个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
城镇居民基本医疗保险申请登记表【模板】
一、参保人填写
个人基础信息
户名
户口登记机关
姓名
性别
男□女□
出生日期
身份证号码
民族
联系电话
现居住地住址
在校（园）学生、儿童须填写
学校年级班
是否异地安置
是□否□（异地安置人员必须办理异地就医手续）
申请人（或家属）签字
申请时间
二、社区经办点填写
人员类别
1.学生儿童□2.成年非从业居民□3疾证□证号：
3.低收入证明□
4.低收入60周岁以上老年人证明□
5.其他□
申请受理人签字
受理时间
录入人签字
复核人签字
三、社区经办点审核意见
广州城乡居民社会医疗保险参保登记表个人专用
广州市城乡居民社会医疗保险参保登记表所属区：所属单位社保编号：所属单位名称：填表说明：1、本表填写一式两份，医保经办机构和参保人各一份。
打“﹡”项目为必填项。
2、所属区、所属单位编号、所属单位名称由申报学校、街道（镇）或民政、残联部门填写。
3、户籍所属区代码：000000.非本市440103.荔湾区440104.越秀区440105.海珠区440111. 白云区440112.黄埔区440113.萝岗区440116.天河区440117 南沙区440181.番禺区440182.花都区440183.增城市4、户口性质代码：10.本市城镇11.本市农村20.外地城镇21.外地农村30.本市农场31.外地农场40.蓝印户口50.番禺城镇51.番禺农村60.花都城镇61.花都农村70.增城城镇71.增城农村80.从化城镇81.从化农村。
5、2014年7月1日起，新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡的人员不用选择。
社保卡发卡银行为：光大银行、农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、中国银行、建设银行、交通银行等8家银行。
参保及缴费须知：1、申请参保人应携带身份证、户口簿的原件和复印件等要求资料，填写完整的《申报表》等相关材料，就相应的参保登记地点办理登记手续。
2、广州市医保局委托指定银行代为征收居民医保费，参保人需提供指定银行存折（银行卡）原件和复印件、存折（银行卡）户主身份证原件和复印件，按规定格式填写申报表并签名确认，如参保人无其他书面变更，视为授权在其参保期间从该银行账户划扣居民医保费。
3、2014城镇居民医疗保险年度为2014年9月至2014年12月。
保险费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。
4、2014年7月办理参保登记的，于次月征收，缴费到账的次月开始享受待遇；2014年8-11月办理参保登记的，于当月征收，缴费到账的次月开始享受待遇，每月最后两个工作日不办理参保登记和划扣居民医保费。
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表信息采集人：（签章）区医疗保险经办机构经办人：（签章）填写说明：一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。
二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。
三、人员类别,共分为三类，参保人对应类别在所属情况□上划“√”:（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民，填写第1项；不具有本市常住户口，在本市就学且已取得学籍的入托儿童和在校学生，也可以参加城镇居民基本医疗保险；新生儿可在完成城镇居民户籍登记后至下一个缴费期前的时间段内随时办理参保缴费手续；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民, 填写第2项；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民，填写第3项；（四）持有《城市居民最低生活保障证》的居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选；（五）持有《中华人民共和国残疾人证》，且残疾等级为《中华人民共和国残疾人证》所载明的重度相应等级居民，在第1-3项对应类别所属情况□上划“√”；每项中具备多种情况可复选。
四、居民办理参保登记应提供与自身人员类别相关的有效证件，如：户口簿（及复印件）、身份证、暂住证（及复印件）、中华人民共和国残疾人证（及复印件）、城市居民最低生活保障金领取证（及复印件）、无业证明等证明材料。
五、照片为近期1寸彩色红底免冠1张。
六、参保人的年龄计算日期截止参保当年的12月31日，以本人居民身份证记载的出生日期为准。
城乡居民基本医疗保险参保登记表
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（ 签 字 ） 年 月 日
收件审核
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
