方剂学 57 邓中甲 408页

方剂学57 邓中甲第十二章理血剂上节课我们把理气剂讨论完了。

第十二章理血剂。

理血剂是个比较大的章节。

适应病证血瘀证，出血证。

使用注意1.辨明瘀血或出血的原因。

2.分清标本缓急。

3.逐瘀防伤正气，多辅养血益气之品。

4.止血适当辅以活血，以防血止留瘀。

5.活血祛瘀剂凡妇女经期，月经过多，及孕妇均当慎用或忌用。

概述中两节，活血袪瘀和止血，针对血瘀证、出血证分别来讨论。

总体上一个注意，瘀血或出血要辨明原因。

首先要了解不是见血止血。

分清标本缓急，有就是说，引起瘀血和出血的原因清楚了以后，看这些原因和结果之间，在当前标本缓急是哪一个，所以治疗要抓重点。

第三，活血祛瘀的药容易伤耗正气，往往要配补养气血的药物。

止血的方，由于血溢脉外，往往离经之血会造成瘀血。

所以治疗出血要防止血止留瘀。

要结合一些少量的活血药物。

而且活血祛瘀的药，这类方里都有一些，或者破血了，促进血行的药物。

这些药物，对妇女的经期或者月经过多，或孕妇，要慎用，或者忌用了。

第一节活血祛瘀适用病证多种瘀血证。

瘀血形成的原因∙气滞血瘀。

∙热陷血瘀。

∙寒凝血瘀。

∙外伤血瘀。

∙气虚血瘀。

∙痰滞血瘀。

瘀血是血液在脉道里瘀滞。

首先考虑气滞，可以引起血瘀。

气行则血行，气滞则血滞。

针对这情况，很多活血化瘀方当中都配行气之品。

另外血瘀的造成和寒热病邪也有关，热邪煎灼血液使它浓缩，可以导致瘀热互结，热结造成的血瘀。

寒也可以导致血瘀，寒性收引凝滞，可以造成血行不畅，甚至于血瘀。

外伤也是引起血瘀很常见的原因。

外伤导致了出血，哪怕不是开放性的，那也会直接形成血液离经造成瘀血。

血的运行要靠气的推动，所以在气虚，不能推动血液运行的情况下，也可以导致气虚血瘀。

痰和瘀都是常见的病理产物，而且是有形的一种病理产物。

痰是属于津液凝聚不布，瘀是属于血液运行不畅，这两者往往相互影响，痰滞可以导致血瘀，血瘀阻滞了可以引起津液不能输布。

所以痰瘀往往相互结合，相互影响。

特别在八十年代，痰瘀学说得到重视，这方面研究得很多，所以在很多治疗，痰湿或者痰结这类病证当中，也配一定活血之品。

所以在一些瘀血病证当中，也配一些调畅津液的药。

这在后面一些方里可以看到。

这是常见瘀血形成的原因。

如过细分，瘀血形成原因还很多，但是从大的原因来说，有这样一些。

桃核承气汤《伤寒论》主证分析瘀热互结，血蓄下焦下焦蓄血证血蓄下焦少腹急结，经闭、痛经血分瘀热烦渴，至夜发热热扰心神谵语，如狂鉴别症状小便自利舌、脉舌红，脉沉实或涩桃核承气汤是治疗血热互结的。

血热互结形成瘀血，瘀热。

瘀热互结在下焦，所以又把这个方叫做下焦蓄血证。

桃核承气汤出在《伤寒论》，原来是治疗伤寒之邪，由表入里化热，由经传腑，太阳经到太阳腑，太阳腑膀胱，这样瘀热互结在膀胱，蓄血在下焦，历来看法把它叫膀胱，膀胱的这个代名词指下焦，究竟瘀热蓄积在哪里？当然历来也都讨论，膀胱本为水腑，如果把它理解作膀胱水腑的话，那它不会不影响水液的气化，不会不影响水液的代谢。

