中国多发性骨髓瘤诊治指南2015年修订
合集下载
多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识(2015年)
5
BiPN一般在患者接受硼替佐米累积剂量为16.3～ 26.0 mg/m2时出现，剂量累积到42～45 mg/m2时，BiPN的发生将达到平台期，但个别患 者例外。硼替佐米再治疗的PN发生率为16％~40 ％，其中3级PN为5％～9％。多数BiPN在停药后具 有可逆性，VISTA研究结果显示，79％BiPN在降 低剂量或停药后中位时间1.9个月时至少改善1个等 级，60％BiPN在降低剂量或停药后中位时间5.7个 月时症状完全消失或缓解至基线水平。
27
除此之外，患者可着宽松衣服和鞋袜、 温水足浴， 采用针灸等辅助治疗。MM患者在病程中出现麻痹 性肠梗阻应立即停用相关药物，给予胃肠减压、 保 留灌肠等对症处理；如出现尿潴留也应立即停用相 关药物，给予局部热敷、 针灸、 按摩、 导尿等对 症处理。
28
MMPN的管理是患者、 血液肿瘤科医生、 神经科 医生及护士等多方均关注的问题。针对我国目前尚 无统一的PN诊疗标准，本次撰写的共识是对该领域 的阶段性认识，希望本共识能为临床医生提供帮助 和指导，使患者更多获益。
12
13
3.2.1 感觉神经病变： MM疾病相关PN主要为远端对称性感觉神经病变， 表现为四肢末端感觉异常、 麻木、 烧灼感等，症 状通常较温和，但少数情况下可致残。神经根受压 时可表现为不同程度的根性疼痛。
14
药物治疗相关PN中，病变多在四肢远端，脚部症状 最早出现，从远端向近端扩散，呈手套和长袜样分 布。长春新碱、 沙利度胺和硼替佐米治疗期间，脚 趾和手指的感觉减退（包括浅感觉的痛觉、 温度觉 及触觉和/或深感觉的振动觉、 运动觉及位置觉）、 感觉异常（麻木、 冷热感、 针刺感、 蚁走感）和 痛觉过敏是最常见的症状，其中神经源性疼痛可能 是锐痛，也可能是烧灼样疼痛，多位于脚趾和脚跟， 但也会累及指尖和手掌。
中国多发性骨髓瘤诊治指南详解共46页
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中国多发性骨髓瘤诊治指南详解
1、 舟 遥 遥 以 轻飏， 风飘飘 而吹衣 。 2、 秋 菊 有 佳 色，裛 露掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ中国多发性骨髓瘤诊治指南详解
1、 舟 遥 遥 以 轻飏， 风飘飘 而吹衣 。 2、 秋 菊 有 佳 色，裛 露掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
NCCN多发性骨髓瘤中文版2015.02
某些情况下有用 MRI CT 扫描（避免增强） PET-CT 扫描 组织活检以诊断孤立骨性或骨外
浆细胞瘤 骨密度测定 浆细胞标记指数 骨髓和脂肪垫染色用于淀粉样变 血清粘滞度 HLA 配型
孤立性浆细胞瘤 A 冒烟型（无症状性）A、B，C 活动性（症状性）A，D
MULTIPLE MYELOMA - Version 2.2015
MYEL-1
见孤立骨性：初始治疗 （MYEL-2）
见孤立骨外性：初始治疗 （MYEL-2）
见初始治疗（MYEL-3）
A．见多发性骨髓瘤分期系统（MYEL-A）。 B．见冒烟型（无症状性）骨髓瘤（MYEL-B）。 C．包括 Durie-Salmon I 期骨髓瘤。 D．见活动性（症状性）骨髓瘤（MYEL-B）。
† Medical oncology ‡ Hematology ξ Bone marrow transplantation ¶ Surgery/Surgical oncology
§ Radiotherapy/Radiation oncology
€ Pediatric oncology
临床试验：NCCN 认为，任何癌症病人都可以在临床试验中得到最好的治疗，因此特别鼓励参与临床试验。 网络查询 NCCN 成员机构的临床试验，请点击：/clinical trials/phsician.html。
* William Bensinger, MD/Vice-Chair †ξ Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance
Melissa Alsina, MD ‡ Moffitt Cancer Center
Djordje Atanackovic, MD Huntsman Cancer institute at the University of Utah
2015中国MM指南更新
中华内科杂志. 2015; 54(12): 1066-50.
影响MM的预后因素
肿瘤特性
• 核型异常 • 倍体 • 17p- (p53缺失） • t(14;16) • t(14;20) • t(4;14) • 传统细胞遗传学13号染色 体缺失 • 1号染色体异常 • t(11;14) • t(6;14) • LDH • 浆细胞增殖指数 • 浆细胞白血病 • GEP高危
• 联合应用ISS 和荧光原位 杂交(FISH)结 果对患者进 行分层
小结
对于血液系统发病率上升到第二位的恶性肿瘤——多发性骨
髓瘤，诊断标准、预后分期的不断更新是患者更好进行个体
化治疗的前提.
相对于传统的预后ISS评估体系，R-ISS体系更好的提高了 MM患者预后评估，风险指数更高。该系统更具有临床预测 性及治疗指导价值。
修改的ISS分期（R-ISS）
IST-CAR-506 EMN 01 RV-MM-EMN-441
ISS stage, CA by FISH (CD138+) serum LDH
4,445 patients with NDMM
11 international, multicenter clinical trials, from 2005 to 2012
检测项目
有条件的建议做CT、MRI、PET-CT
中华内科杂志. 2015; 54(12): 1066-50.
