(附件9)贫困户调查问卷

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关于贫困人口的调查问卷

关于贫困人口的调查问卷1、您的性别是【单选题】○ 男○ 女2、您的职业【单选题】○ 学生○ 教师○ 其他3、您觉得是否有必要关注贫困人口【单选题】○ 有必要○ 没必要4、您是否会关注贫困人口【单选题】○ 会○ 不会5、您的身边是否有贫困人口【单选题】○ 有○ 没有6、若是有，您是否会帮助他们【单选题】○ 经常帮助○ 偶尔帮助○ 不会帮助7、您一般是从哪些途径关注的贫困人口【多选题】□ 电视□ 新闻报纸□ 杂志周刊□ 广播电台□ 公众号8、您主要关注哪方面的贫困人口【多选题】□ 农村贫困人口□ 城市贫困人口□ 其他9、您是否会和贫困人口打交道，为什么【单选题】○ 会，人无贵贱之分○ 不会，价值观不同○ 其他10、您认为哪些人才是贫困人口【多选题】□ 农村人口□ 贫穷的人□ 生活困难的人□ 不能解决温饱问题的人□ 其他11、您认为应该如何引起人们对贫困人口问题的关注【多选题】□ 从网络入手□ 社会实践□ 积极宣传□ 以小见大，做力所能及的事□ 其他12、您认为帮助他们有什么意义【多选题】□ 能提高社会责任感□ 能促进社会和谐稳定□ 能对身边人起到积极作用□ 其他13、您认为应该如何帮助他们【多选题】□ 给需要的人捐献衣物□ 给山区的贫困孩子捐赠书本和桌椅□ 支教□ 给困难的人一些资助14、请您给本次问卷打分【打分题】(请填1-5数字打分)1分为不满意,5分为非常满意, 您的评分是 ____分。

贫困户入户调查问卷

附件2入户调查表(建档立卡户)乡（镇）村组行政村属性：①贫困村；②非贫困村。

户主姓名：；家庭人口人。

被访者姓名: 与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1.主要致（返）贫原因（可多选）：①①①①①① ①因病；①因残；①因学；①因灾；①因婚；①缺土地；①缺水；①缺技术；①缺劳力；①缺资金；①交通条件落后；①自身动力不足。

2.纳入贫困户时间；脱贫时间。

3.你脱贫这事村里开会了吗？① 。

①开了①听别人说开了①不清楚①没有4.评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

5.贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？①①是；①否；①不清楚。

6.你家有几个劳动力？。

家庭收入主要是靠①① ①务工①务农①政府兜底①其他询问了解年度人均纯收入情况。

7.你家里粮食够吃吗？① ①够①基本够吃①不够。

若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）①小麦面粉①大米①红薯①玉米①大豆①其他8.你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？①①①想吃就吃①经常能吃①一星期吃一次①一月吃一次①生活习惯不太爱吃荤①三个月吃一次①逢年过节时才吃9.你家吃的水,来源是什么水？①①自来水①井水①吃水困难若是“井水”水质怎么样？①①清澈无异味①一般①多年饮用没有问题①浑浊且有异味。

10.你家里人一年四季穿的衣服都有吗？①①有①无。

11.平常生活中是否有换洗衣服？① ①有①没有12.家中有无换季被褥？① ①有①没有。

13.你家有没有自己的房子？① ①有；①没有。

若“是”，住房安全吗（根据情况判断）？① ①安全①不安全。

若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？① ①① ①门窗暂未安装①未通电①未通水①暂时出行不变①暂时不想搬①正在装修①其他若“不是”，你家还有其他住房吗？① ①有①无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？①①①①①旧房已拆新房正在建造①旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房①房子正在修缮①新房正在装修①方便接送孩子上学①帮别人看守房子①其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14.你家有在校上学的孩子吗？①有①无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？① ①是①否若“是”，详细询问，判断是否发放到位① ①是①否若“否”，是什么原因15.家中有失学、辍学的孩子吗？① ①有；①没有。