经 办 人 :（ 受理单位盖章）年月日
城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性 别
□男 □女
出生
日期
年 月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省 市 区 县 ( 市 )
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保 □重残 □低收入等）
表3城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表)
或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）保规定。
□ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）
年 月日
表3：城乡居民基本医疗保险参保登记表（参考样表）
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性 别
□男 □女
出生日期
年 月
联系电话
户籍所在地（居住证登记地）
省 市区县(市)
街道(乡镇)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保 □重残 □低收入等）
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表1.基本信息1.1 姓名：1.2 联系号码：1.3 性别：1.4 出生日期：1.5 居住地质：2.家庭成员信息2.1 家庭成员姓名：2.2 与本人关系：2.3 联系号码：2.4 是否参加居民大病医疗保险：3.就医信息3.1 就医目的地：3.2 上次就医时间：3.3 本次就医时间：3.4 就医费用预估：3.5 就医报销方式：4.缴费信息4.1 缴费方式：4.2 缴费金额：4.3 缴费时间：5.保险相关信息5.1 参保地区：5.2 参保单位：5.3 保险编号：5.4 参保日期：5.5 参保类型：6.其他信息6.1 是否有其他补充医疗保险： 6.2 是否有社保基金划拔政策： 6.3 是否有其他相关保障：7.附件附件1：联系复印件附件2：医疗费用报销单附件3：医保卡复印件法律名词及注释：1.城镇居民大病医疗保险：指针对城镇居民推出的一种大病保险，旨在为参保人提供大病医疗费用的补偿和报销。
2.居民大病医疗保险：指适用于城镇居民的一种大病医疗保险制度，由建立并进行运营管理，为参保人提供大病医疗费用的保障。
3.就医费用预估：根据疾病诊断和治疗的情况，对本次就医需要发生的费用进行预估。
4.就医报销方式：指参保人就医后，如何通过保险进行费用报销的具体方式和途径。
附件：1.联系复印件：需要提供参保人联系正反面的复印件，作为身份认证和资料核实的依据。
2.医疗费用报销单：需提供详细的医疗费用清单，包括费用项目、金额等内容，作为报销数据的依据。
3.医保卡复印件：需要提供参保人医保卡的复印件，作为医保身份认证的依据。
城镇居民基本医疗保险信息采集样一(1)表(附件3)
附件 3
城镇居民基本医疗保险信息采集样表
1、严格按表格正确填写相应信息，不允许随便改动信息表格式及内容顺序。
2、姓名:填写姓名时不要有空格。
3、身份证:严格按15位或18位填写，填写时注意格式为文本，不要保存后为科学计数法了（不合法身份证：620202************）。
例如：622301************，身份证尾数带x的录入的时候注意用小写x，不要用大写。
4、社会保障号：这一列为空,不填写信息。
5、性别：填写男和女，通过下拉菜单选择。
6、民族：通过下拉菜单选择汉族、回族等，不允许手工录入。
7、出生日期：填写参保职工出生年月格式按是“年-月-日”，如：2009-01-01.否则无法保存。
8、工资：这一列为空不填写。
9、待遇类别：分别填写城镇居民低保一、二类,城镇居民低保三、四类,城镇居民重度残疾低收入60岁以上老人,持再就业优惠证,零就业家庭,其他居民,学生低保一、二类,学生低保三、四类,残疾学生,重度残疾学生,大中专院校特困生,其他学生。
根据具体居民人员类别通过下拉菜单选择填写，不允许手工录入
10、就业状态：这一列为空不填写。
11、行政职务：这一列为空不填写。
12、工作日期：这一列为空不填写。
13、参保时间：首次参加居民医疗保险时间，也就是首次缴费时间。
14、退休日期：这一列为空不填写。
12、参保人员照片格式为：身份证号码.JPEG或者身份证号码.JPG，例如：620202************.jpg。
并且照片大小为20k-30k。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
参保人电话
参保人或亲属手机扣款银行账户证件类型扣款银行账户证件号码与参保人关系参保人亲属居住地址
参保人亲属居住地邮政编码
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4参保人亲属电话
居住地地址
居住地邮政编码
享受医疗财政补助标识
缴费对象
扣款银行
扣款银行卡号或存折号
参保人亲属姓名
参保人亲属性别