诊断标准的前移
Not CRAB but now SLiM CRAB
•S (60% 浆细胞增多) •Li (轻链 I/U >100) •M (MRI 1处或多处局灶性损害) •C (血钙升高) •R (肾功能不全) •A (贫血) •B (骨病)
影响MM的预后因素
肿瘤特性
• 核型异常 • 倍体 • 17p- (p53缺失） • t(14;16) • t(14;20) • t(4;14) • 传统细胞遗传学13号染色 体缺失 • 1号染色体异常 • t(11;14) • t(6;14) • LDH • 浆细胞增殖指数 • 浆细胞白血病 • GEP高危
• 联合应用ISS 和荧光原位 杂交(FISH)结 果对患者进 行分层
小结
对于血液系统发病率上升到第二位的恶性肿瘤——多发性骨
髓瘤，诊断标准、预后分期的不断更新是患者更好进行个体
化治疗的前提.
相对于传统的预后ISS评估体系，R-ISS体系更好的提高了 MM患者预后评估，风险指数更高。该系统更具有临床预测 性及治疗指导价值。
修改的ISS分期（R-ISS）
IST-CAR-506 EMN 01 RV-MM-EMN-441
ISS stage, CA by FISH (CD138+) serum LDH
4,445 patients with NDMM
11 international, multicenter clinical trials, from 2005 to 2012
检测项目
有条件的建议做CT、MRI、PET-CT
中华内科杂志. 2015; 54(12): 1066-50.
诊断标准的前移
Not CRAB but now SLiM CRAB
•S (60% 浆细胞增多) •Li (轻链 I/U >100) •M (MRI 1处或多处局灶性损害) •C (血钙升高) •R (肾功能不全) •A (贫血) •B (骨病)
多发性骨髓瘤2015年NCCN指南更新及解读_孙颖
多发性骨髓瘤（ M ultiple myeloma，M M ） 是一 种浆细胞 克 隆 性 疾 病，可 导 致 高 钙 血 症、贫 血、肾 功能损伤、骨破坏等症状。根据美国的统计数据， M M 占所有癌症的 1% ，占血液系统恶性肿瘤的 10%［1］。近年来，随着治疗 M M 新药的不断问世， M M 的治疗有了飞速的进展，各种治疗方案不断 更新。2015 年 3 月，美国国立综合癌症网络（ National Comprehensive Cancer Netw ork，NCCN） 发布 了多发性骨髓瘤的最新诊疗指南，对于 M M 的检 测项目、疗效标准、进展和复发 M M 的治疗均有所 更新，特别是对于复发难治性 M M 的治疗更新成 为本版指南的亮点。本文就此版指南的相关内容 进行详细解读。
血清 M 蛋白降低≥25% 但≤49% 及 24 h 尿 M 蛋白降低达 50% ～ 89% ； 此外，如果在基线出现，还需软组织浆细 胞瘤大小降低达 25% ～ 49% 。溶骨性病变的大小或数量没有增加（ 压缩性骨折的发展并不排除缓解）
疾病稳定（ SD）
不符合 CＲ、VGPＲ、PＲ 或疾病进展的标准； 若已行放射学检查，无任何已知的进展证据或新发的骨受累
符合 CＲ 标准，外加 FLC 比值正常以及免疫组化或 2 ～ 4 色流式细胞术检查不存在克隆浆细胞； 需要进行连续 2 次实验室参数评估
符合 sCＲ 标准，外加经过流式细胞术（ 4 色） 分析至少 106 × 全骨髓细胞，显示在骨髓中不存在表型异常浆细胞 （ 克隆） 符合 CＲ 标准，外加等位基因特异性寡核苷酸聚合酶链反应（ 灵敏度 10 － 5 ） 阴性
影像学检查是诊断骨髓瘤骨病及髓外病变的 重要手段，本指南推荐应用 M ＲI、CT 以及 PET / CT 扫描。活动性骨髓瘤 PET 检查呈阳性，PET / CT、 M ＲI 检查的敏感性高于 X 线平片。当有症状区行 常规影像学检查未显示异常时推荐进行 PET / CT、 MＲI 检查。持 续 PET / CT 检 查 呈 阳 性 是 症 状 性 MM 患者预后不良的预测因子。 1. 3 分期系统 2015 年的 NCCN 对于 M M 的分 期仍 然 采 用 Durie-Salmon 分 期 和 国 际 分 期 系 统 （ ISS） 。Durie-Salmon 分期系统反映患者的肿瘤负 荷，ISS 分期系统对患者的预后有较好的预测作用。 1. 4 预后评价 目前的分期系统并没有体现细 胞遗传学和分子生物学的特征。而不同的细胞遗 传学改变提示 MM 不同的预后。NCCN 的 MM 专 家组成员提出用于预后评估的 FISH 抗原谱应包 括 t（ 4； 14） 、t （ 14； 16） 、17p13 缺失、t （ 11； 14 ） 、13 号染色体缺失以及 1 号染色体扩增。根据这些信 息可确定 生 物 学 亚 型 及 给 出 预 后 建 议。 另 外，本 指南对于 GEP 在提示预后的新的研究进展方面也 进行了阐述。多个研究组已经根据 MM 细胞的 GEP 分子特征识别、开发了 15-基因、70-基因、92基因模型，提示不良预后。尽管 GEP 目前并未常
2015多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识_2015年_
DOI ：10.13558/ki.issn1672-3686.2015.06.002通信作者：侯健，Email ：houjian@ 周围神经病变（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＰＮ）在多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）患者中发生率较高。
随着对ＭＭ诊治水平的提高，ＭＭ原发病及治疗相关ＰＮ发生率也逐渐增高，然而对于出现ＰＮ的患者如何更好地诊治，提高疗效及改善预后，目前国际上尚无统一的针对多发性骨髓瘤周围神经病变（ＭＭＰＮ）的诊疗指南可供参考。
因此，我们在广泛征求国内有关专家意见的基础上，结合国际最新进展，达成以下共识。
１ＭＭＰＮ的定义、分类及流行病学１．１定义ＭＭＰＮ是指在ＭＭ疾病过程中出现任何形式的ＰＮ（如损伤、炎症或变性），临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征［１］。
１．２分类ＭＭＰＮ按照发生的原因主要分为两大类［２，３］：①骨髓瘤疾病本身相关ＰＮ，包括Ｍ蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致ＰＮ。
②药物治疗相关ＰＮ，包括硼替佐米治疗相关ＰＮ（ｂｏｒｔｅ－ｚｏｍｉｂ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＢｉＰＮ）、沙利度胺治疗相关ＰＮ（ｔｈａｌｉｄｏｍｉｄｅ－ｉｎｄｕｃｅｄｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕ－ｒｏｐａｔｈｙ，ＴｉＰＮ）、长春新碱、顺铂等药物所致ＰＮ。
１．３流行病学初诊骨髓瘤患者ＰＮ的发生率为１％～２０％；然而药物治疗相关ＰＮ的发生率较高，如ＴｉＰＮ的发生率为２５％～７５％［４］，ＢｉＰＮ的发生率为４０％￣６０％［５￣９］，长春新碱治疗相关２级以上ＰＮ发生率为１０％～２４％［１０］。