贫困户调查问卷

建档立卡户问卷（对照扶贫手册，结合入户调查情况进行填写）调查地点：县乡镇村组时间：年月日调查员：被访者姓名：，与户主的关系：本人/配偶/子女/父母/其他，联系电话：一、基本情况1、您家户籍人口人，建档立卡人，其中16岁以下人，60岁以上人，具有劳动能力人，其中常年在外打工人2、您家评为贫困户的时间年，致贫原因，脱贫年度二、“两不愁”情况1、现在家里是否能吃得饱？是/否2、家庭饮用水来源：自来水厂供水/山泉水/井水/沟塘河等地表水/窖水/其他；水质情况：水质常年安全/全年水质不安全时间不超过1个月/全年水质不安全时间超过1个月/不知道缺水程度情况：常年均有水喝/一年连续30天以上时间缺水/有缺水的时候，但连续时间不到30天/不缺水取水便利程度：自来水/非自来水但单次取水往返时间在20分钟以内/单次取水往返时间超过20分钟3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？是/否三、“三保障”情况1、您家是否有自已的住房？有/没有；现在的住房是否做过安全性评估（鉴定）？是/否/不知道，住房是否有质量安全鉴定表有/没有；若经过鉴定，鉴定为哪个等级？ A级/B级/C级（危房）/D 级（危房）/不知道。

如没有房屋，目前居住何处？子女家/亲戚朋友家/敬（养）老院/租房/村里安置房/其他调查员结合农户自述和实地情况，判断该户住房是否安全？是/否若住房不安全，原因是若是危房改造户，哪一年享受的？2013/2014/2015/2016/2017/2018 危房改造的方式是：对房屋危险的地方进行了加固修缮（C级）/重建了新房（D级）；危房改造面积是多少（平方米）？；政府补贴了多少？元，资金是否到位是/否若是易地扶贫搬迁户，哪一年享受的？2014/2015/2016/2017/2018/ 搬迁新房面积是（平方米）。

搬迁建房自筹资金元，自筹来源是：银行贷款/亲戚朋友借的或凑的/家里积累/向别人借的钱；搬迁建房是否造成负债是/否，负债多少元若尚未入住新房，原因是？未达到入住标准/可入住，择日搬迁/可入住，不愿意搬/其他若已入住，你家搬迁后政府有什么后续帮助？提供了务工就业帮助/帮助发展了种植业，养植业/其他/没有后续帮助搬迁后，你家生产生活有什么变化（可多选）家庭生产经营情况变好了/就业务工状况变好了/就学就医条件变好了/饮水交通用电等基础设施条件变好了/和以前没有变化，主要还是在旧家住址生产生活2、您家有义务教育阶段学生人，享受过哪些补助政策？免费营养餐/寄宿补贴/免学杂费/免书本费/其他如家里有义务教育阶段以外的在校学生（包括学前教育），你家孩子2018年上学享受过政府的哪些扶持政策？（可多选）助学贷款/教育补助或补贴/免除学班费/其他如有辍学，辍学的主要原因是什么？负担不起/不想上学/身体原因/上学不便/其他3、你家所有人是否都参加了城乡居民医疗保险和大病保险？是/否。

贫困户问卷

问卷编码：____________建档立卡农户调查表乡(镇) 行政村村民小组日期：年月日行政村属性：①贫困村；②非贫困村户属性：①贫困户；②脱贫户；③返贫户调查农户姓名；年龄；性别；联系电话调研员：第一部分：农户家庭基本信息A 1.家庭成员基本情况说明：当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中；③高中；④职业教育；⑤大学及以上；⑥无。

当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。

当前就业情况选项：①务农；②常年在外打工；③打零工；④其他A2.农户（脱贫户为脱贫前）的主要致（返）贫原因是（结合扶贫手册填写，可多选）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；○11交通条件落后；○12自身动力不足。

