高空作业许可证+风险信息表-201303

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高处坠落危险源辨识与风险评价信息一览表

危险源辨识与风险评价信息一览表
序号
辨识
对象
危险源
事故类型
典型控制措施
风险评价
M
E
S
R
级
别
1
高处作业
高处坠落落物伤人
人身伤害
1.高空作业人员必须每年体检、患有精神病、癫痫病、高血压、心脏病或酒后人员不准高空作业
3
3
2
18
四级
2.登高作业2米及以上必须使用合格的安全带，挂钩应高挂在牢固的构件上，超过
7.起吊前认真检查起吊设备，所吊重物必须绑扎牢固，棱角、滑面应加包垫，起吊重物缓慢进行，以免重物摇晃，重物放置稳妥，防止摇晃
8.工作人员应检查物件的捆绑情况后方可起吊，起吊后再检查悬吊捆绑情况，认为可靠后方可起吊
9.禁止无关人员在重物下及运行区域行走停留
10.严禁重物长期悬在空中
11.打锤人严禁戴手套，作业前要检查大锤锤把、板手是否有裂纹及锤楔，以防断裂坠落伤人
1.5米在无脚手架或有脚手架但无栏杆时必须正确使用安全带
3.检查作业现场上有无落物的可能
4.高空作业必须使用工具袋，较大工具应用绳拴在牢固的构件上，不准随便乱放，上下传递工器具不准投掷
5.冬彝氐于冬下10度进行露天图空作业应做好专门保暖措施，遇6级大风、暴雨、打雷、大雾恶劣天气停止露天作业
6.在重要通道上进行脚手架作业、应在该点区域挂警告牌、设临时性围栏、不准他人在该工作点下通过或逗留、专人监护
2
使用脚手架
高处坠落落物伤人
人身伤害
1.脚手架按标准搭设，按检修工作要求搭设，加装双栏管，并经搭建和使用双方验收合格填写“脚手架验收合格牌”方可使用，每次登脚手架前应检查签字

高处作业风险分析

高处作业下方站位不当或未采取可靠的隔离措施
物体打击
1、高处作业正下方严禁站人，与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下，禁止上下垂直作业，若必须垂直进行作业时，应采取可靠地隔离措施。
3
2
15
90C
8
涉及电气时保持安全距离、使用绝缘工具
与电气设备（线路）距离不符合安全要求或未采取有效的绝缘要求
触电
1、在电气设备（线路）旁，高处作业应符合安全距离要求。在采取地（零）电位或等（同）电位作业方式进行带电高处作业时，必须使用绝缘工具。
90C
分析人员：分析日期：审核人：审核日期：审定人：审定日期：
（备注：审核人为所在岗位/工序负责人，审定人为上级负责人。）
1
2
15
30B
13
涉及其他作业时
涉及动火、盲板抽堵等危险作业组合，未落实相应安全措施
相关作业引发危害事故
1、若涉及动火、盲板抽堵等危险作业时，应同时办理相关作业许可证。
1
2
40
80C
14
实时监控施工条件
施工条件发生重大变化
人身伤害、财产损失
1、若施工条件发生重大变化，应重新办理临高处作业证。
3
2
15
3
2
7
42B
2
佩戴相关劳保及保护用品
作业人员未佩戴防坠落防滑用品或使用方法不当或用品不符合相应安全标准
物体打击、滑到、坠落
1、作业监护人必须带安全帽，栓安全带，穿防滑鞋。作业前要检查其符合相关安全标准，作业中应正确使用。
3
2
40
240D
3
监护人坚守岗位并清楚职责
未派监护人或未能履行监护职责
人身伤害

登高作业许可证

工程部意见：
签字：物业部意见：
年
月
日
签字：注：1.登高作业2-5m为Ⅰ级、5-15m为Ⅱ级、15-30m为Ⅲ级 2.操作证需附于本表后，经工程、物业部门证
作业单位作业地点作业时间作业内容操作证号风险分析 1 2 3 4 5 6 7 8 9 控制措施确认作业级别登高人监护人负责人
高血压、低血压和年老体弱、疲劳过度、视力不佳作业人员身体条件符合要求及酒后人员等人员易出现事故工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭等作业人员着装符合要求
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时作业人员佩戴安全帽、安全带员工安全可能出现工具掉落高空落物砸伤地面人员高空落物砸伤下方工作人员夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故无证操作容易出现安全事故其他风险作业人员携带有工具袋作业地点下方设警戒带并有警示标志及安全员垂直分层作业中间有隔离措施夜间高空作业有充足照明，安装临时照明灯具作业人员持证上岗