２ＭＭＰＮ发生的影响因素及发生机制２．１影响因素ＭＭ患者本身发病时肿瘤压迫、Ｍ蛋白及相关代谢性异常的复杂情况是导致ＰＮ的重要影响因素，而药物治疗相关ＰＮ是其主要影响因素。
药物治疗相关ＰＮ的发生主要随药物剂量累积而增加。
既往研究报道显示，基线存在ＰＮ是导致ＢｉＰＮ发生的唯一危险因素［５，６］。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015修订)
疗效评判标准
• 完全缓解（CR） • 严格意义的完全缓解（sCR） • 免疫表型CR（ICR） • 分子学CR（MCR） • 部分缓解（PR） • 非常好的PR（VGPR） • 微小缓解（MR） • 疾病稳定（SD） • 疾病进展（PD）
★治疗期间需每隔 30-60d进行疗效评估
• 完全缓解（CR）：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞 瘤消失，骨髓中浆细胞＜5%；对仅依靠血清游离轻链（ FLC）水 平作为可测量病变的患者，除满足以上CR的标准外，还要求FLC 的比率恢复正常（0.26-1.65）。以上指标均需连续两次评估。
（2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（sLiM） S 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%d Li 受累/非受累血清游离轻链比≥100e M MRI检查出现＞1处5mm以上局灶性骨质破坏
注：a无血、尿M蛋白量的限制，如未检测出M蛋白（诊断不分泌型MM），则需骨髓瘤单克隆浆细 胞≥30%或活检为浆细胞瘤并需要免疫组化等证实κ或λ轻链限制性表达；b其他类型的终末器官损害 也偶有发生，且需要治疗，若证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关，可进一步支持诊断和分类；c校 正血清钙（mmol/L）=血清总钙（mmol/L）-0.025×血清白蛋白浓度（g/L）+1.0（mmol/L），或校 正血清钙（mg/dL）=血清总钙（mg/dL）-血清白蛋白浓度（g/L）+4.0（mg/dL）；d浆细胞克隆性 可通过流式细胞学、免疫组化、免疫荧光的方法鉴定其轻链κ、λ限制性表达，骨髓浆细胞比例优 先于骨髓细胞涂片和骨髓活检方法，在穿刺和活检比例不一致时，选用浆细胞比例高的数值；e建 议使用英国The Binding Site Group（Birmingham，UK）的检测技术，需要受累轻链数值至少 ≥100mg/L
多发性骨髓瘤治疗现状
推荐最佳支持治疗，不建议化疗。
29
（四）其它治疗
1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注
化疗目前不常规推荐应用。 2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，
可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、
物理治疗或者中医中药治疗。
30
（五）最佳支持治疗 最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程， 建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵
T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
16
区域淋巴结（N） Ex 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠 周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移
替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者XELOX （卡培他滨＋奥沙利铂）。
疗程：2-3个月。
24
（二）结直肠癌辅助治疗。 1.I期（T1-2N0M0）或者有化疗禁忌的患者不推
荐辅助治疗。
2.Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌
患者，应当确认有无高危因素：
①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者；
方案：建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药
于Ras基因野生型患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。 3.对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的
患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。
28
4.不能耐受联合化疗的患者：
方案：5-FU+LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，
或卡培他滨单药。不适合5-Fu+若一般状况或器官功能状况很差，
中国多发性骨髓瘤诊治指南详解演示文稿
• 1个主要标准＋1个次要标准
• 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活 检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检 测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆 细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终末 器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏 器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]
3. 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化 剂和亚硝基脲类药物。
4. 适合临床试验者，应考虑进入临床试验。
骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少 二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均 <5％）。
第十九页，共39页。
2、严格意义的完全缓解（sCR）
在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免 疫荧光法）未发现克隆性浆细ຫໍສະໝຸດ 。3、接近完全缓解（nCR）
除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害（CRAB－高
钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
第六页，共39页。
骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)
血钙水平增高 肾功能损害 贫血 骨质破坏 其他
校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]
无疾病进展生存(Progression-free survival， PFS)：从治疗开始至疾病进展或死亡的时间。
无事件生存(Event-free survival，EFS)：
• 次要标准中的第1、2条＋第3条或第4条
MM诊断标准——最低诊断标准
①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活 检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检 测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆 细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（ROTI） [其他类型的终末 器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。如证实这些脏 器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]
3. 年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化 剂和亚硝基脲类药物。
4. 适合临床试验者，应考虑进入临床试验。
骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，需至少 二次至少间隔6周或以上骨髓检查，其浆细胞均 <5％）。
第十九页，共39页。
2、严格意义的完全缓解（sCR）
在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免 疫荧光法）未发现克隆性浆细ຫໍສະໝຸດ 。3、接近完全缓解（nCR）
除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害（CRAB－高
钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
第六页，共39页。
骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI)
血钙水平增高 肾功能损害 贫血 骨质破坏 其他
校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L[1mg/dL]以上或>2.8 mmol/L[11.5mg/dL]
无疾病进展生存(Progression-free survival， PFS)：从治疗开始至疾病进展或死亡的时间。
无事件生存(Event-free survival，EFS)：
中国多发性骨髓瘤诊治指南MM诊治指南共35页
中国多发性骨髓瘤诊治指南 MM诊治指南
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
中国多发性骨髓瘤诊治指南 (2)
关于中国多发性骨髓瘤诊治指 南 (2)
第1页，共44页，编辑于2022年，星期五
定义
多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓 中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋
白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织 损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾
功能不全、感染等。
第2页，共44页，编辑于2022年，星期五
2、严格意义的完全缓解（sCR）
在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或 免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。
3、接近完全缓解（nCR）
除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。
4、非常好的部分缓解（VGPR）
血M蛋白下降≥90％和尿轻链<100mg/24h但又未达到CR标准 。
②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经
流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；
③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。
第17页，共44页，编辑于2022年，星期五
疗效评价标准
主要参考了EMBT和国际统一疗效标准， 分为10类：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后复发, 平台期
第8页，共44页，编辑于2022年，星期五
分型
依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下 八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻
链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型
分为κ、λ型。
第9页，共44页，编辑于2022年，星期五
分期
Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。 ISS分期体系
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害（CRAB－高 钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
第1页，共44页，编辑于2022年，星期五
定义
多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓 中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋
白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织 损伤（ROTI）。常见临床表现为骨痛、贫血、肾
功能不全、感染等。
第2页，共44页，编辑于2022年，星期五
2、严格意义的完全缓解（sCR）
在CR的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或 免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。
3、接近完全缓解（nCR）
除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到CR标准。
4、非常好的部分缓解（VGPR）