A3.您家年被定为建档立卡贫困户？①2014；②2015；③2016；④2017;⑤2018；⑥2019。

是否召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

贫困户的名单是否进行了公示①是；②否。

在哪里公示的A4.您家是否是脱贫户①是；②否，若是，年脱贫？①2014；②2015；③2016；④2017⑤2018;⑥2019。

村里是否进行了入户调查是否①是；②否。

召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

是否本人签字认可①是；②否。

脱贫户的名单是否进行了公示①是；②否。

在哪里公示的A5.（返贫户）您家第一次被定为建档立卡贫困户是年？①2014；②2015；③2016；④2017;⑤2018；⑥2019。

是否召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

贫困户的名单是否进行了公示①是；②否。

在哪里公示的。

中间是年脱贫？①2014；②2015；③2016；④2017;⑤2018；⑥2019。

村里是否进行了入户调查①是；②否。

是否召开了村民会议进行民主评议？①是；②否。

是否本人签字认可①是；②否。

脱贫户的名单是否进行了公示①是；②否。

您家返贫的主要原因是什么？第二部分：“两不愁，三保障”情况B1.家里吃的粮食够吗？①够；②不够。

贫困户调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况、需求以及相关政策落实情况，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国扶贫工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（单选题）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（请填写）4. 您所在的地区：（请填写）5. 您的家庭人口数：（请填写）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（请填写，单位：元）7. 您家庭主要收入来源：（多选题）A. 农业B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 租赁收入F. 其他（请填写）8. 您家庭主要生活开支包括：（多选题）A. 食品B. 衣物C. 住房D. 医疗E. 教育F. 交通G. 其他（请填写）9. 您家庭是否有因病致贫、因灾致贫的情况？（单选题）A. 是B. 否三、居住条件10. 您家庭的住房类型：（单选题）A. 砖混结构B. 砖木结构C. 木结构D. 土木结构E. 其他（请填写）11. 您家庭的住房面积：（请填写，单位：平方米）12. 您家庭住房是否存在以下问题？（多选题）A. 门窗破损B. 墙体裂缝C. 漏雨D. 漏风E. 其他（请填写）四、教育状况13. 您家庭中有多少名在校学生？（请填写）14. 您家庭学生就读学校类型：（多选题）A. 公办学校B. 民办学校C. 职业学校D. 其他（请填写）15. 您家庭学生教育费用来源：（多选题）A. 家庭自筹B. 政府补贴C. 社会捐助D. 其他（请填写）五、医疗状况16. 您家庭中有多少名成员患有慢性病？（请填写）17. 您家庭医疗费用主要来源：（多选题）A. 自费B. 新农合C. 城乡居民医保D. 其他（请填写）18. 您家庭在过去一年内因疾病花费了多少？（请填写，单位：元）六、社会保障状况19. 您家庭是否享受以下社会保障政策？（多选题）A. 最低生活保障B. 特困供养C. 临时救助D. 养老保险E. 医疗救助F. 其他（请填写）20. 您家庭对以上社会保障政策的满意度：（单选题）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意七、其他21. 您认为目前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（请填写）22. 您认为目前扶贫政策还存在哪些不足？（请填写）23. 您对扶贫工作的建议和意见：（请填写）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，祝您生活愉快！。

建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷(修正)

建档立卡贫困户脱贫情况调查问卷乡镇村户主姓名：家庭人口：脱贫年度：1.本户2020年度总收入元，人均纯收入元（预测2019年10月1日—2020年9月30日）。

1—1.工资性收入元；生产经营性收入元；1—2.财产性收入元（资产收益扶贫分红ロ；土地、房屋等固定资产的租金ロ；存款的利息ロ；其他财产性收入）1—3.转移性收入元（计划生育金ロ、低保金ロ、特困供养金ロ、养老保险金ロ、生态补偿金ロ、子女的赡养费ロ、其他转移性收入ロ）；1—4.生产经营性支出元。

因病、因灾和因学等原因的重大支出元2.米、面、粮油是否满足基本生活需要①是，①否。

3.一年四季是否都有应季的衣物和被褥①是，①否。

（2.3.题根据其家庭情况进行选问或由调查人员判断后直接填写）4.是否有义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年①是；①否；（如填“①”直接跳转至“5”）4—1.义务教育阶段（6-15周岁）儿童、少年是否在校（送教上门视同在校）①是，①否；（如填“①”直接跳转至“5”）4—2.如不在校，原因是（①身体原因；①延缓入学或已初中毕业；①不想上学；①负担不起）。

4—3.如因身体原因不在校，是否送教上门①是；①否；。

5.建档人口是否都参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险）①是；①否。

（如填“①”直接跳转至“6”）5—1.如未参加城乡居民基本医疗保险（含大病保险），原因是（①处于特殊状态（服刑、参军、失联、死亡、大专及本科以上在校生、外省参保等）；①新识别建档立卡人口、新生儿等正在办理参保手续；①已参加城镇职工基本医疗保险；①其他）。

6.是否有房屋，，有处房屋，现住房的鉴定结果（①安全（A级或B级）；①不安全（C级或D级）；①未鉴定过）6—1.住房安全但存在某些隐患（①漏风漏雨；①人畜共住；①其他原因）。

