间或布草设施是□否□；专用消毒间整洁，无杂物消毒设施齐备并正常运转，布草间内分类码放整齐是□否□；5、客用公共用品用具一客一换是□否□，客房内的洗漱池、浴盆、马桶每日清洗消毒是□否□；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施有□无□；7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告有□无□。

9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（理发店）第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：三原县乡（镇）街道理发店三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、）,说明来意后，在的陪同下，对该理发店经营场所进行检查，记录如下：1、该理发店内外环境卫生整洁，无污染物是□否□；2、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；3、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证有□无□；4、配备有专为头癣等皮肤并患者使用的理发工具有□无□；5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一换是□否□，消毒设施完善并正常运转是□否□；6、设置有效的防蚊、防蝇、防鼠设施是□否□；7、使用的水符合《国家饮用水卫生标准》是□否□；8、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

9、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（公共浴室）第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：三原县镇（中心）村浴池三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、）,说明来意后，在的陪同下，对该公共浴室经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□；3、设置有专用消毒间是□否□，消毒间用于客用杯具，拖鞋消毒，内整洁，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床单等）一客一换一消毒，存衣柜保持清洁卫生是□否□；4、保持池浴水清洁卫生，定期按时更换池水，浴池每日清洗消毒是□否□；5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□；6、所使用的客用化妆品及消毒剂必须索取生产厂的卫生许可证、许可批件及检验报告是□否□。

8、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（其他公共场所）第页共页被检查人：法人代表/负责人: 性别：年龄：文化程度：联系电话：身份证号码:检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：三原县镇（中心）村单位三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号、）说明来意后，在陪同下，对该单位经营场所进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案是□否□；2、持有效卫生许可证有□无□，从业人员均持有效健康合格证是□否□；3、有专用消毒间是□否□，无杂物消毒设施齐备（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常运转是□否□；用于客用杯具等公共用品用具整洁无损，按要求消毒，消毒记录完整是□否□4、通风设施完善并正常使用是□否□；5、使用的水符合《国家生活饮用水卫生标准》是□否□。

6、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书卫生监督协管检查指导意见书被检查人：法人代表/负责人：性别年龄文化程度身份证号码：地址：联系电话：卫生监督指导意见：年月日对你单位（）检查，现就你单位存在问题提出以下卫生监督指导意见：被检查人签字：卫生监督协管员签字：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（生活饮用水）第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：三原县镇（中心）村供水站内卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号、），在的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：1、卫生管理组织和卫生管理制度，配备卫生管理人员，设置卫生档案，是□否□；2、持有有效生活饮用水卫生许可证有□无□，供、管水从业人员均持有效健康体检合格证是□否□；3、饮用水源地设置水源保护区是□否□，保护区内无可能危害水源水质卫生的设施和有碍水源卫生的行为有□无□；4、有水质净化消毒设施有□无□，并正常运转是□否□；5、有水质检验室；有□无□，配备水质检验仪器、设备和检验人员；是□否□，对水质进行日常性检测并建有记录；是□否□；6、使用的涉水产品、消毒剂索取卫生许可批件是□否□。

7、其他问题记录如下：被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（学校卫生）被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：三原县镇（中心）村学校卫生监督协管员出示证件并说明来意后检查，检查记录：卫生监督协管员、出示执法证件（证件号、），在的陪同下，对该自来水厂制水工艺流程进行检查，记录如下：一、基本情况1、校名：校址：法人代表/负责人：学校卫生负责人：电话：2、学校类别：中专、技工学校□中学、职业中学□小学□幼儿园□社会办学□3、学生总数：其中：男女教职工人数4、班级数：教室总面积：学生人均面积：5、是否设校医院（卫生室、保健所）是□否□；是否配备校医是□（人）否□校医专业构成：临床人，护理人，其他人6、学校健康档案：有□无□；体检学生总数：其中男女，体检单位：资质:有□无□，开设健康教育课：是□，否□。