血M蛋白下降≥90％和尿轻链<100mg/24h但又未达到CR标准 。
②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经
流式细胞术或PCR检测无克隆性增生证据；
③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。
第17页，共44页，编辑于2022年，星期五
疗效评价标准
主要参考了EMBT和国际统一疗效标准， 分为10类：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后复发, 平台期
第8页，共44页，编辑于2022年，星期五
分型
依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下 八型： IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻
链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻链类型
分为κ、λ型。
第9页，共44页，编辑于2022年，星期五
分期
Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。 ISS分期体系
最低诊断标准需同时满足以上两点。
• 实际上把WHO的溶骨病变扩展到骨髓瘤相关的器官功能损害（CRAB－高 钙血症、肾功能不全、贫血、骨病）
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
１０ ２００
异常增殖相关的高钙血症（校正后血钙＞２．８ ｍｍｏｌ／Ｌ或
１ １．５
ｍｇ／ｄ１）。在开始新治疗前必须进行连续两次疗效评估。 除以上外，有条件的单位还可开展ＰＥＴ—ＣＴ、新一代流式
细胞术等新技术的检测。 六、治疗与监测 （一）治疗原则 １．对有症状的ＭＭ应采用系统治疗，包括诱导、巩固治 疗（含干细胞移植）及维持治疗，达到ＳＤ及以上疗效时可用 原方案继续治疗，直到获得最大程度缓解；不建议在治疗有 效患者变更治疗方案；未获得ＭＲ的患者应变更治疗方案。 ２．对适合自体移植的患者，应尽量采用含新药的诱导 治疗＋干细胞移植；诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物 （避免使用烷化剂以及亚硝脲类药物，来那度胺使用不超过 ４个周期）。 ３．所有适合临床试验的患者，可考虑进入临床试验。 （二）治疗 １．无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可 根据患者意愿进行综合考虑或进人临床试验。 ２．孤立性浆细胞瘤的治疗：骨型浆细胞瘤对受累野进 行放疗（４５ Ｇｙ或更大剂量）。骨外型浆细胞瘤先对受累野 进行放疗（４５ Ｇｙ或更大剂量），如有必要则行手术治疗。疾 病进展为ＭＭ者，按ＭＭ治疗。 ３．有症状骨髓瘤的初始治疗： （１）诱导治疗：患者的年龄（原则上≤６５岁）、体能及共 存疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。 移植候选患者诱导治疗不宜长于４—６个疗程，以免损 伤造血干细胞并影响其动员采集，硼替佐米皮下使用可减少
１０６６
虫垡凼型苤查！！！！生！！旦筮丝鲞笠！！塑ｇ！ｉ！』！！！！婴塑塑：望！！！竺！笪！Ｑ！！：Ｙ０１５年修订）
中国医师协会血液科医师分会 中华医学会血液学分会
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会
多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种克隆性浆 细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第２位常见恶性肿 瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及 检测手段的提高，ＭＭ的诊断和治疗得以不断改进和完善， 因此每两年一次的中国ＭＭ诊治指南的更新对于提高我国 ＭＭ的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 ＭＭ常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即 “ＣＲＡＢ”症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病，具体指标 详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表１） 对于临床疑似ＭＭ的患者，针对ＭＭ疾病要完成必需项 目的检测…，有条件者可进行对诊断病情及判断预后具有重 要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考ＷＨＯ、美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）及国 际骨髓瘤工作组（ＩＭＷＧ）的指南。２’５１，诊断有症状骨髓瘤（活 动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表２ 和表３。 （三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：ＩｇＧ型、ＩｇＡ型、 ＩｇＤ型、ＩｇＭ型、ＩｇＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每 一种又可以根据轻链类型分为Ｋ型和入型。 （四）分期 按照传统的Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ（ＤＳ）分期体系和国际分期体 系（ＩＳＳ）进行分期（表４，５）∞…。 三、鉴别诊断 ＭＭ需与可出现Ｍ蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单 克隆丙种球蛋白病（ＭＧＵＳ）、华氏巨球蛋白血症（ＷＭ）、冒烟 型ＷＭ及ＩｇＭ型ＭＧＵＳ、ＡＬ型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤 （骨或骨外）、ＰＯＭＥＳ综合征、反应性浆细胞增多症（ＲＰ）、转 移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤（ＰＢＬ）等。 四、ＭＭ的预后判断 ＭＭ在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其 疗效及预后方面差异极大。预后因素主要可以归为宿主因 素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后， 需要多因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多 在探索中的其他预后因素［９－１…。 ＭＭ预后分期各体系中，Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期主要反映肿 瘤负荷；ＩＳＳ主要用于判断预后；Ｒ—ＩＳＳ是新修订的用于预后 判断的分期系统，其中细胞遗传学。１。“ｏ以及乳酸脱氢酶是 独立于ＩＳＳ之外的预后因素，因此Ｒ．ＩＳＳ具有更好的预后判 断能力，对ＭＭ患者的预后区分更加清晰有效。此外，Ｍａｙｏ 骨髓瘤分层及风险调适治疗（Ｍａｙｏ
