肝脏检查指标
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肝脏占位? 胆道疾病?
肝炎病毒血清学标志物阴性
肝炎病毒血清学标志物阳性
饮酒 、应用肝损 有 害药物、糖尿病、
戒酒或停药或控 制血糖和体重3-6
肥胖
月后复查
聚合酶链反应(PCR) 检测病毒核酸
视病情抗病毒治疗或观察
无
仍异常 逐渐降至正常
观察
其他原因引起的肝病
其他原因引起的肝病
自身免疫性肝病:血清蛋白电泳、免疫球蛋白,抗核 抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体 抗体等自身抗体检测。
常用肝脏生物化学试验的 临床意义及 评价共识
中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会
肝脏生物化学试验俗称肝功能试验,是判断
有无肝脏损害、评估肝病严重程度、追踪肝病 进展以及判断治疗效果和预后的重要临床检验 指标。
为帮助临床医师合理应用和正确解释常用肝
脏生物化学试验,中华医学会肝病学分会和消 化病学分会组织和邀请有关临床及检验医学专 家,在广泛收集国内外有关资料的基础上进行 认真讨论,形成了《常用肝脏生物化学试验的 临床意义及评价共识》。
肝源
性
ALT升高更明显
AST升高更明显
非肝源性
急性病毒性肝炎(甲戊型肝炎病毒、EB病 毒、巨细胞病毒感染等)
慢性乙型肝炎、慢性丙 型肝炎
药物/中毒性肝损害 自身免疫性肝炎、非酒 精性脂肪肝炎
血色病、肝豆状核变性、 ₐ-1-抗胰蛋白酶缺陷
酒精性肝病
肝硬化
非酒精性 脂肪性肝炎
溶血 肌病 甲状腺疾病 剧烈运动 巨酶
ALP升高程度与肝胆疾病相关性
大约75%长期胆汁淤积患者的血清ALP显著 升高(≥4×ULN)。
血清ALP轻度升高(≤3x ULN)对于判断胆汁 淤积缺乏特异性,可见于各种类型的肝病 及充血性心力衰竭。
动态观察血清ALP活性有助于黄疸病情判断。 如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的 可能性很小;若血清圈逐渐升高,而ALP不 断下降提示病情恶化。
等检测。 肾上腺皮质功能减退症:血浆皮质醇测定、促肾上
腺皮质激素兴奋试验。
推荐意见
1.血清转氨酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一 般情况下,ALT反映肝损害的灵敏度高于AST,但它们 的水平高低与肝损害的严重程度并不一定平行,且应 注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导 致血清ALT和(或)AST活性升高。
“转氨酶水平升高”应该是指高于 某具体实验室推荐的ULN水平。
转氨酶升高程划分
轻度(<5× ULN) 中度(≤15×ULN) 显著升高(>15×ULN)
注:转氨酶水平高低与肝损害的严重程度通常并不完全一致, 但该划分有利于缩小病因鉴别诊断的范围。
转氨酶轻度(<5× ULN)至中度(≤15×ULN)升 高的可能原因
胞癌、卵巢癌、子宫癌和霍奇金淋巴瘤; 6:药物,如苯妥英钠。
Байду номын сангаас GGT
GGT分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾心、 脑及生精管等多种组织的细胞膜上。GGT 在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一 侧和整个胆管系统。 血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。
GGT的临床价值
有助于判断ALP升高的组织来源,因为 GGT活性在骨病时并不升高。
导致单项ALP升高或以ALP升高为主 的肝生物化学指标异常的病因
1:结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻; 2:原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早
期; 3:肝脏浸润性疾病,如淀粉样变性、结节病、肝脓
肿、肝结核及转移性肝癌; 4:肝外疾病,如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚
急性甲状腺炎、胃溃疡; 5:肝外肿瘤,包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细
常用肝脏生物化学试验
血清丙氨酸转氨酶(ALT) 天冬氨酸转氨酶(AST) 碱性磷酸酶(ALP) r谷氨酰转肽酶(GGT) 胆红素(Bil) 白蛋白(Alb) 凝血酶原时间(PT)等项目
各指标的临床意义及 其评价要点
一 血清转氨酶
ALT 谷丙转氨酶
广泛存在于组织细胞内,以肝细胞含量最 多,其次为心肌、脑和肾组织。组织中ALT 位于细胞质,其肝内浓度是血清中浓度的 3000倍,血清半衰期为(47土10)h[1],是反映 肝细胞损害的敏感指标。
低Alb血症通常反映肝损害严重、Alb合成减 少,常见于慢性肝病如肝硬化患者,肝硬 化腹水时血清Alb浓度降低尚与此时分布容 积增大有关。
低Alb血症并无肝病特异性,尚可见于蛋白 质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性 肠病)、Alb转化增加(分解代谢状态、糖皮 质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低 蛋白饮食)以及慢性感染和恶性肿瘤等。
由于肝脏清除Bil的能力具有较强的储备, 故TBil不是评价肝功能异常的敏感指标。即
使在中度至重度的肝实质损害,部分或短 暂的胆总管梗阻,其血清Bil浓度亦可正常。 TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大。
TBil升高的程度对黄疸病因诊断的价值不大,但其 大致规律为:
①一般程度的溶血很少能使血清Bil值超过 5×ULN(85.5 mmol/L);
3.血清ALP明显升高提示胆汁淤积相关疾 病,血 清ALP活性轻度升高则亦可见于其他肝脏疾病。
4.单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生物化学指 标异常可见于多种情况,需要结合转氨酶、血清 Bil、GGT等指标进行综合分析(见下图2)。
三:血清Bil
Bil代谢功能的常规检测主要包括:
血清总胆红素(TBil) 直接胆红素(DBil,又称结合胆红素) 间接胆红素(IBil,又称非结合胆红素)
AST 谷草转氨酶
主要分布于心肌,其次为肝脏、骨骼肌和 肾脏等组织,存在于细胞质和线粒体,其 中线粒体型AST活性占肝脏AST总活性的80 %左右。
AST / ALT
正常成人血清AST/ALT比值约为0.8。
心肌梗死和慢性酒精性肝病
AST / ALT 比值升高
病毒性肝炎或其他严重性肝病
服用联苯双酯及其 结构类似物的患者
②肝实质疾病或胆管结石所致的不完全性肝外胆道 梗阻,较胆总管的恶性梗阻所致血清Bil浓度低;
③在病毒性肝炎患者中,血清Bil浓度越高,经组织 学证实的肝细胞损害越重、病程越长;
④在酒精性肝炎患者,血清Bil浓度超过5×ULN是预 后不良的表现;
⑤在原发性胆汁性肝硬化,Bil水平持续升高提示预 后不良;
2.“转氨酶升高”的含义是高于送检实验室推荐的正 常值上限水平。是否修订ALT和AST的ULN,目前尚 难统一意见。
3.在以肝细胞损害为主的急性肝损害中,划分转 氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。
推荐意见:
4.对血清转氨酶水平进行动态监测有助于 急性肝损害病程观察和(或)病因鉴别。
5.AST/ALT比值升高有助于诊断酒精性 肝病、判断肝损害严重程度及肝病进展情 况。
5.对单纯性高胆红素血症者,应考虑先天性Bil代谢 异常如Gilbert综合征、Crigler-Najjor综合征(非结合 型高胆红素血症)及Dubin—Johnson综合征、Rotor 综合征(结合型高胆红素血症)。
四:血清Alb和血浆PT
Alb是血浆含量最多的蛋白质,肝脏是其惟 一的合成部位。血浆Alb半衰期较长,约为 20 d,每天约4%被降解。
对于转氨酶升高<2×ULN的患者,如 患者无症状,Alb、PT和Bil水平正常, 可暂时随访观察。如重复检查证实血
清转氨酶仍然升高,则按相应程序进 行必要的鉴别诊断和处理,见下图。
血清ALT和(或)AST轻到中度升高
肝外原 因?