高处高风险作业许可证

2
存在交叉作业上下层铺垫、护板等防护设施缺失
3
在大于5级及以上的大风以及暴雨、打雷、大雾等恶劣的天气露天作业
4
梯子缺损，梯子无检验合格证，梯子斜角度过大或过小，梯子无人员扶持
5
人员有高空禁忌症，未正确使用防护用品，如防滑鞋等
6
脚手架搭设不符合规范要求，未通知整改直接验收，未验收直接使用，擅自改动脚手架架构ຫໍສະໝຸດ 作业申请人：年月日时
审批
本人已审核本许可证相关内容，并确认符合高处作业安全管理规定要求，对作业现场进行了检查，确认安全措施已落实，同意作业。
设备维护部负责人（分管主任、专工）：
生产技术部负责人（分管主任、专工）：
安全监察部负责人（分管主任、专工）：
领导（分管生产副总、总工程师）审批：
年月日时
现场确认
本人在工作开始前，已掌握本次高处作业的内容及安全措施，并对作业现场进行了现场检查，确认各项安全措施已落实。
工作负责人：
年月日时
关闭
许可证到期，同意关闭。
工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。（根据作业事由进行选择）
申请人（工作负责人）：
年月日时
高处高风险作业许可证
高处作业部门（单位）：
工作负责人：
作业区域：
高处作业高度：大于等于5米
高处作业内容描述：
工作许可有效期：从年月日时至年月日时（与工作票时间保持一致）
运行许可人
安全监护人
高处作业检查表
检查项目
是
否
无
1
作业区域未隔离，未使用工具袋，工器具未系防坠绳及零部件未固定，工具和部件上下抛掷

高处作业许可证-样表

8
口在轻型材料上方作业时需铺设牢固的脚手板
9
口高处作业有充足照明
10
□ 15米以上进行高处作业配备对讲机
11
口对作业现场及作业涉及的安全标志、设备、设施、工器具等进行检査，确认其完好后投入使用
12
其它安全措施：
作业负责人批准意见
□同意□不同意签字：日期：年月日
完工关闭意见
工作地点及其附近区域工作完成后（工完料尽、场地清）已作出检查，并已确认无工具、杂物遗留。
3
口作业人员按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，安全带要有可靠挂点
4
口作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳
5
口交叉作业已落实错时错位硬隔离要求，并设置警戒线
监护人确认签字
6
口使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等经过技术鉴定或验收
7
口临边及洞口四周设置防护栏、警示标志或覆盖，乖直分层作业中间有隔离措施Байду номын сангаас
监护人签字：日期：年月日
注：1、本许可证一式两联，一联由安全部门留存，一联张贴在作业区域明显■位置或监护人现场携带;
2、许可证编号由各项目自行确定。
高处作业（）级许可证
作业证编号：第联共2联
申请单位
施工区域
作业班组
作业申请人
作业高度
米
作业内容
作业人
监护人
监护人证号
作业时间
年月日时分至年月日时分
序号
主要安全措施
安全措施落实确认
1
口已进行安全交底
本人确认已勾选的主要安全措施已落实到位，如因主要安全措施未落实，自愿承担相应责任。
2
口作业人员经体检合格、精神状态良好且经过安全培训

高处作业许可证

项目名称
项目负责人联系电话作业单位
名称
现场负责人联系电话作业部位作业内容主要风险
作业时间作业人员
因以下原因，作业证取消：申请人：批准人：
年月日时注：作业许可证应悬挂在作业区醒目位置处，作业许可证宜为A4纸张尺寸。

申请
安全条件
确认审核批准关闭取消
作业高度此项高处作业已经安全地完成，经现场查验，未留下安全隐患。

作业单位申请人：年月日时本人已确认该作业已按照要求安全地完成，作业票关闭。

批准人：年月日时项目负责人（如需）：分公司责任部门（如需）：
年月日时
年月日时项目施工负责人：项目安全负责人：
年月日时
年月日时采光不足或夜间作业有充足的照明，（□ 需采用并已采用/□ 无需采用）防爆灯其他措施：
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足，并承诺坚守现场。