ｓＦＬＣ
必检项目
尿液检查 骨髓检查 影像学检查 其他检查 对诊断或判断预后有价值的项目 血液检查
心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、
ＢＮＰ、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ
尿液检查 骨髓检查
２４
ｈ尿蛋白谱（多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者）
流式细胞术（建议抗体标记采用４色以上，应包括针对如下分子的抗体：ＣＤｌ９、ＣＤ３８、ＣＤ４５、 ＣＤ５６、ＣＤ２０、ＣＤｌ３８、Ｋ轻链、入轻链；有条件的单位加做ｃＤ２７、ＣＤ２８、ＣＤ８１、ＣＤｍ、ＣＤ２００等的抗 体，建议临床研究时开展） ＦＩＳＨ（建议ＣＤ。＋磁珠分选骨髓瘤细胞或同时行胞质免疫球蛋白染色以区别浆细胞），检 测位点建议包括：ＩｇＨ重排、１７ｐ一（ｐ５３缺失）、１３ｑ１４缺失、１ｑ２ １．扩增；若ＦＩＳＨ检测ＩｇＨ重排 阳性，则进一步检测ｔ（４；１４）、ｔ（１ｌ；１４）、ｔ（１４；１６）、ｔ（ｔ４；２０）等
＞１７７Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）
ｍｍｏｌ／Ｌ。
Ｄｕｆｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期体系‘６
分期标准
满足以下所有条件： １．血红蛋白＞１００
ｇ／Ｌ：
２．血清钙≤２．６５ ｍｍｏｌ／Ｌ（１１．５ ｎｑＩ∥ｄ１）； ３．骨骼Ｘ线片：骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤； ４．血清骨髓瘤蛋白产生率低：（１）ＩｇＧ（５０ ｇ／Ｌ；（２）ｌｇＡ ＜３０ ｇ／Ｌ；（３）本周蛋白＜４ ｇ／２４ ｈ Ⅱ期 Ⅲ期 不符合Ｉ和Ⅲ期的所有患者 满足以下１个或多个条件： １．血红蛋白＜８５
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１５．１２．０２０
４．ＭＣＲ：满足ＣＲ标准基础上要求等位基因特异性寡核 苷酸杂交ＰＣＲ（ＡＳＯ—ＰＣＲ）检测阴性（敏感度为１０ １５）。 ５．ＰＲ：（１）血清Ｍ蛋白减少≥５０％，２４ ｈ尿Ｍ蛋白减少 ／＞９０％或降至＜２００
ｍｇ／２４
影像学检查 其他检查
ＣＴ、ＭＲＩ（局部或者全身）、ＰＥＴ—ＣＴ 怀疑淀粉样变性者，需行腹部皮下脂肪、骨髓或受累器官、部位活检，并行刚果红染色。怀 疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查
注：１３２－ＭＧ：１３２微球蛋白；ＣＲＰ：Ｃ反应蛋白；ｓＦＬＣ：ｆｉｎ清游离轻链；ＢＮＰ：Ｂ型利钠肽；ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ：Ｎ末端Ｂ型利钠肽；ＦＩＳＨ：荧光原位杂交
Ａｎｄ Ｒｉｓｋ—ａｄａｐｔｅｄ Ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｙｅｌｏｍａ
Ｔｈｅｒａｐｙ，ｍＳＭＡＲＴ）分层系统也较为广泛使
用，它是Ｍａｙｏ诊所最初在２００７年提出，以细胞遗传学检测 为基础，希望有助于治疗方式的选择，目前已更新至２０１３版 （表６）。１“。２０１４年ＩＭＷＧ共识中联合应用ＩＳＳ和荧光原位 杂交（ＦＩＳＨ）结果对患者进行危险分层（表７）０１６１。 除某些特殊情况外，目前仍无确切证据显示可以根据危 险分层调整治疗。随着治疗选择的增多，未来的情况将更加 复杂，在临床实践及研究中应用标准化、统一的分期分层体 系，并使之进一步优化，才能最终达到个体化治疗。 五、疗效评判标准 ＩＭＷＧ疗效标准分为完全缓解（ＣＲ）、严格意义的ＣＲ （ｓＣＲ）、免疫表型ＣＲ（ＩＣＲ）、分子学ＣＲ（ＭＣＲ）、部分缓解 （ＰＲ）、非常好的ＰＲ（ＶＧＰＲ）、微小缓解（ＭＲ）、疾病稳定 （ＳＤ）、疾病进展（ＰＤ）ⅢＪ。在治疗期间需每隔３０～６０ ｄ进 行疗效评估。 １．ＣＲ：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消 失，骨髓中浆细胞＜５％；对仅依靠血清游离轻链（ＦＬＣ）水平 作为可测量病变的患者，除满足以上ＣＲ的标准外，还要求 ＦＬＣ的比率恢复正常（０．２６～１．６５）。以上指标均需连续两 次评估。 ２．ｓＣＲ：满足ＣＲ标准的基础上要求ＦＬＣ比率正常以及 经免疫组化或２—４色的流式细胞术检测证实骨髓中无克隆 性浆细胞。以上指标均需连续两次评估。 ３．ＩＣＲ：满足ｓＣＲ标准的基础上，要求经多参数流式细 胞术（至少４色）检测１０６个骨髓细胞，证实无表型异常的浆 细胞（克隆性）。
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院北京大学血液病研究所
１０００４４
Ｅｍａｉｌ：ｘｊｈｒｍ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｉｎ
ｈ；（２）若血清和尿中Ｍ蛋白无法
万方数据
主堡凼型苤查垫！！生！！旦筮丝鲞筮！！塑些ｉ！』！！！！婴丛鲤：望！！！坐！笪！！！ｉ：！！！：塾：塑！：！！ 表１多发性骨髓瘤的检测项目
项目
・１０６７・
具体内容 血液检查 血常规、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱氢酶）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋白 电泳（包括Ｍ蛋白含量）、免疫固定电泳（加做ＩｇＤｌｌ ｏ）、ｐ２一ＭＧ、ＣＲＰ、外周血涂片（浆细胞百 分数）、血清免疫球蛋白定量 尿常规、２４ ｈ尿轻链、尿免疫固定电泳 骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检＋免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗 体：ＣＤ５、ＣＤｌ９、ＣＤ２３、ＣＤ２５、ＣＤ２０、ＣＤ３８、ＣＤ５６、ＣＤｌ３８、Ｋ轻链、ｘ轻链） 全身ｘ线平片（包括头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎） 胸部ＣＴ、心电图、腹部Ｂ超
万方数据
・１０６８・
空堡囱型苤盍！Ｑ！ｉ生！！旦筮丝鲞箜！！塑￡！ｉ！』！！！！婴丛塑，旦！！！婴！里！！！！：ｙ！！：丝：堕！：！！ 表４
分期
Ｉ期
表２活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准 （需满足第１条及第２条，加上第３条中任何１项）
１．骨髓单克隆浆细胞比例≥１０％和／或组织活检证明有浆细胞瘤 ２．血清和／或尿出现单克隆Ｍ蛋白８ ３．骨髓瘤引起的相关表现 （１）靶器官损害表现（ＣＲＡＢ）６ ・ｆｃ］校正血清钙＞２．７５
