住院时间超过30天患者的评 价与管理记录表
住院时间超过30天的患者管理与评价制度及表格【范本模板】
住院时间超过30天的患者管理与评价制度为进一步加强我院住院患者的管理，促进医院质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担,特制定我院《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》。
一、为监控我院是否存在过度诊疗，服务流程不合理现象，减轻群众就医的经济负担，特制度本制度。
二、各科室必须严格执行住院患者管理方面的相关规定。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院,科室应进行严格的监控和管理，建立专门的住院时间，超过30天患者的专项管理登记本,科室应对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由经治医生进行记录。
四、住院时间超过30天患者专项管理登记本，记录的内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在/不存在、服务流程合理/不合理。
五、及时做好患者及其家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
六、科室除对住院时间超过30天患者的分析检测记录应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的住院时间超过30天患者情况进行分析、汇总。
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尚志市中医医院
住院时间超过30天患者管理与评价表
上报时间：年月日
追踪监管评价
评价人: 评价时间：年月日注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科。
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3
尚志市中医医院住院时间超过30天患者登记表
科室 年度。
住院超过30天患者评价分析记录表
经治医师签名： 科主任签名： 时间： 年 月 日
医务科审查
评介意见
是否为合理病例： □ 合理 □ 不合理
不合理原因：
负责人签名： 时间： 年 月 日
住院超过30天患者评价分析记录表
患者姓名：科室住院来自天数住院号入院时间
转科
（是、否）
初步诊断
出院时间
转科
过程
出院诊断
病情摘要
长时间住院原因
分析
科室评估
是否存在过度诊疗：□ 存在 □ 不存在
原因：
服务流程是否合理: □ 合理 □ 不合理
原因：
医患沟通效果： □未沟通 □ 差 □ 一般 □ 好
原因：
纠纷预警可能性： □ 有 □ 不确定 □ 无
住院时间超过30天的患者检查监督评分标准表
1、不按时讨论，扣5分。
2、讨论内容不具体、空洞无物，扣5分。
3、参加讨论的科室医师少于4人，扣10分。
4、无护士长参加讨论，扣10分。
5、科室无记录，扣20分。
6、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣2分。
目前诊断
1、未作为大查房重点，扣30分。
2、未对病史及查体等进行补充，扣2分。
3、未检查医疗护理工作，扣5分。
4、查房无诊治分析，扣5分；不明确或太简单，扣2分。
5、上级医师签字如为他人代签，发现一处，扣2分。
评价
分析
记录
20分
1、科室组织全科进行讨论，分析病情和长时间住院的原因。
2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录。
上报
20分
1、上报医务科。
2、内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊疗时间、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等。
3、主任（或副主任）签字确认。
1、未上报单项否决。
2、报告内容缺项，每项扣2分。
3、内容空洞或不规范，每处扣2分。
4、科主任或副主任未签字，扣5分。
扣分及理由
检查要求
扣分标准
阶段
小结
10分
1、小结内容符合规范（入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等）。
2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等。
3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
住院超过30天的患者管理与评价制度登记上报表(一月)
黄显君 高绍兴 罗平 周石才 孙先桂 陈兴栋 钱凤宝 陈印章 李有章 曹粉菊 宋吉坤 李美兰 樊心发 尹朋武 赵焕英 解启泽 康艳娇 朱兴辰 向守秀
1142077 1141043 1142092 1139332 1200849 1200065 1141733 1140485 1140321 1141713 1141774 1142148 1141519 1141184 1140348 1140384 1138269 1139141 1138174
2011.12.29 2012.1.28 2011.12.25 2011.1.25 2011.12.27 2012.1.28 2011.12.28 2011.12.25 2011.12.28 2011.15.25 2011.12.29 2012.1.30 2012.1.23 2012.1.28 2012.1.24 2012.1.27
