心肌缺血和缺血再灌注损伤ppt课件

其它因素 剧烈运动、过度呼吸、体位变化、 饱餐、寒冷刺激、过量饮酒等，可引起冠脉痉挛。
如心动 过速主动脉粥样硬化，主动脉瓣关闭不全等。 2.冠脉血流量的相对不足 供氧降低或耗氧增加高原、高空或通 风不良的矿井，吸入氧减少；肺通气或肺换气功能障 碍可致血氧含量降低，红细胞数量和血红蛋白含量减 少，或血红蛋白变性，使血液携氧能力和血氧含量降 低；另外，氧化磷酸化受抑制或脱耦联，都可引起组 织细胞利用氧能力减弱。
1)冠状动脉阻塞
自主神经功能紊乱
交感神经兴奋和CA分泌的增多，通过其正性变力、
变时作用使心肌耗量增加，心肌代谢增强，虽通过腺 苷等代谢产物扩张冠脉，使冠脉血流量和供氧量增加， 但耗氧的增加大于供氧的增加，此外，交感神经和CA 还能使心内膜层血流转向心外膜层，促进冠脉内血小
板聚集与血栓形成，CA类能促进糖原分解及糖酵解，
（4）对缺血、高钾敏感性的变化
在正常心
脏的内膜、中层和外膜心肌细胞的动作电位形 态、时程不同，并对生理、病理和药物反应也 存在差异，这种现象称之为电生理异质性。在 缺血时心内、外膜心肌的反应性不同，外膜心
肌的APD缩短较内膜明显，而正常情况下，心外
膜心肌的IK和Ito密度大，复极时K+外流大，心 外膜的APD短于心内膜，心肌缺血使心肌内外膜 的APD差值加大，导致室壁的复极离散度增大 （复极过程不均一），在缺血条件下，因外膜
6. 缺血对心肌代谢的影响
心肌缺血后导致心肌
内氧张力下降，使脂肪酸、葡萄糖、丙酮酸、乳酸 的氧化代谢严重受阻。缺氧使线粒体内呼吸链的运 转减慢甚至停止，氧化磷酸化过程减弱，ATP生成减 少。糖酵解增强后,乳酸和CO2堆积在心肌中引起酸
心肌缺血和缺血/再灌注损伤
冠心病基本的生理过程是心肌缺血，故 又称为缺血性心脏病。
心肌缺血的原因 1.冠脉流量绝对不足
冠状动脉粥硬化是引起冠脉阻塞最常 见的原因。风湿性及细菌性心内膜炎脱落的附壁 血栓引起的冠状动脉栓塞，冠状动脉内膜增生和 纤维化以及冠状动脉血管瘤等，也可成为冠脉供 血不足的原因。 2)冠状动脉痉挛 冠状动脉痉挛（CAS）是指各种原因 引起的节段或弥漫性的、可逆的冠状动脉平滑 肌层的痉挛性收缩。
截面积成反比，而在狭窄远端的血流速度减慢，易形
成涡流，血小板流向血管壁的边缘，增加血小板的粘 着与聚集性，TXA2也增加，易形成血栓，血栓形成使
局部血液中血小板数量和纤维蛋白量减少，可使脾收
缩释放血小板，肝代偿性合成纤维蛋白。血小板的粘
着和聚集，堵塞狭窄部位，释放TXA2收缩血管，使冠
脉阻力增加，当血栓阻塞冠脉的分支时，可造成心肌 梗 死 或 心 源 性 猝 死 。
冠脉血流量减少的生理与病理因素
缺血对心肌的影响
1.心肌收缩能力的降低
引起收缩性减弱的机制是
（1）心肌收缩成分破坏 （2）心肌能量供应不足 Ca2+的转运或是粗、细肌丝的滑行均要消耗 ATP，物质的氧化产能过程受阻，ATP和磷酸肌酸生成减少。 （3）肌浆网提取Ca2+的能力下降 （4）酸中毒 一方面通过H+、Ca2+竞争与肌钙蛋白的结合，使Ca2+ 与肌钙蛋白结合减少，影响兴奋—收缩耦联，另一方面通 过抑制糖酵解酶的活性，使ATP生成进一步减少。
2.心肌舒张功能降低
心肌缺血、 ATP 减少，钙泵不能使心肌胞浆内钙离 子有效清除，部分钙离子仍然与肌钙蛋白处于结合 状态；正常心室收缩时，肌动球蛋白与 ATP 结合后， 肌动蛋白即与肌球蛋白分离，从而导致心室舒张， ATP不足使肌动-肌球蛋白复合体不能解离（仍处于 结合状态），心肌在收缩后不能充分松弛，而仍然 处于一定程度的收缩状态，结果心脏的充盈受到影 响。
心肌细胞的Tto明显增大。
?且KATP开放早，外膜心肌细胞的KATP在缺血2-5min时 激活， M 细胞在缺血 5-15min 激活，内膜心肌细胞在 缺血30min时激活，激活的幅度也是外膜心肌细胞最 大，缺血状态下，三层心肌细胞的KATP开放时间和程 度的差异是构成 APD 异质性的原因之一。外膜的 KATP
开放早、幅度大，引起 K+ 外流加快，使心肌复极化
加快和 APD 更为缩短，又 M 细胞的 IK 较内外膜显著减 小，增加心室跨壁的复极离散度，促进跨壁折返的 形成和心律失常的发生。因此，缺血时离子电流的 变化是心室肌跨壁离散度增大的原因。
5. 血小板功能和血液流变学的变化
血液流经冠脉
狭窄处，横截面积小，血流速度快，因血流速度和横
平衡失调。副交感神经兴奋时有CA释放，这是
解释副交感神经兴奋引起冠脉痉挛的原因之一。
?
内皮细胞功能的异常 ACh可使动脉舒张，舒张程度与ACh浓度成正 比；但若剥离了内膜，ACh呈现完全相反的作用， 冠脉特别是大冠脉在正常时和病理情况下对神经 和体液刺激的反应不同。麦角新碱是诱发冠脉痉 挛的最有力物质。但麦角新碱并不引起正常的冠 脉痉挛，它可使病变和狭窄的冠脉痉挛，且有剂 量依赖性。扩张正常犬胃引起大冠脉舒张；但狭 窄冠脉时，扩张胃却引起冠脉收缩。正常情况下， TXA2与PGI2保持动态平衡，粥样硬化和损伤的血 管，其内皮细胞受损，PGI2减少，而TXA2生成增 多，导致血小板聚集和血管收缩。
足够的冠脉灌流量是促进心室舒张的有利因素，当冠脉灌流不足时，使
心室舒张受限。
心肌缺血时心肌发生水肿、坏死及纤维化，使心肌顺应性降低，心脏舒 张受限。
3.血流动力学的改变 冠脉狭窄处血流阻力增
大，狭窄远端血管的压力下降，有效灌注压下降， 发生湍流。
4.心肌电生理的变化
（1）静息电位(RP)降低，传导速度减慢 （2）室颤阈降低 （ 3） ATP敏感的的 K+通道（ KATP）开放 K 离子外流引起 动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）缩短，改善 供氧与耗氧的平衡。
使乳酸堆积，激活甘油三酯酯酶，使游离脂肪酸堆积，
引起酸中毒。
强烈的精神应激可使心室纤颤的阈值降低，诱 发心室纤颤，在早晨及上午易发生心肌缺血， 可能与此时体内CA及肾上腺皮质酮分泌处于高 峰，导致心肌耗氧量增加和冠脉痉挛。交感-肾
上腺髓质系统的兴奋是导致CAS的原因之一。在
冠脉痉挛时，交感和副交感活动均亢进，两者