6—2.是否认可鉴定结果。

①是；①否，原因7.是否易地扶贫搬迁户①是，①否。

（如填“①”直接跳转至“8”）7—1.是否搬迁入住①是；①否。

贫困户群众满意度调查问卷模板

附件群众满意度调查问卷（模板）A 基本情况部分A1、被访者所在区县？（电脑自动匹配）A2、被访者所在地是否为脱贫村（电脑自动匹配）①是②不是（隐藏Q4-Q6）A3、被访者类别（电脑自动匹配）①监测户②脱贫户（隐藏Q1-Q3）A4、请问您的年龄：①16岁以下（终止访问）②16-30岁③31—45岁④46—60岁⑤60岁及以上A5、请问您的文化程度是：①小学及以下②初中③高中/职高/中专④大专⑤大学本科及以上A6、记录被访者性别：（请访问员直接勾选）①男②女B 主体问卷Q1、请问您家有没有帮扶干部（政府安排帮助你们的干部）？（仅针对未消除风险监测户询问）①有②没有（跳问Q4）Q2、帮扶干部有没有经常到您家来或者经常电话联系？（未消除风险监测户按政策要求每月不少于1次走访联系）①有②没有③说不清Q3、请问您对帮扶干部的帮扶工作满不满意？（仅针对监测户询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q4、请问您村有没有驻村工作队？（仅针对脱贫村询问）①有②没有（跳问Q7）③不清楚（跳问Q7）_______Q5、请问驻村工作队开展了哪些工作？（多选题）（仅针对脱贫村询问）①到脱贫户家了解情况②宣传扶贫政策③发展产业④修路⑤改善饮水⑥不知道开展了哪些工作(不读出) ⑦其他________Q6、请问您对驻村工作队的帮扶工作满不满意？（仅针对脱贫村询问）①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q7、请问您所在村干部班子做事是否公道？①是②否③说不清（不读）Q8、近几年来，您所在村干部在工作态度上是否有明显改进？①是②否③说不清（不读）Q9、请问您家的住房是否安全？①安全②比较安全③一般④不安全_______ ⑤说不清Q10、请问您对当地村/镇医院看病就医环境（包括收费、医保报销、医疗设备、医务人员技能水平等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q11、请问您对当地中小学校教育教学质量是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q12、请问您家生活用水方不方便？①方便②比较方便③一般④不方便_______ ⑤说不清Q13、请问您对当地的产业帮扶（如参加合作社、小额信贷、产业分红、发展产业的奖励或补助、农产品滞销帮扶等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q14、请问您对当地的就业帮扶（如引导外出务工、发放外出务工交通补助、就业培训、就业岗位推荐、安排公益性岗位和到帮扶车间就业等）是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清Q15、面对今年的灾情，请问您对政府的应对措施是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_____ ⑤说不清/没有灾情Q16、请问您对本村的道路、用电、通讯等条件是否满意？①满意②比较满意③一般④不满意_______ ⑤说不清备注：选项后带_______表示需追问并记录具体的原因。

贫困户调查问卷

遍访贫困户档案遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。

1•是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。

贫困户基础信1 / 12编号： __________ 日期： ___________行政村: _____________ 自然村： ____________ 户主姓名： ___________户属性：□一般贫困户 □低保贫困户户类型：口 2014年脱贫户□ 2015年脱贫户 □ 2017年脱贫户 □ 2018年预脱贫户□五保贫困户 □ 2016年脱贫户其他未脱贫户□返贫户息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。

2•贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。

3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。

4•村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。

5•受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否口有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后口。

结论：该户识别是否精准？①精准；②不精准。

若不精准，请简要说明原因：。

_二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。

1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：_____________ ①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：；⑨ 没有帮扶措施。

如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：____________ （可多选）① 直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③ 政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④ 政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式。

贫困调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国贫困人口的现状，分析贫困原因，制定有效的扶贫政策，我们特开展此次贫困调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