缴费人员类别
医疗参保人员类别
户口所在地区县
户口所在街道名称
户口所在地地址
性 别
出生日期出生地
民 族户口性质
户籍所在地个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
（在校生与入托婴幼儿专用）
社会保险登记证编码：
所 在 部 门：
姓 名
公民身份号码单 位 名 称：
参 保 人 签 字：____________________填报日期：参保人亲属签字：____________________。
北京市学生参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。
2.参保人电话必须填写。
如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。
3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。
其中必须有1家社区卫生服务机构。
其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。
另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。
城乡居民基本医疗保险参保登记表
（签字）
年月日
□经审核，符合城乡居民医保参保规定。
经办单位审核 经办审核人： 经城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件类型
身份证号码
姓名
□男 □女
出生 日期
年月
户籍所在地（记住 证登记地）
省
市
区县（市）
街道（乡镇）
联系电话 村（社区）
通讯地址
申请人身份
（□中小学儿童 □大学生
□无业成年人）
财政补助对象
（□低保 □重残 □低收入人员）
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并以了解城乡居民基本医疗保 申请人或监护人 险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
城乡居民基本医疗保险参保登记表(参考样表)
姓名
身份证件类型
身份证件号码
性别
□男□）
省市街道(乡镇)区县(市)
村（社区）
通讯地址
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童□大学生□无业成年人等）
财政补助对象
（建议列选择项打勾，如□低保□重残□低收入等）
申请人或监护人
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）年月日
收件审核
经审核，符合城乡居民医保参保规定。经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:（受理单位盖章）年月日
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
户口所在街道（乡镇）名称人电话
享受医疗财政补助标识
（社保所填写）
低保残疾无业居民 口低保无业居民 口重残无业居民 口
困难补助残疾无业居民 口困难补助无业居民 口不享受口
参保人
自缴
缴费方式：银行扣款 口现金缴费口
缴费年度：口□□口年度□□口口 年度
扣款银行：北京银行口邮政储蓄银行 口
京卡卡号或邮政储蓄账号：□口□口□□口口 □□口口 □□口口 □口
参保人亲
属代缴
缴费方式：银行扣款 口现金缴费口
缴费年度：口□□口年度□□口口 年度
扣款银行：北京银行口邮政储蓄银行 口
京卡卡号或邮政储蓄账号：□口□口□□口口 □□口口 □□口口 □口
参保人亲
属信息
姓名
公民身份证号
性另U
男口女口
与参保人关系
电话
居住地地址
居住地邮编
本市定点医疗机构1
本市定点医疗机构2
本市定点医疗机构3
本市定点医疗机构4
本人目前确属本市城镇无业居民，现申请参加城镇居民大病医疗保险，按照登记要求本人已如实填写了上述 信息，并对天蝎内容的真实有效性负责。
参保人签字：参保人亲属签字：
城镇居民零散参保人员标识
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
（城镇无业居民专用）
姓 名
公民身份证号码
近期免冠
彩色白底
一寸照片
性 另U
出生日期
年月日
出生地
民族
户口性质
户籍所在地
北京市口
缴费人员
类别
无业居民□（本人填） 残疾无业居民□（社保所填） 重残无业居民□（社保所填）
医疗参保人
浮梁县城镇居民医疗保险参保登记表
yangyutao
参加工作时间 批准退休时间 连续工龄 参保时间 □退休（退职人员）
2011年 10 月 18 日 □下岗职工 □优抚人员
景德镇陶瓷学院湘湖校区 15350384731
签字（盖章） 2011 年 10 月 18日
Hale Waihona Puke 签字（盖章） 年 月 日签字（盖章） 年 月 日
浮梁县城镇居民基本医疗保险参保人员登记表