病史、体格检查、肝炎病毒血清学标志物 (如甲型肝炎抗体、戊型肝炎抗体、HBeAg、 HBcAb、丙型肝炎抗体等)、超声检查
正常情况下,血清ALT和AST浓度低于30~40 U/L。 在不特别说明的情况下,一般按照国际惯例将ALT ULN(正常值上限)定为男性40 U/L、女性35U/L。查 结果发现,5%~10%的慢性乙型肝炎、15%的慢性丙 型肝炎和非酒精性脂肪性肝炎患者的血清转氨酶水平也 在此“正常范围”内, 因此认为目前的血清转氨酶 ULN可能包含了肝脏不正常的人群。此外,由于检测方 法不同及定义正常值时参考人群的潜在差异,不同实验 室之间使用的转氨酶ULN也可能存在较大差异。
转氨酶水平显著升高(>15×ULN)
仅见于少数疾病,其最常见的病因是急性病毒肝炎、缺血 性肝炎、急性药物或毒物性肝损害。 有时转氨酶水平显著升高也可见于自身免疫性肝慢性、乙 型或丙型肝炎的活动加剧、慢性乙型肝炎患者重叠丁型肝 炎病毒等其他病毒感染、急性布一加综合征(尤其是伴有 门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征(溶血、 肝酶升高、血小板减少综合征)、妊娠期急性脂肪肝、肝 梗死等疾病。
6.依据完整的病史、体格检查和选择性实 验室和(或)影像学检查,可以诊断出大多数 肝胆疾病或肝外疾病,见图1。
二: 血清ALP和GGT
ALP
血清ALP主要来自肝脏和骨骼,也可来源 于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后,胎盘 型ALP进入血液循环,可达到正常的2~3倍, 并在分娩后持续升高数周。14岁以前的儿童 及婴幼儿血清ALP水平高于成年人,青春期 男性的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。 高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。除 上述生理因素及骨骼疾病,血清ALP明显升 高提示肝胆疾病。
组织凝血活酶试剂的敏感性是影响PT测定结果的 重要因素,可用国际敏感性指数(ISI)来表示。ISI
值越小,表示该试剂对相关凝血因子的减少越敏 感。结合市售凝血活酶试剂标明的ISI值,可计算 出PT的国际标准化比率(INR),后者常用于指导华
法林等抗凝治疗时的临床用药剂量调整。目前, INR表达方式已用于诊断急性肝功能衰竭和终末 期肝病模型(MELD)计算公式中,对于评价肝功能
血色病:血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血色病基因 突变检测。
肝豆状核变性:眼K-F环、血清铜蓝蛋白、24 h尿铜, 肝活检组织铜染色或定量。
其他原因引起的肝病
乳糜泻:血清抗组织谷氨酰胺转移酶lgA和IgG检测。 a-1抗胰蛋白酶缺陷:血清a一1抗胰蛋白酶浓度、a-
抗胰蛋白酶表型检测。 甲状腺功能亢进症:血促甲状腺激素、T3、T4水平
血清GGT水平升高也见于服用巴比妥类药 物或苯妥英钠的患者,以及酗酒或酒精性 肝病,亦见于慢性阻塞性肺疾病、肾功能 不全、急性心肌梗死后等疾病状态。
推荐意见
1.排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨 骼疾病,血清ALP明显升高提示肝胆疾病。
2.GGT和ALP同时显著升高,强烈提示ALP升高来 源于肝胆疾病。
推荐意见
1.血清Bil测定标本应避免光线照射,室温下避光保 存可以保证标本的稳定性。
2.TBil不是评价肝功能异常的敏感指标,其升高程 度对判断黄疸病因诊断的价值不大。
3.肝细胞功能严重低下会导致以DBil为主的高胆红 素血症,血清Bil水平进行性升高提示病情加重或 预后不良。
4.高胆红素血症的鉴别诊断需要结合其他肝脏生物 化学指标和影像学检查综合分析,见图2。
急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损 害患者,其转氨酶水平需数周至数月恢复 正常。
缺血性肝损害(低血压、心律失常、心肌梗 死、出血)的患者,只要缺血缺氧状态得到 纠正或缓解,其转氨酶水平在达到高峰之 后的24 h之内可下降50%或以上,7 d后可降 至正常。
转氨酶暂时性升高亦可见于结石引起的一 过性胆总管阻塞,在胆管阻塞解除后24-48 h 内显著下降。
巨酶(macrocnzymes)
系AST或ALT等肝酶与免疫球蛋白等物质形成的复合物。 可引起血清AST、ALT或其他肝酶活性的稳定升高。巨酶 丰要见于炎症性肠病、溃疡性结肠炎,类风湿性关节炎、 系统红斑狼疮、强直性脊柱炎、冷球蛋白血症等自身免疫 性疾病或多发性骨髓瘤等肿瘤患者;也有报道可见于各类 慢性肝炎、肝硬化和肝癌患者。巨AST或巨ALT通常对机 体并无损害,但可引起血清酶活性增高而导致增加检查。
⑥肝功能衰竭患者血清Bil常较高,且呈进行性升高, 每天上升≥1×ULN,达到或超过lO×ULN;也可 出现Bil升高与ALT和AST降低的所谓“胆酶分离” 现象。
高胆红素血症常见病因
在多数情况下,血清DBil升高提示肝胆疾病。 但难以准确区分肝细胞性和胆汁淤积性(包 括梗阻性)黄疸,需要结合血清转氨酶、 ALP等其他肝脏生物化学试验指标综合分析, 见下图。