本问卷预计耗时约15分钟，您的宝贵意见对我们至关重要。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶4. 您的受教育程度：（1）文盲或半文盲（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专及以上5. 您所在的地区：（1）城市（2）农村二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入：（1）低于5000元（2）5000-10000元（3）10000-20000元（4）20000-50000元（5）50000元以上7. 您家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）务农收入（3）经商收入（4）其他（请说明）8. 您家庭是否存在以下问题：（1）住房条件差（2）医疗费用高（3）子女教育费用高（4）生活费用高（5）其他（请说明）三、生产生活状况9. 您家庭的耕地面积：（1）少于0.5亩（2）0.5-1亩（3）1-2亩（4）2-5亩（5）5亩以上10. 您家庭主要种植/养殖品种：（1）粮食作物（2）经济作物（3）养殖业（4）其他（请说明）11. 您家庭是否参与以下项目：（1）农村合作医疗（2）农村养老保险（3）农村最低生活保障（4）其他（请说明）12. 您家庭是否遭遇过自然灾害：（1）遭遇过（2）未遭遇过四、扶贫政策及需求13. 您是否了解国家扶贫政策：（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解14. 您认为以下哪些政策对您家庭帮助最大：（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）社会保障扶贫（5）其他（请说明）15. 您对扶贫工作的建议：（1）请简要说明感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！注：本问卷最终解释权归调查单位所有。

贫困户家庭收入调查问卷

贫困户家庭收入调查问卷调查目的本次调查的目的是了解贫困户家庭的收入情况，了解他们当前存在的经济困境和所需的帮助和支持。

我们希望通过此次调查，为贫困户提供更多的帮助和支持，帮助他们摆脱贫困状态。

调查方法我们通过实地走访和深入交流的方式，向贫困户发放调查问卷，并进行有针对性的访谈，了解他们当前的生活状况和经济情况。

为了确保调查结果的准确性和可靠性，我们对调查结果进行了严格的认证和统计分析。

调查问题以下问题将涵盖受访者家庭情况、收入来源、支出情况等方面，希望您能够诚实、详细地回答以下问题：1. 受访者家庭情况1.1 您家庭的人口情况是怎样的？（请填写成年人、儿童、老人等人口信息）1.2 您所在地区的居住条件如何？（请描述居住环境、居住面积、卫生条件、房屋结构等）1.3 您是否拥有固定的常住地？（是/否）2. 受访者家庭收入来源2.1 您家庭主要的经济来源是哪些？（请详细列举家庭成员的收入来源及收入情况）2.2 您家庭每年的收入大概是多少？（请填写具体金额，并注明币种）2.3 您家庭成员中是否有失业、疾病或其他原因无法工作的情况？（是/否）3. 受访者家庭支出情况3.1 您家庭每月的生活支出大概是多少？（请列举支出情况，包括食物、住房、交通、娱乐、医疗、教育等方面）3.2 您家庭目前是否有任何借款或欠账情况？（是/否）3.3 您家庭曾经是否遭遇过重大灾害、疾病或其他不可避免的经济支出情况？（如有，请详细描述）4. 对贫困户的帮助和支持4.1 您认为什么方面的支持能够帮助您的家庭摆脱贫困状态？4.2 您认为政府、社会组织和个人应该提供哪些帮助和支持？4.3 您是否希望得到更多的职业培训和技能提升机会？（是/否）结束语在调查结束之前，我们再次感谢您的合作和支持。

我们希望得到您对我们的评价，并将对您提供的宝贵意见和建议予以认真考虑。

同时，我们也希望通过此次调查，为您提供更多的帮助和支持，帮助您的家庭摆脱困境。

贫困人口调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的居住地：（1）城市（2）农村5. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上二、家庭状况6. 您的家庭人口数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上7. 您的家庭主要经济来源：（1）工资收入（2）农业收入（3）养殖业收入（4）其他（请注明：______）8. 您家庭年收入约为：（1）1万元以下（2）1-3万元（3）3-5万元（4）5-10万元（5）10万元以上9. 您家庭的主要生活开支包括：（1）食品（2）教育（3）医疗（4）住房（5）交通10. 您家庭目前面临的主要困难：（1）生活困难（2）教育困难（3）医疗困难（4）住房困难（5）就业困难（6）其他（请注明：______）三、生活状况11. 您家中的居住条件：（1）砖混结构（2）土木结构（3）简易棚户（4）其他（请注明：______）12. 您家中的水电供应情况：（1）已通水、通电（2）部分通水、通电（3）不通水、不通电13. 您家庭是否享受以下政策：（1）最低生活保障（2）农村合作医疗（3）教育扶贫（4）扶贫贷款14. 您家庭对目前生活的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、教育与就业15. 您子女的教育状况：（1）全部上学（2）部分上学（3）全部辍学（4）部分辍学16. 您家庭是否有就业人员？（1）有（2）无17. 您家庭就业人员主要从事以下行业：（1）农业（2）工业（3）服务业（4）其他（请注明：______）18. 您家庭就业人员的月收入约为：（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上五、扶贫政策与建议19. 您认为当前扶贫政策对您家庭有哪些帮助？（1）提高了家庭收入（2）改善了生活条件（3）解决了子女教育问题（4）提供了就业机会（5）其他（请注明：______）20. 您对扶贫工作的建议：（1）加大扶贫力度，提高扶贫资金投入（2）加强技能培训，提高贫困人口就业能力（3）改善农村基础设施，提高生产生活水平（4）加强政策宣传，让更多贫困人口了解政策（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于。