2011.11.30 2012.1.12
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泌尿外科 泌尿外科 泌尿外科 泌尿外科 泌尿外科 泌尿外科 泌尿外科
李周贵 尹德良 郭金书 段斗魁 杨飞 向德科 把永泉
133789 1137800 1141902 916539 1141634 1139919 1141391
尿道挫裂伤，留置尿管3个月并每月更换导尿管，拒绝带尿管出院 尿道断裂术后；盆骨骨折内固定术后，尿道狭窄，拒绝出院扩张 1、前列腺增生；2、盆骨骨折；3、梅毒 1、膀胱结石、左肾结石、尿道狭窄；2、全身68%Ⅱ度烧伤植皮术后；3、2型糖尿 病；4、脑萎缩；5、认知功能障碍；反复尿道狭窄，留置及更换尿管 1、肾积水；2、颅脑外伤术后、术后伤口愈合不佳 1、闭合性腹部外伤；2、盆骨骨折；3、尿道断裂。患者损伤严重，需住院治疗。 1、高血压2级，极高危；2、前列腺增生并出血；3、附睾炎；4、后尿道炎；5、脑 梗塞。要求在院康复治疗，拒绝出院及转康复科治疗
住院超过30天患者管理记录本
唐河刘岗医院住院时间超过30天患者管理资料科室名称：2019年度目录1、住院时间超过30天的患者管理与评价制度 (3)2、住院时间超过三十天的患者管理流程图 (4)3、住院时间超过30天的患者专项管理登记表 (5)4、住院时间超过30天的患者病例讨论记录 (6)5、住院时间超过30天患者监督检查标准 (7)6、住院时间超过30天患者统计表 (8)7、住院时间超过30天患者管理与评价自查表 (9)8、住院时间超过30天的患者检查督导及专项通报 (10)住院时间超过30天患者的管理与评价制度一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，切实减轻群众就医的经济负担，提高医疗服务效能，特制定本制度。
二、各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。
三、临床各科室对住院时间超过30天患者，科室应进行严格的监控和管理，组织专项大查房；对住院时间超过30天患者，科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论，必要时邀请医务科、质控科或其他专业医师参与。
讨论结果记录在《住院超过30天患者管理记录本》中。
四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素），制定整改措施。
涉及到非医疗因素的事项，要注明原因和处置意见，及时上报质控科。
五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现纠纷。
必要时上级医师参与沟通。
六、科室对住院时间超过30天患者的分析讨论处置记录，除科室及时登记外，必须将《住院时间超过30天的患者专项管理登记表》（存放病历系统模板中）上报质控科、并打印出一份放入《住院超过30天患者管理记录本》存档。
七、质控科每月对科室上报的住院时间超过30天患者的资料进行收集、整理、总结。
八、医院每季度对住院时间超过30天患者的病例进行汇总及分析，用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果，进行专项通报并反馈。
住院病人超30天相关表格统计
2012年1-10月份患者住院超过30天汇总分析为加强对严重超平均住院日患者的管理与医疗质量评价，根据三级综合医院评审评价标准，医务部对我院1-10月份患者住院超过30天进行统计：出院患者60566例，其中有1271例住院时间超过30天的患者,所占比例为2.1%（详见表1－4）。
总结分析：
一、住院超过30天原因分析：患者多以病情复杂、恶性肿瘤、患者体质差、慢性疾病等客观的原因为主，另外也存在一些诊疗流程的问题，比如：部分化验检查等待时间较长或需到上级医院去做，非计划再次手术及院内感染的发生等。
二、存在问题：部分科室对长时间住院患者原因讨论分析不详细，改进计划较单一甚至未提出改进的计划。
三、改进措施：在科室内自查得基础上，医务部将对临床科室进行检查，检查内容（详见表5）：科室人员是否熟悉相关制度、有无漏报、是否及时上报（3天内）、科室内部有无讨论分析（2天内）、内容是否过于简单等，针对存在得问题进行逐项改正。
表一
表二
表三
表四：另见相关word文档（ 1-10月份患者住院超过30天科室及疾病名称汇总），将文档贴至此位置。
表五
医务部专项监管记录表
监管项目：4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价被监管科室：检查时间：
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：。
住院时间超过30天的患者专项管理及查房分析记录表
记录人签名：
记录人职称：
记录日期：
打印一份由科室统一留底备查，通过OA上传一份电子版至医务部备案
是否存在过度诊疗存在不存在护理服务流程是否合理合理不合理记录人签名
住院时间超过30天的患者专项管理及查房分析记录表
记录日期：
住院号：
科室/床号：/
患者姓名：
年龄：Βιβλιοθήκη 性别：入院日期：入院诊断：
目前诊断：
患者病情分析及查房内容：
长时间住院原因分析：
总结及处理措施：
是否存在过度诊疗
（存在、不存在）
护理服务流程是否合理
住院超30天患者管理案例(PDCA)
住院超过30天患者管理（一）与评价的持续质量改进案例F阶段：发现问题医务处通过对全院5月-7月份住院超30天患者的病历抽查40份，在检查病程记录、医嘱单、住院超30天患者登记本中发现不规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，未填写住院超30天患者管理与评价登记本。
