十三项核心制度儿科

三台县人民医院医疗质量和医疗安全十三项核心制度（儿科具体措施）目录一、首诊负责制二、三级医师查房制度三、分级护理制度（一）特级护理（二）一级护理（三）二级护理四、疑难病例讨论制度五、死亡病例讨论制度六、危重病人抢救制度七、会诊制度（一）院内会诊制度（二）邀请院外会诊制度（三）应邀外出会诊制度（四）会诊管理制度八、手术分级制度（略）九、术前讨论制度（略）十、查对制度（一）临床查对制度（二）输血查对制度（三）手术查对制度（略）（四）发药查对制度（略）（五）医技检查查对制度（略）（六）供应室查对制度（略）十一、病历书写规范与管理制度十二、交接班制度十三、转院制度一、首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

儿科实施细则：1.本科专业病种较多，包含新生儿及儿科各系统疾病，要求本科医师必须掌握常见病、多发病的诊疗常规。

按诊疗常规及诊疗指南处理本科疾病。

2.诊断为非本专业疾患，处理有一定难度，首诊医师必须先积极安置病员，做好沟通及记录，同时请示上级医师，经上级医师同意,请相关专科医师会诊，指导诊治病员。

3.诊断为非本专业疾患，若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报，上级医师应及时赶赴现场，积极组织抢救，并做好记录。

4.首诊医师抢救急、危、重症病人，抢救前、抢救中、抢救后应积极与患者家属沟通并向科主任汇报，及时完成抢救记录。

5门诊,急诊医师应写好门诊日，转诊病儿的去向登记于门诊日鋕,其余按首诊负责制相关规定执行。

二、三级医师查房制度1、科主任、主任医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。

住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。

经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

7、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

儿科实施细则：1.科主任查房每周１次，一般安排在星期六上午。

急、危、重、疑难病员应组长医师邀请随时查房。

下级医师认真做好记录并负责实施，科主任审阅查房记录并签字。

2.各医疗组长（主治医师）查房每日一次，查房一般在上午进行，先查危重病人。

上级医师负责修改下级医师书写的病历,下级医师认真做好记录并负责实施。

3.住院医师每日查房二次.下午及夜间查房由主管医师.值班医师或住院总医师负责实施，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

4．危重病人入院24小时内必须有副主任医师查看，每天必须有组长医师查看。

5．查房时应进行必要的教学工作。

6．.其余按三级医师查房制度执行。

三、分级护理制度1．特级护理1.1 病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。

b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。

c.严重外伤和大面积烧伤的患者。

d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。

e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者1.2 护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。

c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。

e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

2．一级护理2.1 病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2.2 护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

3．二级护理3.1 病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

3.2 护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。

c.按要求做好一般护理记录单的书写。

4．三级护理4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

4.2 护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。

儿科实施细则：1.各位医师必须掌握分级护理相关内容，作为医嘱中下护理级别的依据。

2.各医疗组长（主治医师）查房时应督查护理措施落实情况。

3.各护理组长应根据护理级别认真落实护理措施。

4.本科专业病种较多，包含新生儿及儿科各专业疾病等，要求本科护士长,.护理组长掌握常见病、多发病的护理常规，并对本组组员进行专科护理知识教育。

5.其余按分级护理制度要求执行。

四、疑难病例讨论制度1、病人住院3天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；由科主任或有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员进行讨论。

2、对诊断不明或治疗效果不佳且住院时间超过3天的患者，应及时向大科主任汇报，并由大科主任组织院内有关专家进行讨论。

3、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务部，由医务部邀请并组织院外专家进行会诊。

4、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。

儿科实施细则：1.疑难病例讨论原则上安排在每周五下午进行，由主管医师提出，科主任或副主任医师主持，全科医生、护士长及护理组长参加。

2.如有必要，随时可进行讨论。

3.对诊断不明或治疗效果不佳且住院时间超过3天的患者，应及时向大科主任汇报，并由大科主任组织大内科专家组进行讨论，必要时请相关专业专家参与，如检验、放射、超声、外科等。

4.大内科专家组讨论应有大内科护士长参加，与本科护士长、护理组长共同制定护理措施。

5.主管医生在疑难病例讨论记录本上详细记录每位专家意见，病历中记录综合意见，病程记录中反映讨论意见的落实情况。

6.讨论结束后由参与讨论者共同将讨论意见与患者及家属充分沟通，以取得理解及配合。

必要时上报医务部备案。

五、死亡病例讨论制度1、凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

2、由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

3、讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，4、要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

儿科实施细则：1.，死亡病例一周以内讨论，可能存在医疗纠纷隐患的病例及时讨论，.由科主任主持.医生及护士长参加，.并做好详细记录。

2.病历中记录综合意见，死亡病例讨论记录本上详细记录每位专家意见。

3.记录应客观、真实、避免使用易导致纠纷的字句。

六、危重病人抢救制度（一）抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。

（二）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。

如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务部协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。