检测，则要求受累与非受累ＦＬＣ之间的差值缩小≥５０％； （３）若血清和尿中Ｍ蛋白以及血清ＦＬＣ都不可测定，并且基 线骨髓浆细胞比例ｔ＞３０％时，则要求骨髓内浆细胞数目减少 ｔ＞５０％；（４）除上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则 要求浆细胞瘤缩小≥５０％。以上指标均需连续两次评估。 如做影像学检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展 的证据。 ６．ＶＧＰＲ：蛋白电泳检测不到Ｍ蛋白，但血清和尿免疫 固定电泳阳性；或血清Ｍ蛋白降低／＞９０％且尿Ｍ蛋白＜１００ ｍｇ／２４ｈ；在仅依靠血清ＦＬＣ水平作为可测量病变的患者，除 满足以上ＶＧＰＲ的标准外，还要求受累和未受累ＦＬＣ之间 的差值缩小＞９０％。以上指标均需连续两次评估。 ７．ＭＲ：血清Ｍ蛋白减少２５％一４９％，２４ ｈ尿轻链减少 ５０％～８９％；若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤 缩小２５％一４９％；溶骨性病变数量和大小没有增加（可允许 压缩性骨折的发生）。 ８．ＳＤ：不符合ＣＲ、ＶＧＰＲ、ＰＲ及ＰＤ标准。如做影像学 检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。 ９．ＰＤ：诊断至少应符合以下１项（以下数据均为与获得 的最低数值相比）：（１）血清Ｍ蛋白升高９２５％（升高绝对值 须／＞５ ｇ／Ｌ），若基线血清Ｍ蛋白≥５０ ｇ／Ｌ，Ｍ蛋白增加≥
异常增殖相关的高钙血症（校正后血钙＞２．８ ｍｍｏｌ／Ｌ或
１ １．５
ｍｇ／ｄ１）。在开始新治疗前必须进行连续两次疗效评估。 除以上外，有条件的单位还可开展ＰＥＴ—ＣＴ、新一代流式
细胞术等新技术的检测。 六、治疗与监测 （一）治疗原则 １．对有症状的ＭＭ应采用系统治疗，包括诱导、巩固治 疗（含干细胞移植）及维持治疗，达到ＳＤ及以上疗效时可用 原方案继续治疗，直到获得最大程度缓解；不建议在治疗有 效患者变更治疗方案；未获得ＭＲ的患者应变更治疗方案。 ２．对适合自体移植的患者，应尽量采用含新药的诱导 治疗＋干细胞移植；诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物 （避免使用烷化剂以及亚硝脲类药物，来那度胺使用不超过 ４个周期）。 ３．所有适合临床试验的患者，可考虑进入临床试验。 （二）治疗 １．无症状骨髓瘤：暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可 根据患者意愿进行综合考虑或进人临床试验。 ２．孤立性浆细胞瘤的治疗：骨型浆细胞瘤对受累野进 行放疗（４５ Ｇｙ或更大剂量）。骨外型浆细胞瘤先对受累野 进行放疗（４５ Ｇｙ或更大剂量），如有必要则行手术治疗。疾 病进展为ＭＭ者，按ＭＭ治疗。 ３．有症状骨髓瘤的初始治疗： （１）诱导治疗：患者的年龄（原则上≤６５岁）、体能及共 存疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。 移植候选患者诱导治疗不宜长于４—６个疗程，以免损 伤造血干细胞并影响其动员采集，硼替佐米皮下使用可减少
１０６６
虫垡凼型苤查！！！！生！！旦筮丝鲞笠！！塑ｇ！ｉ！』！！！！婴塑塑：望！！！竺！笪！Ｑ！！：Ｙ０１５年修订）
中国医师协会血液科医师分会 中华医学会血液学分会
中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会
多发性骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种克隆性浆 细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第２位常见恶性肿 瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及 检测手段的提高，ＭＭ的诊断和治疗得以不断改进和完善， 因此每两年一次的中国ＭＭ诊治指南的更新对于提高我国 ＭＭ的诊治水平具有重要意义。 一、临床表现 ＭＭ常见症状包括骨髓瘤相关器官功能损害的表现，即 “ＣＲＡＢ”症状（血钙增高，肾功能损害，贫血，骨病，具体指标 详见诊断标准），以及淀粉样变性等靶器官损害相关表现。 二、诊断标准、分型、分期 （一）检测项目（表１） 对于临床疑似ＭＭ的患者，针对ＭＭ疾病要完成必需项 目的检测…，有条件者可进行对诊断病情及判断预后具有重 要价值的项目检测。 （二）诊断标准 综合参考ＷＨＯ、美国国立综合癌症网络（ＮＣＣＮ）及国 际骨髓瘤工作组（ＩＭＷＧ）的指南。２’５１，诊断有症状骨髓瘤（活 动性骨髓瘤）和无症状骨髓瘤（冒烟型骨髓瘤）的标准见表２ 和表３。 （三）分型 依照异常增殖的免疫球蛋白类型分为：ＩｇＧ型、ＩｇＡ型、 ＩｇＤ型、ＩｇＭ型、ＩｇＥ型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。每 一种又可以根据轻链类型分为Ｋ型和入型。 （四）分期 按照传统的Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ（ＤＳ）分期体系和国际分期体 系（ＩＳＳ）进行分期（表４，５）∞…。 三、鉴别诊断 ＭＭ需与可出现Ｍ蛋白的下列疾病鉴别：意义未明的单 克隆丙种球蛋白病（ＭＧＵＳ）、华氏巨球蛋白血症（ＷＭ）、冒烟 型ＷＭ及ＩｇＭ型ＭＧＵＳ、ＡＬ型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤 （骨或骨外）、ＰＯＭＥＳ综合征、反应性浆细胞增多症（ＲＰ）、转 移性癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤（ＰＢＬ）等。 四、ＭＭ的预后判断 ＭＭ在生物学及临床上都具有明显的异质性，这使得其 疗效及预后方面差异极大。预后因素主要可以归为宿主因 素和肿瘤特征两个大类，单一因素通常并不足以决定预后， 需要多因素联合应用对患者进行分期和危险分层，尚有许多 在探索中的其他预后因素［９－１…。 ＭＭ预后分期各体系中，Ｄｕｒｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期主要反映肿 瘤负荷；ＩＳＳ主要用于判断预后；Ｒ—ＩＳＳ是新修订的用于预后 判断的分期系统，其中细胞遗传学。１。“ｏ以及乳酸脱氢酶是 独立于ＩＳＳ之外的预后因素，因此Ｒ．ＩＳＳ具有更好的预后判 断能力，对ＭＭ患者的预后区分更加清晰有效。此外，Ｍａｙｏ 骨髓瘤分层及风险调适治疗（Ｍａｙｏ
ｓＦＬＣ
必检项目
尿液检查 骨髓检查 影像学检查 其他检查 对诊断或判断预后有价值的项目 血液检查
心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、
ＢＮＰ、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ
尿液检查 骨髓检查
２４
ｈ尿蛋白谱（多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者）