但从表现方面，张仲景特别强调“小便自利”。

小便通畅作为鉴别诊断。

说明这不是在水分，而是在血分。

就是说，这个瘀热在下焦，过去都叫膀胱蓄血证，现在很多叫下焦蓄血证，具体病位，认为是在下焦，包括肠道，包括胞宫在内的下焦，不是膀胱。

这个蓄血证，蓄血可以在脏腑器官组织，里面血液瘀滞都叫蓄血，但提到下焦蓄血证的话，那就是专门指桃核承气汤证。

这是一个特殊的，也就是专指约定俗成，专指桃核承气汤证。

所以蓄血看在哪里？蓄血下焦我们过去说下焦蓄血，或者说膀胱蓄血，专指桃核承气汤证。

这是首先解释它的病机所指。

由于蓄血在下焦，所以少腹急结，也拘结，甚至于疼痛，由于它蓄血部位可以在胞宫，这方面是蓄血胞宫，或者肠道，所以现在这个方，一个妇科方面用得多了。

一个也可以用于像血热互结在大肠，也都用。

包括有这类蓄血特征的，这种肠梗阻，也是经常使用的。

妇科经闭，痛经，桃核承气汤还用于胎盘滞留这类，有血热现象，少腹急结，也是常用。

蓄血在下焦，这特定部位造成的，当然血分，血热互结，血分有瘀热，造成烦渴这种热像，而且至夜发热，这是血热的特点。

血热扰乱心神，心主血，血者神气也。

“脉为血府，血舍神”。

那可以出现谵语如狂，这一类精神症状。

但一般提如狂，不提发狂，如狂是像狂一样的极度烦燥，或者神智短期的失常，舌像、脉像也反映出一组热证，舌红，脉沉实或涩，涩属于血流不畅。

所以从这个证的性质来讲，偏于实证、热证，热的层次在血分。

血热互结，部位在下焦。

现在不一定在临床上有明显的外邪入里化热，循经传腑，这样的过程不一定。

所以有些涉及到一些感染性的疾患，出现下焦症状，可以做为血热互结下焦。

下焦蓄血证来辨治了。

功用逐瘀泻热从桃核承气汤的证候分析来看，血热互结没涉及到水分，在血分。

所以要攻逐，因势利导在下焦，逐瘀泻热。

清热和活血、泻下相结合。

方解桃仁活血化瘀君大黄荡涤下焦实热，活血化瘀芒硝配大黄，增强通腑泻热臣桂枝配桃仁，增强活血，使全方凉而不郁保护胃气(相当于调胃承气汤的意义，缓和硝、黄的泻下力量)，调和佐使甘草诸药寒热这方桃核承气，桃核，桃仁，承气，它内含一个调胃承气，所以从桃仁的活血化瘀。

在活血化瘀药里，它疗效确切。

有的甚至说它有一定的破血作用。

但总体性质比较平和，除了活血化瘀，也有润肠作用，和大黄相配，大黄可以荡涤下焦实热，自身能入血分，又活血化瘀作用。

体现逐瘀和泻热相结合。

君药就相当于全方一个功效的浓缩。

逐瘀泻热，桃仁化瘀，大黄泻热。

两药还可以互相配合，桃仁有润肠作用，大黄有化瘀作用。

按伤寒的原义，外邪入里化热，循经传腑，如果还有一些外邪，它还可以伤外邪。

临床运用有一定的表邪，那桂枝量可以适量增大。

因为它是两相兼顾。

而且这里用桂枝，可使全方凉而不郁，比较寒凉。

总体上，它是以泻热逐瘀为主要功效。

运用辨证要点少腹急结，小便自利，脉沉实或或涩。

瘀热互结于下焦，下焦少腹急结，甚至可有腹痛，腹痛拒按，因为它偏实证。

脉沉实，一般是有力的，也可出显涩脉，因为血运不畅。

随证加减妇科常合四物汤，养血调血，兼气滞(胀痛比较突出)，加香附、乌药、枳实、青皮；(行气)跌打损伤所致，加当归、赤芍、红花、三七；(跌打损伤导致瘀血化热，外伤往往出血，引起瘀血，所以增加活血化瘀，其中三七，既能活血，又能止血，外伤常用。

