循环系统病例讨论

体格检查： BP：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg， 左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般状态尚可， 神志清楚。身高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张， 左下肺可闻及小水泡音，右下肺呼吸音明显减弱。心界向左扩大，心音略弱， 心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期奔马律，主动脉第二听诊区可闻及 舒张期杂音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。 辅助检查：空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L， 低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白 （2+），尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞 287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心 脏超声LVD 62mm EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm， 主动脉瓣钙化，瓣口返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图： 多发室性期前收缩，胸前多导联T波低平，V4～V6导联ST段下移0.1mv。
该患者行冠脉支架植入术，分别于前降支以及对角支 各植入支架1枚。术后给予常规抗凝，预防急性、亚急性血 栓形成，预防支架内再狭窄（应用低分子肝素、阿司匹林、 氯吡格雷、辛伐他汀等药物）以及口服ACEI、β-受体阻滞 剂等药物进行预防心室重构治疗。治疗后患者胸痛明显缓 解，未出现心律失常，心力衰竭等并发症，好转出院。出 院后应该进行长期随访以及做好心肌梗死的二级预防。具 体的随访措施包括定期复查心电图、心脏彩超、血常规、 肝肾功能、肌酶等指标，因为氯吡格雷可能会影响造血系 统，而他汀类药物可能会造成肝脏损害以及横纹肌溶解的 不良后果。该患者的二级预防措施包括：长期口服阿司匹 林、ACEI类等药物；长期口服β－受体阻滞剂，监测血压、 心率；长期口服他汀类降脂药；戒烟忌酒，改变不良生活 习惯；合理膳食，加强科普教育以及适当进行体育锻炼。 定期复诊。
体格检查：T 36.8℃；BP：右上肢 125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢 130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。R 18次/ 分；P 76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张， 两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大， 心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内 0.5cm，心率76次/分，节律规则，A2=P2，各瓣 膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩 擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下 肢无浮肿。
患者停用降压药后血压仍维持在正常 范围，结合患者近8个月存在“甲状腺功能 减退症”，该病可以造成机体代谢率减低， 引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患 者血压不高可能与此有关。需要进一步行 甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为： 超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离 T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替 代治疗。
病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难， 无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐， 饮食、睡眠良好，二便如常。 既往史：高血压病史8年，血压最高达 145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/次， 每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停 用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔 隙性脑梗塞”病史8个月。“甲状腺功能减退症” 病史8个月（具体治疗不详）。否认肝炎、结核、 肾病病史，有吸烟史。
问题6:造成该患者心肌梗死的危险因素有哪些?
高血压病、长期大量吸烟史均为该患 者导致心肌梗死的易患因素。此外患者存 在“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异 常，引起血脂升高，易造成动脉粥样硬化， 使冠心病的发生率明显升高。应该行血脂 检查。患者血脂结果回报：胆固醇升高。 现已明确“高脂血症”的临床诊断，目前 给予降脂，抗动脉硬化治疗以及甲状腺激 素替代治疗
临 床 药 师
病例讨论
病例1
阵发性胸骨后疼痛，晕厥
于××，男性，48岁。 主诉：阵发性胸骨后疼痛2年，加重20天伴晕厥1次。 现病史：患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋 闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小，休息后约 3～5分钟左右疼痛逐渐缓解。此后每于快速步行、工作劳 累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效 救心丸症状能缓解。20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋 闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20 余分钟后症状缓解。此后发作次数较前频繁。10天前患者 于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时 间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。 醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院 治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转 诊我院。