流式细胞术（建议抗体标记采用４色以上，应包括针对如下分子的抗体：ＣＤｌ９、ＣＤ３８、ＣＤ４５、 ＣＤ５６、ＣＤ２０、ＣＤｌ３８、Ｋ轻链、入轻链；有条件的单位加做ｃＤ２７、ＣＤ２８、ＣＤ８１、ＣＤｍ、ＣＤ２００等的抗 体，建议临床研究时开展） ＦＩＳＨ（建议ＣＤ。＋磁珠分选骨髓瘤细胞或同时行胞质免疫球蛋白染色以区别浆细胞），检 测位点建议包括：ＩｇＨ重排、１７ｐ一（ｐ５３缺失）、１３ｑ１４缺失、１ｑ２ １．扩增；若ＦＩＳＨ检测ＩｇＨ重排 阳性，则进一步检测ｔ（４；１４）、ｔ（１ｌ；１４）、ｔ（１４；１６）、ｔ（ｔ４；２０）等
＞１７７Ｉｘｍｏｌ／Ｌ）
ｍｍｏｌ／Ｌ。
Ｄｕｆｉｅ—Ｓａｌｍｏｎ分期体系‘６
分期标准
满足以下所有条件： １．血红蛋白＞１００
ｇ／Ｌ：
２．血清钙≤２．６５ ｍｍｏｌ／Ｌ（１１．５ ｎｑＩ∥ｄ１）； ３．骨骼Ｘ线片：骨骼结构正常或骨型孤立性浆细胞瘤； ４．血清骨髓瘤蛋白产生率低：（１）ＩｇＧ（５０ ｇ／Ｌ；（２）ｌｇＡ ＜３０ ｇ／Ｌ；（３）本周蛋白＜４ ｇ／２４ ｈ Ⅱ期 Ⅲ期 不符合Ｉ和Ⅲ期的所有患者 满足以下１个或多个条件： １．血红蛋白＜８５
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５７８—１４２６．２０１５．１２．０２０
４．ＭＣＲ：满足ＣＲ标准基础上要求等位基因特异性寡核 苷酸杂交ＰＣＲ（ＡＳＯ—ＰＣＲ）检测阴性（敏感度为１０ １５）。 ５．ＰＲ：（１）血清Ｍ蛋白减少≥５０％，２４ ｈ尿Ｍ蛋白减少 ／＞９０％或降至＜２００
ｍｇ／２４
影像学检查 其他检查
ＣＴ、ＭＲＩ（局部或者全身）、ＰＥＴ—ＣＴ 怀疑淀粉样变性者，需行腹部皮下脂肪、骨髓或受累器官、部位活检，并行刚果红染色。怀 疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查
注：１３２－ＭＧ：１３２微球蛋白；ＣＲＰ：Ｃ反应蛋白；ｓＦＬＣ：ｆｉｎ清游离轻链；ＢＮＰ：Ｂ型利钠肽；ＮＴ—ｐｒｏＢＮＰ：Ｎ末端Ｂ型利钠肽；ＦＩＳＨ：荧光原位杂交
Ａｎｄ Ｒｉｓｋ—ａｄａｐｔｅｄ Ｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ Ｍｙｅｌｏｍａ
Ｔｈｅｒａｐｙ，ｍＳＭＡＲＴ）分层系统也较为广泛使
用，它是Ｍａｙｏ诊所最初在２００７年提出，以细胞遗传学检测 为基础，希望有助于治疗方式的选择，目前已更新至２０１３版 （表６）。１“。２０１４年ＩＭＷＧ共识中联合应用ＩＳＳ和荧光原位 杂交（ＦＩＳＨ）结果对患者进行危险分层（表７）０１６１。 除某些特殊情况外，目前仍无确切证据显示可以根据危 险分层调整治疗。随着治疗选择的增多，未来的情况将更加 复杂，在临床实践及研究中应用标准化、统一的分期分层体 系，并使之进一步优化，才能最终达到个体化治疗。 五、疗效评判标准 ＩＭＷＧ疗效标准分为完全缓解（ＣＲ）、严格意义的ＣＲ （ｓＣＲ）、免疫表型ＣＲ（ＩＣＲ）、分子学ＣＲ（ＭＣＲ）、部分缓解 （ＰＲ）、非常好的ＰＲ（ＶＧＰＲ）、微小缓解（ＭＲ）、疾病稳定 （ＳＤ）、疾病进展（ＰＤ）ⅢＪ。在治疗期间需每隔３０～６０ ｄ进 行疗效评估。 １．ＣＲ：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消 失，骨髓中浆细胞＜５％；对仅依靠血清游离轻链（ＦＬＣ）水平 作为可测量病变的患者，除满足以上ＣＲ的标准外，还要求 ＦＬＣ的比率恢复正常（０．２６～１．６５）。以上指标均需连续两 次评估。 ２．ｓＣＲ：满足ＣＲ标准的基础上要求ＦＬＣ比率正常以及 经免疫组化或２—４色的流式细胞术检测证实骨髓中无克隆 性浆细胞。以上指标均需连续两次评估。 ３．ＩＣＲ：满足ｓＣＲ标准的基础上，要求经多参数流式细 胞术（至少４色）检测１０６个骨髓细胞，证实无表型异常的浆 细胞（克隆性）。
通信作者：黄晓军，北京大学人民医院北京大学血液病研究所
１０００４４
Ｅｍａｉｌ：ｘｊｈｒｍ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｉｎ
ｈ；（２）若血清和尿中Ｍ蛋白无法
万方数据
主堡凼型苤查垫！！生！！旦筮丝鲞筮！！塑些ｉ！』！！！！婴丛鲤：望！！！坐！笪！！！ｉ：！！！：塾：塑！：！！ 表１多发性骨髓瘤的检测项目
项目
・１０６７・
具体内容 血液检查 血常规、肝肾功能（包括白蛋白，乳酸脱氢酶）、电解质（包括钙离子）、凝血功能、血清蛋白 电泳（包括Ｍ蛋白含量）、免疫固定电泳（加做ＩｇＤｌｌ ｏ）、ｐ２一ＭＧ、ＣＲＰ、外周血涂片（浆细胞百 分数）、血清免疫球蛋白定量 尿常规、２４ ｈ尿轻链、尿免疫固定电泳 骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检＋免疫组化（骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗 体：ＣＤ５、ＣＤｌ９、ＣＤ２３、ＣＤ２５、ＣＤ２０、ＣＤ３８、ＣＤ５６、ＣＤｌ３８、Ｋ轻链、ｘ轻链） 全身ｘ线平片（包括头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎） 胸部ＣＴ、心电图、腹部Ｂ超
万方数据
・１０６８・
空堡囱型苤盍！Ｑ！ｉ生！！旦筮丝鲞箜！！塑￡！ｉ！』！！！！婴丛塑，旦！！！婴！里！！！！：ｙ！！：丝：堕！：！！ 表４
分期
Ｉ期
表２活动性（有症状）多发性骨髓瘤诊断标准 （需满足第１条及第２条，加上第３条中任何１项）
１．骨髓单克隆浆细胞比例≥１０％和／或组织活检证明有浆细胞瘤 ２．血清和／或尿出现单克隆Ｍ蛋白８ ３．骨髓瘤引起的相关表现 （１）靶器官损害表现（ＣＲＡＢ）６ ・ｆｃ］校正血清钙＞２．７５
检测，则要求受累与非受累ＦＬＣ之间的差值缩小≥５０％； （３）若血清和尿中Ｍ蛋白以及血清ＦＬＣ都不可测定，并且基 线骨髓浆细胞比例ｔ＞３０％时，则要求骨髓内浆细胞数目减少 ｔ＞５０％；（４）除上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则 要求浆细胞瘤缩小≥５０％。以上指标均需连续两次评估。 如做影像学检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展 的证据。 ６．ＶＧＰＲ：蛋白电泳检测不到Ｍ蛋白，但血清和尿免疫 固定电泳阳性；或血清Ｍ蛋白降低／＞９０％且尿Ｍ蛋白＜１００ ｍｇ／２４ｈ；在仅依靠血清ＦＬＣ水平作为可测量病变的患者，除 满足以上ＶＧＰＲ的标准外，还要求受累和未受累ＦＬＣ之间 的差值缩小＞９０％。以上指标均需连续两次评估。 ７．ＭＲ：血清Ｍ蛋白减少２５％一４９％，２４ ｈ尿轻链减少 ５０％～８９％；若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤 缩小２５％一４９％；溶骨性病变数量和大小没有增加（可允许 压缩性骨折的发生）。 ８．ＳＤ：不符合ＣＲ、ＶＧＰＲ、ＰＲ及ＰＤ标准。如做影像学 检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。 ９．ＰＤ：诊断至少应符合以下１项（以下数据均为与获得 的最低数值相比）：（１）血清Ｍ蛋白升高９２５％（升高绝对值 须／＞５ ｇ／Ｌ），若基线血清Ｍ蛋白≥５０ ｇ／Ｌ，Ｍ蛋白增加≥