贫困户大数据调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国贫困家庭的生产生活状况，制定更加精准的扶贫政策，提高扶贫工作的针对性和有效性，我们特开展此次贫困户大数据调查。

您的宝贵意见和真实反馈对我们至关重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）（可选填）2. 性别：（）A. 男B. 女3. 年龄：（）4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 文化程度：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上二、家庭基本情况6. 家庭人口数：（）7. 家庭主要经济来源：（）B. 工业C. 服务业D. 个体经营E. 临时工/打工F. 其他：（）8. 家庭年收入：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000-30000元E. 30000元以上9. 家庭住房情况：（）A. 有自有住房B. 租住住房C. 无住房三、生产生活状况10. 家庭耕地面积：（）11. 家庭主要农作物：（）12. 家庭养殖情况：（）A. 有B. 无13. 家庭拥有的农业机械：（）B. 无14. 家庭用水情况：（）A. 有自来水B. 有井水C. 有河水D. 无水源15. 家庭用电情况：（）A. 有稳定供电B. 有不稳定供电C. 无电四、扶贫政策落实情况16. 您是否享受过以下扶贫政策？（可多选）A. 产业扶贫B. 就业扶贫C. 教育扶贫D. 医疗扶贫E. 住房扶贫F. 其他：（）17. 您认为扶贫政策的实施效果如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般E. 非常差18. 您认为当前扶贫政策还存在哪些不足？（）A. 政策宣传不到位B. 政策落实不力C. 扶贫资金分配不均D. 扶贫项目选择不合理E. 其他：（）五、脱贫意愿及计划19. 您的脱贫意愿如何？（）A. 非常有信心B. 有信心C. 没有信心20. 您打算通过哪些途径实现脱贫？（可多选）A. 发展农业生产B. 参加职业技能培训C. 转移就业D. 依托产业扶贫项目E. 其他：（）21. 您对政府有哪些诉求？（）A. 提供更多的技术支持B. 增加扶贫资金投入C. 提高政策落实效率D. 加强基层组织建设E. 其他：（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的支持与配合将有助于我们更好地了解贫困家庭的生产。

贫困户问卷(区级)docx

该户帮扶责任人是□ 否□ 针对性地制定到户帮扶计划（是□ 否□ 有文字资料，看扶贫手册2020年备注卡）。
满意度情况
建档立卡以来，您家的生产生活条件是否有改善?__①是；②否。若是，哪些方面有改善?(可多选)①住房条件；②子女读书条件；③生产条件和技能；④健康状况；⑤其他_________
建档立卡以来您家收入是否有明显增加?___①是；②否。
家庭人口发生变化的，是□ 否□ 在扶贫手册“人员变动备注”栏进行登记。在扶贫系统是否已增减是□ 否□
两不愁
该户是□ 否□ “愁吃”？是□ 否□ “愁穿”？
人均纯收入
本年度家庭人均纯收入元，2019年人均纯收入元
安全饮水保障
该户饮用水来源：自来水□ 井水□ 山泉水□ 其他
水质是□ 否□达标；水量是□ 否□达标；取水距离是□ 否□合理；供水保证率是□ 否□≥95%。（水质标准：饮用水无肉眼可见物、无异色异味、用水户长期饮用无不良反应；水量标准：60升/人/天为安全、35升/人/天为基本安全。取水距离标准：往返10分钟内为安全，往返20分钟内为基本安全。）
您对驻村工作队是否满意?___①满意②比较满意；③不满意(理由是_____________________________________________________）
您认为本村的基础设施和公共服务设施有没有改善?______①有明显改善；②有改善；③没有改善
如是脱贫户，您对自己脱贫退出是否签字认可?____①是；②否。若否，请具体说明__________________________
驻村工作队和帮扶
责任人落实情况
您村有没有驻村工作队?_________①有；②没有；③不知道
驻村工作队是否住在村里?________①是；②否；③不知道