何礼贤教授答疑抗菌素使用

何礼贤教授答疑回复第一期

1、头孢噻利对阳性菌的作用和其他药比较如何呢?

何礼贤教授答：国内近期体外抗菌活性多中心临床研究证实，头孢噻利抗阳性球菌活性优于头孢吡肟。

2、头孢噻利的耐药情况如何？

何礼贤教授答：头孢噻利对鲍曼不动和肠球菌等高度耐药，对产ESBL肠杆菌及铜绿假单胞菌需要参考药敏结果。

3、现在很多基层医院都无法做到所有感染病人行病原菌培养和分离，请问，在广大基层医院，可不可以使用像头孢塞利类的疗效好，抗菌谱广的抗生素呢？会不会增加细菌的耐药性？

何礼贤教授答：通常主张经验性治疗与靶向（目标）治疗相结合。基层医院目前无法进行病原学检查，只能经验性治疗。而经验性治疗必须参考各类感染的病原谱、耐药菌或特定病原菌感染危险因素、病情严重程度、所在地区细菌耐药资料（如果有）和国内耐药监测数据，并参考指南和近3月内的用药史选择抗生素。头孢噻利适用于中、重度感染。细菌对某种抗生素耐药与其不合理、过度使用有关，经验性治疗只要是合理的，并不是耐药的主要危险因素。

4、感觉目前的抗生素使用策略不太符合目前的使用情况，不知道您怎么看？

何礼贤教授答：你是讲抗生素管理策略吧？国际上对此的观点见下表：

5、食管癌手术属于2类切口，按规定需预防使用不超过48小时，但临床上经常使用超过4、5天左右，为防止肺部感染等，请问按规定使用48小时是否妥当？

何礼贤教授答：2类切口围手术期需要预防性使用抗生素，按规定使用时间24h.这是有循证医学证据的。

6、请问何教授，耐药菌感染的患者如何选择抗生素或其它治疗方案，谢谢！

何礼贤教授答：如果已知耐药菌感染则应参考药敏试验结果选择敏感抗生素。在高耐药的ICU初始经验性治疗可参考本ICU不同类型感染（如HAP、血流感染、腹腔感染…）耐药菌谱、耐药情况,选择可能敏感药物联合治疗，并根据PK/PD原理采用足够剂量和安排给药方案。还应注意引流等非药物措施。

7、我是一名临床微生物室的工作人员，我们在量药敏时，常常会碰到全耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，并且，经过核实，鉴定和药敏均没有问题。想请教何教授，临床医生在拿到这样的药敏报告时，又是如何进行抗感染治疗的呢？

何礼贤教授答：首先，应该与临床医生共同分析所分离的细菌是否为责任病原菌（参考标本类型和来源、采样过程是否规范、标本质量评价、细菌是否为纯培养、菌量…）；若认为分离菌具有临床意义，则对铜绿假单胞菌可以选择两种MIC相对较低的抗生素联合使用，并给予足够剂量，时间依赖性抗生素应增加给药频次或延长滴注时间，同时在实验室进行联合药敏试验。文献报道3例免疫抑制患者铜绿假单胞菌感染应用高剂量头孢他啶（CZD）或氨曲南（AZT）治疗成功，血药浓度达到100mg/L 。

例1. 进展性皮肤T-细胞淋巴瘤，MDR-铜绿假单胞菌败血症。应用CZD 6.5-9.6克/天，成功治疗；

例2.Ⅰ型白细胞粘附缺乏症，应用AZT 8.4克/天成功治疗MDR-铜绿假单胞菌创口感染；例3. 重症再障，应用CZD7-16.8/天+氨曲南治疗铜绿假单胞菌肺炎和败血症，肺炎好转，败血症清除。