现场作业监护人员：年月日时本人已确认该作业许可证的安全措施已落实，我对本工作及作业人员的安全负责。

□ 作业人员身体条件符合要求□ 作业人员经过安全教育和安全技术交底□ 作业人员劳保防护用品符合要求□ 作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用□ 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定□ 垂直分层作业中间有隔离设施□ 三级危险作业
涉及的其他特殊作业
我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行安全方案和此许可证，并在作业过程中负责落实各项安全措施。

作业单位申请人：年月日时主要安全措施：
m 作业级别从年___月___日___ 时分至年___月___日___时分
□ 一级危险作业□ 二级危险作业
高处作业许可证
编号：。

危险作业审批表--高空作业模板

现场，注意绝对禁止一个抬肩一个抬腿的搬法，以免发生或加重截瘫可能。（移动伤者身体时，需要多人将伤者身体慢慢侧卧，把担架或简易木板放在伤者身体背部，然后多人同时将伤者身体翻滚到担架上）
监理单位工程责任人
意见（盖章）
பைடு நூலகம்时间：
建设单位工程责任人
意见（盖章）
时间：
危险作业审批表
作为单位
作业地点
作业类别
高空作业（2米以上都属于）
施工单位安全员
作业内容
铁塔美化塔设备安装（天馈、RRU、馈线）；电杆附挂线路
作业时间
年月日
可能引起的危害
1、高空坠落；2、触电；3、物体坠落打击
现场应急措施
1、事故发生后安全员迅速拨打120急救电话，详细描述伤员情况、发生地点，安排人员在路口醒目位置指引医院急救车到来。
2、安全员立即将情况汇报给本单位安全负责人、荆州网络部、项目经理等。
3、将伤者平仰卧位，解开衣领扣、取下安全帽和工具包，保持伤者呼吸道畅通。安全员立即检查受伤情况，创伤局部妥善包扎，手臂或腿部骨折时使用木板或硬木条捆绑包扎固定，防止在挪动时发生二次伤害。
4、包扎固定完毕后，多人一起发力将伤员抬到担架上并抬离施工

高处作业许可证及相关表格

高处作业许可证
高处作业危害分析和作业人员安全教育记录
高处作业安全条件检查表
动土作业许可证
动土作业危害分析和作业人员安全教育记录
动土作业安全条件检查表
受限空间作业许可证
受限空间作业危害分析和作业人员安全教育记录
受限空间作业安全条件检查表
受限空间作业气体检测记录表
吊装作业许可证
吊装作业危害分析和作业人员安全教育记录
吊装作业安全条件检查表
爆破作业许可证
爆破作业危害分析和作业人员安全教育记录
爆破作业安全条件检查表
清管试压作业许可证
清管试压作业危害分析和作业人员安全教育记录
清管试压作业安全条件检查表。

高处作业许可证

高处作业许可证（级）
作业证编号：第联，共联
申请单位
开票人
施工单位
作业地点
作业内容
作业人
作业时间
自年月日时分始，至年月日时分止
专业
JSA 安全风险识别
安全风险防控措施（包括但不限于）
负责人
设备
临时设施不规范
使用的脚手架、吊笼、防护栏、梯子等
符合安全要求
防护设施不到位
保证临边及洞口四周设置防护栏、警示
标志到位，垂直分层作业中间有效隔离设施；设置安全网、防坠器等
严格落实监护人安全职责
JSA
补充分析
安全人员全面复核风险防控措施落实情况签字：
开票人对防控
接受交底的作业人员签字
措施落实、贴
挂标识、现场
安全交底进行
确认后签字
监护人签字
监护人证号
审批人意见
签字：
年
月
日时Βιβλιοθήκη 分施工单位完工验收确认
签字：年月
日
时
分
基层单位完工验收确认
签字：年月
日
时
分
1
不满足承重要求
在不承重物处作业时需铺设牢固的脚手
板
通讯不畅
30 米以上进行高处作业配备通讯、联络
工具
工艺
作业环境不良
在邻近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱等场所进行作业时，作业人员佩戴：A.空气式呼吸器B.过滤式呼
吸器
施工单位
禁忌作业
作业人员身体条件符合要求
不安全装束
作业人员着装符合工作要求，并佩戴符
合要求的安全带
高空坠物
作业人员携带有工具袋，所用工具系有安全绳，工具不用时应放在工具袋内，