问题7：该患者目前的最佳治疗措施有哪 些？进一步的治疗措施有哪些？
患者心肌梗死诊断明确，结合患者病史、发病时间、心 电图以及心肌损伤标志物等检查考虑患者10天前即出现心肌 梗死，目前患者症状缓解不明显，仍有阵发性胸痛发生，考 虑为梗死后心绞痛，仍然存在存活以及濒死心肌，为了尽早 挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉 病变并确定具体的治疗措施，比如进行PCI治疗或者CABG 治疗。患者行冠脉造影检查提示左前降支近中段100%狭窄， 第一对角支开口处90%狭窄。患者进一步的治疗原则有：针 对心肌梗死应该进行缺血心肌再灌注治疗以及长期的防止心 室重构治疗。针对该患者冠脉造影结果可以选择进行冠状动 脉支架植入术以解决冠脉狭窄，改善心肌供血，术后给予防 止支架内再狭窄治疗，比如给予阿司匹林、氯吡格雷、他汀 类降脂药。对于心肌梗死患者，特别是前壁心肌梗死患者应 该尽早进行防止心室重构治疗，如果患者血压、心率条件允 许，应该尽早给予防止心室重构的药物，比如ACEI、ARB、 β-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。
②主动脉夹层 该病多发于长期高血压患者，疼痛一开 始即达高峰，常为撕裂样疼痛，并放散至背、 肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可 有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和 主动脉关闭不全等表现，该患者既往无高血 压病史，本次疼痛逐渐加重，两上肢血压对 称，因此考虑此病可能性不大，可行心脏彩 超、X线以及CTA等检查以明确。
问题4:患者10天前出现一过性意识丧失的可能 原因是什么？
患者10天前发生意识丧失，清醒后出现 持续性胸痛，考虑当时即发生心肌梗死，而 一过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一 过性严重心律失常造成，比如室速、室颤或 者窦停搏以及Ⅲ度房室传导阻滞等。
问题5：患者近1年停用降压药物，血压仍 可以维持在130/80mmHg左右，导 致血压改变的原因可能有哪些？可 进一步行哪些检查？
问题1：根据以上资料，该患者的临床诊断 是什么？诊断依据是什么？

临床诊断：高血压病3级（极高危险组）、高脂血症、2型糖尿病、高血压性 心脏病、心律失常-多发室性期前收缩、心功能Ⅳ级、糖尿病性肾病、肾功能 衰竭、肺部感染。 诊断依据：头晕、头痛12年，严重时伴有恶心，在当地医院测血压为 180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转，近5年测血压 最高可达220/120mmHg；近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽少量白痰，时有夜 间憋醒；3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心曾 有呕吐。吸烟史、家族史。 入院时查体血压高，半卧位，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右下肺 呼吸音明显减弱，心界向左扩大，心律不整，可闻及早搏，心尖部有舒张期 奔马律，肝大，双下肢浮肿。 空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂 蛋白 3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿 中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋 白8.9g/L，白细胞13000×109/L，中性粒细胞78%。心脏超声LVD 62mm， EF 38%，室间隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口 返流面积6.4cm2，二尖瓣口返流面积3.4cm2。心电图：多发室性期前收缩， 胸前多导联T波低平，V4～V6导联ST段下移0.1mv。
短评：本病例旨在让大家认识急性心肌梗死 的临床表现，诊断过程以及鉴别诊断，了解 冠心病的易患因素，以及急性心肌梗死的治 疗原则，特别是PCI治疗相关内容以及术后 防止心室重构和做好二级预防等内容。
病例2
头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿
赵×，男性，56岁。 主诉：头晕、头痛12年，周身无力3年，气短、胸闷半年，双下肢浮肿2个 月。 现病史：患者于12年前开始出现头晕、头胀痛，尤其在情绪激动与劳累时明 显，严重时伴有恶心但未呕吐。在当地医院测血压为180/96mmHg，间断 服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转。近5年每当有头痛时测血压最高 可达220/120mmHg，伴有记忆力下降，活动耐力下降；3年前开始出现周 身乏力，体重略有减轻，伴有双手手指麻木感。近半年心悸、气短、胸闷、 咳嗽、咳少量白痰，时有夜间憋醒。3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、 腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。 既往史及家族史：未做过系统检查。吸烟23年，15支/日；少量饮酒。其母 52岁时诊断为糖尿病和高血压病。
问题1：该患者应该首先做哪些检查？
①心电图V1～V4导联呈QS波，ST段弓背向 上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。 ②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CKMB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规： WBC10.5×109/L。
问题2：根据目前的临床资料能否明确诊断?
能明确诊断。 从病史上看，患者胸痛的诱因、性质、部位、范围、 持续时间以及缓解因素等特点均符合冠心病-稳定型心 绞痛的病变特点，近20天疼痛程度以及持续时间均加重， 病情逐渐发展至不稳定心绞痛，或为梗死前的表现。10 天前突发胸痛,持续不缓解,心电图可见V1～V4导联呈 QS波，ST段弓背向上抬高约0.1～0.2mv，T波倒置。 心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞 升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ 级的临床诊断。