护理常规 、压疮护理常规等

压疮护理常规

【观察要点】

1.有无压疮风险因素：长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等。

2.患者局部有无红、肿、热、触痛，特别是压疮易发部位，如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮肤完整性受损的情况。

3.压疮分期情况。

【护理措施】

1.避免局部长时间受压。

（1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。

（2）定时变换体位，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。

（3）促进局部血液循环，给予温水擦浴。

2.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激。

（1）保持床单位平整、干燥、无屑。

（2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。

（3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。

3.根据压疮的分期给予护理。

Ⅰ期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩。

Ⅱ期：用生理盐水清创后，保持创面无菌、湿润，避免受压。

Ⅲ期：以清除坏死组织，促进组织生长为主。

Ⅳ期：护理的关键是清除坏死组织，保持瘘管内渗出物引流通畅。

4.改善营养状况。纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。

心跳呼吸骤停病人护理常规

【观察要点】

迅速、准确的判断病人有无心跳呼吸。

一看：病人神志丧失，呼吸停止，面色青紫，瞳孔散大。

二摸：大动脉搏动消失。

三听：心音消失。

【急救护理】

1.开放气道，人工呼吸。

清除口鼻腔异物，解开衣领，有义齿者取出，用CE手法开放气道，用简易呼吸器辅助呼吸，必要时行气管插管术并连接人工呼吸机。

2.建立有效循环

按2010版心肺复苏指南行心脏按压术，同时准备心肺复苏仪并使用。

3.建立有效静脉通道，迅速准备按医嘱用药，并观察用药效果。

４.进行心电监护，如出现室颤，立即协助行电除颤术，单相波首次和系列电击能量为360焦耳，双相波为150~200焦耳。

５.及早使用冰枕、冰帽，按医嘱给予脱水剂、激素及促进脑细胞代谢的药物。

６.做好基础护理，防止继发感染。

７.严密监测生命体征变化，及时填写抢救病人记录单。

８.病情稳定后遵医嘱护送入ICU。

【护理评价（复苏有效指证）】

１.自主心跳恢复，能触到心尖搏动。

２.能摸到大动脉搏动。

３.呼吸改善，或出现自主呼吸。

４.散大的瞳孔再度缩小，对光反射、角膜、睫毛反射出现。

５.面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红。

６.上肢收缩压>60mmHg。

【观察要点】

1.感觉障碍的类型及部位。

2.患者对感觉障碍的反应。

3.感觉障碍部位皮肤的完整性。

【护理措施】

1.听取患者对感觉异常的描述，向患者及家属讲解感觉障碍的原因，消除焦虑、烦躁情绪。

2.床单位整洁，无渣屑，无坚硬的物品，避免感觉障碍的身体部位受压。翻身调整体位时缩短患侧肢体受压时间。

3.环境安全：走廊、卫生间有扶手，光线充足，预防跌倒和外伤。

4.每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血液循环，促进感觉恢复，并防止烫伤。

5.进行肢体的被动运动，按摩、理疗和针灸。偏瘫侧肢体可使用低频脉冲治疗仪刺激肌肉收缩，促进肢体功能恢复。

【健康教育】

1.告知相关注意事项。

2.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋。

【观察要点】

1.引起患者呛咳的食物形态。

2.有无误吸。

【护理措施】

1.评估患者心理状况，做好相应心理疏导。

2.床边备吸引器，以备误吸食物时急用。

3.鼻饲患者：按鼻饲护理常规。

【健康教育】

1.指导患者健侧进食。食物形态的选择。

2.糜烂食物容易下咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液体食物易误吸

脑梗塞护理常规

【观察要点】

1.神志、瞳孔、生命体征、肌力。

2.有无突然失语，肢体偏瘫程度加重、意识障碍加深、头痛呕吐等。

3.合并症先兆（呼吸道感染、泌尿道感染、消化道出血、压疮）。

4.溶栓抗凝疗法期间观察有无出血倾向等。

【护理措施】

1.按神经内科一般护理常规。

2.急性期卧床休息，取平卧位，以利于脑部血流供应。

3.病情危重者24-48小时内禁食，不能进食者48小时给予鼻饲流质；神志清而无吞咽困难者给予半流质或软食；有高血压、心脏病病人给予低盐低脂饮食。

4.如有脑疝先兆，及时通知医生，做好降颅压的抢救工作。

5.脑梗塞应用抗凝、溶栓药物治疗者，如有口腔粘膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等，及时汇报医生。

6.保持瘫痪肢体功能位置，指导患者及家属有计划的进行肢体功能锻炼;失语者鼓励病人进行早期语言功能锻炼。

7.加强基础护理，保持口腔、会阴及皮肤清洁。

8.保持大便通畅。

9.安全护理：床栏拉起，家属陪护，预防跌倒、坠床、拔管、烫伤等意外事件。

10.心理护理:对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。

【健康指导】

1.积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等。

2.以低脂低胆固醇、高维生素饮食为宜，忌烟酒。

3.老年人晨间睡醒时安静10分钟后缓缓起床，以防体位性低血压致脑血栓形成。

4.正确摆放肢位，被动关节运动，适当主动运动，康复训练循序渐进、持之以恒。

5.冬季注意保暖，尤其头部，外出时需戴帽防寒。