结论认为高剂量持续点滴?-Lact.可以是治疗免疫受损宿主的铜绿假单胞菌感染有用的策略。（Ann Pharmacother,Published Online, 6 April 2010, , DOI 10.1345/aph.1M717.）对于MDR-鲍曼不动杆菌推荐含舒巴坦制剂（氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）联合碳青霉烯类/替加环素/利福平/米诺环素/磷霉素，实验室研究这些联合方案大多有协同作用，临床仅有病例报告，尚缺少前瞻性对照研究。舒巴坦治疗不动杆菌感染需要高剂量，推荐4-6克/日。

8、血液科，白血病化疗后粒缺患者，如何选用抗感染治疗？

何礼贤教授答：参考国内外粒缺伴发热治疗指南。

9、请问现在中国监测非发酵菌对四代头孢的耐药情况如何？

何礼贤教授答：铜绿假单胞菌对四代头孢菌素耐药率25-30%，不动杆菌40-50%。

10、病毒感染性疾病是否一定不能用抗生素？

何礼贤教授答：仅在有证据提示继发细菌性感染时使用抗生素。如普通感冒患者病程超过7天、咳嗽黄脓痰、白细胞计数增高，可以应用抗生素。

11、请问何礼贤教授，您如何看待卫生部关于抗生素“限制令”三级医院的抗菌药物品种要被压缩到50种，二级医院只能有35种？

何礼贤教授答：请参考第4题。此问题涉及抗生素管理策略。

12、呼吸氟喹诺酮类在临床广泛应用，请问何教授如何看待其耐药问题以及呼吸氟喹诺酮类的使用是否会掩盖结核病情、延误结核病的诊断？

何礼贤教授答：呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡拉莫拉菌耐药率很低，多年来没有明显增加。其耐药在肠杆菌科是一个非常严重的问题，特别是大肠埃希菌。铜绿假单胞菌对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率也较高，近年来基本保持在30-40%，似乎未再进一步攀升。呼吸氟喹诺酮类的使用会掩盖结核病情、延误结核病的诊断，在结核病高发地区需要警惕，应限制其在CAP初始经验性治疗中的应用。

13、抗感染治疗中降阶梯策略中，应如何选择药物？

何礼贤教授答：在ICU应当?根据不同类型感染覆盖前3-4位病原体，如晚发性HAP/V AP 需要覆盖产ESBLs肺炎克雷伯杆菌、非发酵菌，或MRSA；血流感染需要覆盖MRCNS/MRSA、念珠菌、GNB；腹腔感染覆盖厌氧菌、肠球菌和肠杆菌科细菌…。?参考特定病原菌耐药危险因素和所在ICU/所在医院/所在地区耐药情况选择可能敏感的抗生素。

14、降阶梯治疗策略中，因为常常难以拿到确切的病原学证据，往往实际上会造成无法真正去做到降阶梯，请教何教授如何去处理这样一个问题？

何礼贤教授答：如果细菌培养真阴性，即停用抗生素；在V AP倘若初始经验性抗菌治疗有效，并排除非发酵菌和MRSA感染，执行短程治疗（7-8天），都属于降阶梯治疗。

15、非常赞同何教授关于降阶梯治疗和短程治疗，特别是针对免疫力低下的病人和重症病人，像ICU，血液科。化疗后粒缺病人一般抗生素效果不佳，长期应用抗生素又容易合并真菌感染。特别适用降阶梯及短程治疗。我想请教何教授：头孢噻利主要针对绿脓和MRSA么？对革兰氏阴性菌效果如何？肝肾及心脏毒性怎样？谢谢！

何礼贤教授答：日本文献报告头孢噻利具有中等程度抗MRSA活性，与万古霉素联合具有较好协同作用，在确保疗效前提下，可减少万古霉素用量，有效降低肾毒性。作为新型的四代头孢菌素，头孢噻利保持了抗绿脓杆菌和产AmpC酶肠杆科细菌的活性，产ESBL需要参考药敏结果。头孢噻利通过肾脏代谢，对肝功能没有影响，肾功能不全的病人需要适当调整剂量和给药方案。

16、请问何礼贤教授：关于降阶梯治疗，文章提到等药敏结果出来，再降阶梯，这只是一种