7、学生宿舍：有□无□住宿人数建筑总面积：，学生人均面积。

二、学校卫生管理组织卫生管理组织：有□无□卫生管理制度：有□无□负责人：职务：成员电话：三、学生每天学习时间每天节课，每节课分钟，课间休息分钟四、教室采光、照明自然采光：双侧采光个左侧采光个右侧采光个人工照明：日光灯□白炽灯□数量盏总功率照明情况：良好□一般□差□五、卫生设施学校厕所蹲位：男个小便槽长度 M 女个洗手设施：有□无□水冲式：是□否□六、生活饮用水情况：学校用水：自来水□深井水□浅井水□河塘水□其他□学生饮水：自备□学校供应：纯净水□开水□水杯：自备水杯□一次性水杯□共用水杯□共用水杯的消毒：是□否□七、辅助设施：1、公共浴室数总面积㎡淋浴头数其中男女职工人数卫生许可证：有证浴室数无证浴室数2、图书馆数总面积㎡卫生许可证：有证图书馆数无证图书馆数八、预防性卫生监督建设项目：有□无□属新□、改、扩□建设项目是否申报:是□否□1、选址：合格□不合格□未审查□，2、设计：合格□不合格□未审查□，3、卫生防护设备：合格□不合格□未审查□，4、验收：合格□不合格□。

九、其他情况1、因校方责任发生集体性食物中毒:有□无□2、因校方责任发生肠道传染病暴发流行:有□无□3、校内生活饮用水污染事故：有□无□4、学校组织学生劳动、体育等活动因责任事故使学生致残及死亡事故：有□无□5、超额班级（判定标准：小学班45人，中学班50人，中师、幼师每班40人）有□被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（学校传染病监督）第页共页被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：），说明来意后，在陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：1、疫情报告专（兼）职人员：有（）无（）2、传染病疫情报告制度：有（）无（）3、晨检记录：有（）无（）不完整内容（）4、因病缺勤病因追查与登记制度：有（）无（）不完整内容（）5、新生入学接种证查验登记：有（）无（）不完整内容（）6、学生健康档案：有（）无（）不完整内容（）7、开展传染病防治知识培训：有（）无（）不完整内容（）被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（教学卫生）第页共页被检查人：检查机关：检查时间年月日时分至时分检查地点：卫生协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员、出示检查证件（证件号：）说明来意后，在陪同下，对进行检查，记录如下：1、学校教室人均面积中学≥1.22m2，小学≥1.10 m2 是□否□2、学校课桌椅分配符合率≥80%，课桌椅每人一席有□无□3、学校黑板尺寸小学≥1x3.6，中学≥1x4.0，无破损，反射系数＜20% 是□否□4、学校教室是否左侧，南北朝向，采光系数≥15%，后墙反射系数≥70% 有□无□5、学校教室照明照度≥150lx或日光灯≥360W, 是□否□6、学校微小气候中二氧化碳≤0.15%，冬季室温≥16℃是□否□7、学校教室噪声≤50dB，两排教室相对长边距≥25m 是□否□8、学校厕所女生每蹲位≤25人，男生每蹲位≤50人，每米小便槽≤50人，有冲、洗手设备，无蝇、蛆是□否□9、学校学生宿舍有卫生管理制度，宿舍内无虫媒及老鼠，盥洗水槽人均≥0.05m 是□否□10、学生每日学习时间小学不超过6小时，中学不超过8小时是□否□11、学生使用的文具、娱乐器具必须符合国家卫生标准，索取产品检验合格证是□否□(以下文书空白)被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制卫生监督协管检查文书现场检查笔录（传染病监督）第页共页被检查人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督协管员出示证件后检查，检查记录：三原县卫生监督协管员、出示执法证件（证件号：、），说明来意后，在陪同下，对该单位传染病监管工作进行检查，记录如下：1、疫情报告专（兼）职人员：有（）无（）2、传染病疫情报告制度：有（）无（）3、传染病登记：有（）无（）不完整内容（）4、传染病报告：按时（）迟报（）漏报（）5、医疗器械消毒：规范（）不规范（），是否按规定接受消毒效果监测，是（）否（）6、学生健康档案：有（）无（）不完整内容（）7、开展传染病防治知识培训：有（）无（）记录不完整内容（）被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日三原县卫生局卫生监督所制。