高空作业许可证

高空作业许可证许可证 No.发证日期: 有效时间: 到项目名称:作业区域:作业项目:高空作业注意:该作业证只在以上标定的时间范围内有效. 如果作业无法在规定时间内完成或者改变作业内容，该作业证必须取消并重新申请新证作业负责人姓名: 职位:公司:作业时天气是否适合高空作业• Yes • No易碎面上的作业风险是否得到控制• Yes • No N/A作业所需文件是否已经提供? • Yes • No作业人员是否已经清楚知道作业中的风险• Yes • No项目中相关应急措施是否已经介绍? • Yes • No •现场安全警示标示是否已经放置? Yes • No防坠落设备，安全带是否已经检查? Yes • No作业中所需的工具是否有效固定 Yes • No作业人员是否佩戴了要求的劳防用品? Yes • No作业现场是否已经有效隔离? Yes • No作业设备是否符合国家和厂商的安全要求? Yes • No我声明：作业中必要的安全预防措施已经实施,栏目A中标注的作业可以被授权进行。

签名：姓名日期时间我声明：承担A栏目中标注作业实施所要求的责任, 确保我本人和我管理的成员不会进入其他区域 . 所有作业相关的安全措施在作业的整个过程都会得到贯彻和实施。

签名：姓名日期时间以此证明栏目A中标注的作业已经停止或完成. 人员，工具，设备已经收回和撤离。

同时已被通知没有进一步的高空作业需要进行.。

签名（作业方）姓名日期时间签名（授权方）姓名日期时间我声明：该许可证已经取消.无相关作业正在进行，作业区域内所有的操作设备，警示标示，围栏等已经移除。

签名姓名日期时间。

高处作业危险源辨识评价表

Ⅲ
3 6 15 270 重大 3 3 15 135 一般
3
电梯井未按规定安装防护门，井道内未按标准设水平安全网
防护缺陷
高处坠落
Ⅲ
3 2 15 90 一般
4
管道竖井未按规定安装防护门或护拦，安装后高度低于1.5米
防护缺陷
高处坠落
V
3 2 1 6 一般
5
出入口未搭设防护棚或搭设不符合规范要求
防护缺陷
V
1 2 7 14 一般
12 外挑平台堆料超高、超重
违章作业物体打击 Ⅲ
3 2 15 90 一般
13 抛、扔等违反安全操作规程违章作业高处坠落 Ⅳ
14 马凳高度超过2米 15 人字梯的高度超过3米
违章作业高处坠落 Ⅳ 违章作业高处坠落 Ⅳ
3 2 7 42 一般 3 3 7 63 一般 3 3 7 63 一般
防护缺陷
高处坠落
Ⅲ
3 6 1 18 一般执行项目的《安全防护专项安全
3 6 3 54 一般技术措施方案》、《建筑施工高处作业安全技术规范》及相关的
3 2 7 42 一般规范要求，进行现场检查把关
3 2 15 90 一般
10 拆改防护设施
违章作业高处坠落 Ⅱ
6 6 7 252 重大
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11 吊运零散物散件未使用吊笼违章作业物体打击
高处作业危险源辨识评价表
作业活动
危险源
可能导致的判别依据作业条件风险评价风险现有控制措施（此项措施一定
事故
(I～V) L E C D 级别与项目提供的现有措施相吻合）
1
25*25cm以上洞口不按规定防护

高处作业危害分析记录表-风险识别及评价

精品文档，放心下载，放心阅读XXXXX有限公司高处作业危害分析记录表岗位工作步骤高处作业前作业分析人员：审核人：危害因素可能的后果L S R风险等级不按规定要求办理违章作业引发事故133轻微风险高处作业许可证作业人员安全防护引发事故，人员伤亡133轻微风险措施不落实作业人员未进行安不能及时发现处理作全教育，不清楚现场业现场出现的问题，人133轻微风险情况员伤害监护不足，监护人不出现事故不能及时处224一般风险到位置，造成事故扩大，消防器材不足及救不能及时灭火，造成事144一般风险援应急措施不当故扩大。

人员伤害脚手架有缺陷或者高处坠落，人员伤害224一般风险不牢固分析日期：审核日期：控制措施严格办理高处作业许可证，严禁违章作业，严格按规定执行配备负责安全措施，安全带、安全帽，相关就生设备等，严格检查作业前进行安全教育，对现场情况进行培训，严格按照规定执行安排责任心强有经验的人员进行监护，作业前对安全措施进行严格检查。