用人单位全称： 景 德 镇 陶 瓷 学 院 身份证号码 姓名 姓名（拼音） 民族 性别 出生日期 人员类别 通讯地址 邮政编码 334700 工作地点： 异地工作 □省 内 □省 外 通讯地址： 邮 退 休 异 地 安 置 个人月工资、养 老金（退休金） 金额（元） 参保前医疗 保障类型 已参加的社 会保险项目 参保人： □公费医疗 □自 费 □养老保险 □工伤保险 用人单位： □省 内 □省 外 通讯地址： 邮 编： 女 职 工 婚育情况 □劳保医疗 □其 他 □失业保险 □生育保险 医疗保险经办机构： 联系电话： □ 未 婚 □未生育 编： 省 联系电话： 市（地） 县 安置地点： 省 市（地） 县 3 6 2 3 杨昱韬 汉 男 19880901 □在职人员 □残疾人员 联系电话 2 3 1 9 8 户口性质 参保人代码： 8 0 9 0 □城镇 年 年 年零 月 月 日 日 个月 相片(一寸） □低保人员 1 0 0 3 7
《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表〉填表说明-学生类专用●(3)
《青岛市城镇居民基本医疗保险参保人信息登记表》填表说明——学校类专用适用范围：各类学校、托幼机构的学生儿童。
一、表内项目1、基本信息。
——姓名。
应与本人居民身份上的名字相一致，无身份证的与本人户口簿上的名字相一致。
外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。
不得连笔潦草。
——性别。
按本人性别在性别栏“□”内打“√”号。
——出生日期。
应与本人身份证或户口簿记载的出生日期相一致。
外籍在校学生或托幼机构儿童，应根据护照填写。
2、居民身份证号。
一律填写18位号码，未办理二代居民身份证的应尽快办理。
无居民身份证的人员可提供户口簿上的身份证号码，户口簿上无身份证号码的，本人应到户籍所属派出所查阅。
外籍在校学生或托幼机构儿童，可填写护照编号，并注明国籍。
3、住址。
应填写本人现居住的地址，如有两处以上住址应填写最常驻的地址。
如本栏目所列格式不能满足填写要求，可从实际出发填写，力求准确。
——参保人联系电话。
填写参加城镇居民基本医疗保险参保人本人的联系电话。
无电话或本人无行为能力的可不填。
4、本人户口所在地。
应尽量详细填写，外地户籍如难以填写具体，至少应填写至县（市）。
凡限定本市或七区城镇户籍的，均须按本人户口簿审核填写。
（因涉及两级财政费用负担）。
5、人员范围类别。
按本人应属范围类别在相应序号的“□”内划“√”号。
特殊学校包括聋校、哑校。
6、是否属于特困职工家庭。
特困职工家庭应有市总工会发放的“困难职工生活帮扶证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。
7、是否属于低保家庭。
低保家庭应有民政部门发放的“城市居民最低生活保障证”，在相应的“□”内划“√”，并填写证件号码和证件有效期截止日期，发证时间。
8、是否属于优抚对象。
应有民政部门发放的“抚恤优待证明”，主要指：《定期抚恤金领取证》等，在相应的“□”内划“√”，并填写证件名称、号码，发证时间，证件有有效期的，应填写有效期截止日期。
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公民身份号码 与参保人关系 电话 居住地邮政编码
本人目前确属本市城镇无业居民，现申请参加城镇居民大病医疗保险，按照登记要求本人已如实填写了上述相关信息， 并对所填写内容的真实有效性负责。 参 保 人 签 字： 街道社保所经办人签字： 参保人亲属签字： 填表日期： 年 月 日
出生地 户口性质 缴费人员 类别
户籍所在地 医疗参保人员 类别
户口所在地区县 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 享受医疗财政补助标识 (社保所填写 )
户口所在街道(乡镇）名称
参保人电话 低保残疾无业居民□ 困难补助残疾无业居民□ 低保无业居民□ 重残无业居民□ 不享受□
困难补助无业居民□
缴费方式：银行扣款□ 现金缴费□ 参保人自缴 扣款银行： 北京银行□
缴费年度：□□□□年度 邮政储蓄银行□
□□□□年度
京卡卡号或邮政储蓄账号：□□□□ 缴费方式：银行扣款□ 现金缴费□ 参保人亲属 代缴 扣款银行： 北京银行□
□□□□ □□□□ □□□□ □□
缴费年度：□□□□年度 邮政储蓄银行□
□□□□年度
京卡卡号或邮政储蓄账号：□□□□ 姓名 参保人亲属 信息 性别 居住地地址 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 男□ 女□
个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表
（城镇无业居民专用）
社会保险登记证编码（社保所填写）： 单 所 位 在 姓 性 名 部 名 别 男□ 称（社保所填写）： 门（社保所填写）： 公民身份号码 女□ 出生日期 民 非农业□ 无业居民□(本人填） 残疾无业居民□（社保所填） 重残无业居民□（社保所填） 族 北京市□ 无业居民□（本人填） 残疾无业居民□（社保所填） 年 月 日 近期免冠 一寸照片 城镇居民零散参保人员标识 （社保所填写） 户口进京□ 农转非（居）□ 满十六周岁□ 应届毕业生□ 失业转城镇居民医保□ 其他□