)血热火旺于上的吐、衄，加生地、丹皮、栀子、牛膝。

此方虽然是泻热逐瘀，解除下焦的瘀热，但是如果瘀热向上，可以扰乱心神，如狂、烦燥，血热化火上攻，引起吐血、衄血的上部血热现象。

可多加凉血药，同时引血下行。

生地、丹皮是常用凉血药，栀子、牛膝可以引热下行，牛膝也有活血作用。

使用注意表证未解，当先解表，孕妇禁用。

因为原方是表邪入里化热，循经传腑，所以如果表邪未解，一般来说，应先解表。

桃核承气汤硝、黄并用，有明显攻下力量，孕妇禁用。

血府逐瘀汤《医林改错》血府逐瘀汤是体现活血化瘀方法的一个比较典型的代表方。

《医林改错》作者王清任，有名的五逐瘀汤之首。

历来把它当作一类方，重点方，通过血府逐瘀汤的学习，也可以了解活血化瘀方面，很有贡献的王清任的学术思想。

他制定这个方叫做胸中血府血瘀，用药体现行气活血兼顾。

病机是血瘀为主，兼有气滞的。

主证分析胸中血府血瘀，气机郁滞证。

(照顾到原书描述的病机，以及全面看待这个病机)胸中血府血瘀气机郁滞证邪阻胸中，清阳不升胸痹，头痛肝郁气滞急躁易怒肝胃不和胃气上逆→呃逆，干呕瘀久化热犯胃↑瘀热→入暮嘲热扰心↓→心烦瘀阻气机心失所养→心悸、失眠舌_红、脉涩对血府逐瘀汤来说，首先，血府是什么？王清任当时正处于中西汇通的前期，晚清的时候，已经形成了，包括王清任，唐荣川这些医家，西方医学传入中国，特别解剖学的影响，开始想寻找中医理论讲的那些病位，相当于西医的什么？那就要从西方传入的解剖学去找答案。

包括前面提的三教，唐荣川都是在找三焦，大肠里面那个，他说油膜，肠系膜，都截然从解剖去找。

王清任也找血府在哪个地方？他由此创造了自己的很多，在当时认为中医改革当中的一些理论。

那个书不厚，但里面他理论挺多，但由于他的理论大家并不接受，所以说他《医林改错》越改越错，但他的探索精神、实践精神，非常令人敬佩。

为了寻找这种血府，为了寻找解剖上一些和中医符合的概念，它可以说是走了很多地方，从河北玉田他的老家，一直到新疆，全国走了很多地方，经常跑道有些人死了埋的乱坟岗，甚至于刑场上他都去，在封建时代，有时候有些做法还是要偷偷摸摸的，要看死了以后人的解剖脏器，当然血府这个概念他有些误解，他看了死了的人，不管外伤也好，不管怎么出血，体内积血，他认为横膈肌下面有个凹陷，低处，很多那个地方攅了一个血块在那里，很多死亡的人都有这个特点，特别外伤，那他说这是血府在膈膜低处，膈膜低处总有一个积血在那里，这个血就是血府的瘀血。

所以他这个方，治疗胸中血府血瘀，就是指膈膜低处那块瘀血，当时是这样。

当然这个方形成以后，人们现在给它扩大治疗范围。

可以说一身的上下瘀血，以它为基础加减，都可以治疗。

这是什么叫胸中血府血瘀。

他由于他当时的解剖学的实践，他对各个脏腑，也画出了脏腑图，这里反映了一种实践，探索的精神，所以王清任应该是早期中西汇通的先驱之一。

血府逐瘀汤的病机，胸中血瘀，血瘀主要在胸部，兼有肝郁气滞，实际上肝郁气滞，肝经循两胁，布胸中，气滞可以导致血瘀，胸中血瘀之后，又可以引起气滞，这是一个相互影响的气血之间的关系。

所以主治证候分析，我们现在把它按照瘀血阻滞胸中，清阳不升，阻滞胸中，不通则痛，胸痛，清阳不升，头部气血逆乱，导致头痛。

它那个主治非常多，在他书里，他用这个方治疗的病种有39个。

涉及的面非常广，分类，有五个大方面。

1.头痛、胸痛─这他用的比较多，(他还有一个通窍活血汤，相应也是治头痛)，那一类头痛呢？应该说是瘀血阻滞的头痛。

瘀血阻滞，清阳不升，头部气血逆乱造成头痛。

他原书采取的排除法。

他说无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那这个方就能用。

无表证，无里证，无气虚，无痰湿，那就是血瘀了。

他用排除法，然后他说效果很好。

这类瘀血的胸痛、头痛，他说用起来百发百中。

原文就这样写的。

当然说得太过，他是到处走的。

很多语言当中带有一些，我在想，带一些江湖特点。

(百发百中，屡验屡效)从后来实践来看，这方治疗胸痛，头痛，瘀血造成的，是很有效果。

这类痛有瘀血特点，刺痛。

痛有定处。

再结合舌像、脉像来辨证。

2.情志症状─至于肝气郁滞，他用血府逐瘀汤的第二个治疗方面，可以概括成一个情志病变，很多精神情志方面，肝郁化热，肝气郁结化热了，或者瘀热扰心，肝气郁结也可以母病及子，气郁化火扰心，造成的热像，急躁易怒，烦燥这类的。

他在很多病当中，这也是一类。

通过化瘀的方法，这个方能够行气活血，恢复肝气得疏泄。

气机舒畅了，不郁而化火，扰乱心神，那就可以解决急躁易怒，3.瘀血阻滞以后，引起心胸的一些异常感觉。