（见下表）O阶段：医务处督促科室成立质量管理小组组长：主任、副主任、护士长成员：全体医师C阶段：明确现行流程和规范因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写，需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》，加强重点查房及诊疗方案调整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超30天患者管理与评价意识。
U阶段：问题的根本原因分析从上述不规范书写医疗文书原因来看，因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参与书写，个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，病程记录过于简单，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院，双向转诊落实不到位等。
根本原因是人为的因素：基本知识，奖惩，责任心，培训，监督，医患沟通。
S阶段：选择流程改进的方案加强《病历书写基本规范》，并组织全体医护人员培训学习。
上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。
病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。
P阶段：计划阶段7、8月份：检查现住院超30天患者的病历，记录、整理、总结主要存在的问题；分析其中的原因：需明确规范参照《病历书写基本规范》、《文山州人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》，组织全体医护人员培训学习；9月份：收集整理分析新数据，总结改进效果。
住院超过30天患者管理记录文本本
住院超过30天患者管理记录文本本我院作为一家综合医院，接收了许多各类疾病患者的住院治疗。
其中，住院时间超过30天的患者需要特别关注和管理。
为了确保这些患者能够得到良好的医疗服务和照顾，以下是一份1200字以上的住院超过30天患者管理记录文本。
患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX病区：XXX住院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日住院天数：XX天主要诊断：XXXXX次要诊断：XXXXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主要症状为XXX。
经初步检查和评估后，确诊为XXXXX。
在入院后，我们立即为患者安排了相应的检查和治疗方案。
按照医嘱，患者接受了XXXXX治疗，并进行了XXXXX检查。
治疗过程：患者住院期间，严格执行医嘱，按时给予药物治疗和护理措施。
定期监测患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，并及时记录。
根据病情的进展和治疗效果，对患者的治疗方案进行调整和优化。
在住院期间，患者存在以下问题和处理措施：1.低营养状态：根据患者的体重、身高、年龄等因素，制定了个性化的饮食方案，并通过定期复查血常规、生化指标等监测患者的营养状况。
同时，配合营养师和膳食科给予营养补充和调整，以提高患者的营养水平。
2.肢体功能锻炼：由于长期卧床，患者肌肉力量和关节灵活性下降。
为此，我们安排了物理治疗师进行肢体功能锻炼，包括肌肉力量锻炼、关节活动度恢复等。
患者通过定期锻炼，逐渐恢复了部分肌力和关节活动度。
出院计划：根据患者的病情进展和治疗效果，我们预计患者将于XXXX年XX月XX日出院。
为了确保患者出院后的康复和生活质量，我们将制定详细的出院计划，并向患者及家属进行详细讲解和指导。
出院后，我们将建立患者的门诊随访计划，及时了解患者的康复情况，并进行必要的复查和治疗。
总结：在患者住院期间，我们致力于为其提供优质、安全和人性化的医疗服务。
通过全面的检查和治疗，患者的病情得到了明显的控制和改善。
住院30天评价表
1查看报告表是否与患者住院信息一致，每缺一例扣1分。
2查看报告表报告时间是否及时，迟报一天每例扣1分。
3查看报告表内容填写是否合适，每一例内容不妥扣2分。
季度分析报告
1查看科室是否有住院时间超30天病人管理季度分析整改报告，缺项或内容简单扣5-10分。
医务办存档
1查看医务部门所存报告表是否与科室上报一致，每缺一例扣2分，迟报一例扣1分。
检查人：
沂南县人民医院
住院时间超30天病人管理评价表
科室：检查日期：年月日
检查项目
检查内容及检查方法
存在问题
住院超30天管理记录本
1查看上报表和病例讨论是否一致，每一例不符，扣2分。
2检查患者登记表、上报表和病例讨论是否完整，每一例不符合要求，扣2分。
病例阶段小结
1查看病历阶段小结书写，每缺一例扣5分，每一例内容不符合要求扣3分，迟写一例扣2分。
科主任大查房
1查看病历是否有科主任大查房记录，每缺一例扣5分，每一例内容不符合要求扣3分，迟写一例扣2分。
沟通记录
1查看病程是否有相应的病情沟通内容，每缺一例扣2分。
疑难危重病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ讨论并记录
1查看病历中是否有疑难危重病例讨论。每缺一例扣5分，每一例内容简单扣2分。
1查看记录本登记病人信息是否与住院超30天管理记录本一致，每发现一例不一致扣3分。