作业过程中不得脱离岗位作业前仔细检查落实配备到位，设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应急救用品使用前认真检查，符合要求才能搭建。

精品文档，超值下载L S R可否接受备注122可接受133可接受133可接受122可接受133可接受122可接受作业材料、器具、设不能及时灭火，造成事224一般风险备等设施不安全故扩大。

人员伤害不系安全带或安全帽，不按规定穿戴其引发事故，人员伤亡224一般风险他要求防护用品工作平台或梯子湿人员伤害144一般风险滑，下梯子脚下踩空登高梯子有缺陷或在梯子上作业时下触电、人员伤害122轻微风险方没人扶高处带电作业，绝缘人员伤害144一般风险保护措施不到位高处行走或作业中，未按规定将安全带高空坠落人员伤害224一般风险系挂作业中高处切割或施焊，下火花飞溅，人员伤害224一般风险方未采取相应措施高处作业时遇六级以上大风等恶劣天高空坠落人员伤害224一般风险气在高处作业特别在有毒有害区域，未与人员伤害144一般风险地上建立联系信号易滑动、滚动的工具、材料堆放位置不人员伤害224一般风险正确在不坚固的结构上人员伤害224一般风险作业未铺设脚手板使用前认真检查，严格按规定执行作业前严格检查，不采取安全措施禁止作业干燥后在作业，由专人监护，佩戴相应防护用品作业前严格检查，由专人监护必须使用绝缘工具或防具，作业前认真检查，严格按规定执行作业前培训，严格检查，违反者，按规定进行处理下方铺设保护层，配备消防器材，专人监护停止作业，撤离人员。

高空作业危险源辨识清单

锚杆机司机
跟班队长
安全管理办公室
作，系好安全带，站稳扶好。
3．移动锚杆机到下一位置前，严
禁锚杆机顶棚上有人。
安监员
跟班队长进行监护。锚杆机司机加强自身的安全防护。
12
中等
1．使用的梯子必须完好可靠。
梯子
2．梯子必须有专人扶持，放稳后
方可作业。
3．梯长不得超过5m，梯宽不得小连采机
于300mm。
司机
4．梯子必须保证足够的强度和稳
定性，不允许有歪斜、扭曲变形
安全管
跟班队长
理办公室、机电管理
部门
及其他影响强度的缺陷。
安监员、机电专检人员
1．吊挂激光指向仪时，跟班队长必须在现场指挥，使用梯子时必须有人扶持。 2．每月检查一次梯子的完好情况，不合格的梯子及时更换。 3．机电专检人员发现使用不合格的梯子，对当班班长、跟班队长进行相应处理。
1．连采机司机吊挂、拆卸激光仪
安全管
中等
连采机司机
时，必须站在有支护的顶板下，使用稳定可靠的登高设备。 2．使用梯子吊挂时，必须有人扶
连采机司机
跟班队长
理办公室、机电管理
持，稳定后方可作业。
部门
安监员、机电专检人员
跟班队长现场监督，发现不安全状况时，及时制止。
14．使用锚杆机进行支护
跟班队长
安全管理办公室
4．必须选择合格的安全带，劣质
安全带严禁使用。
安监员
1．班长在每次登高作业前必须督促作业人员使用安全带。 2．跟班队长发现登高作业不佩戴安全带或安全带未固定牢固时及时处理。
5．安全带佩戴方法正确。

高处作业危险有害因素辨识表

7、严禁酒后高处作业。
8、使用合格的登高工具.
序号
作业活动
危险点/危险源
危害后果
预控措施
育处作业
<1)
作业环境
1、在夜间或光线不足之处进行高处作业。
2、高处作业周圉防护栏杆离度不符合要求。
3、平台、走道、斜道未装设挡脚板
・1、高处作业周困空洞、沟道未装设盖板或围栏，或未装安全网。
5、特殊高处作业危险区未设立围栏及警示牌。
6在带电体周围进行高处作业、传递物品时使用金属线。
8、在石棉瓦、油也等轻型或简易结构的屋面上进行工作采取可非的防坠落措施
(2)
交叉作业
交叉作业场所
物体打击
1、上下交叉作业搭设隔离层，在施工完成前严禁任意拆除。
2,交叉施工时工具、材料、边用料等严禁上下投掷，应用工具袋、密筐或调笼吊运。
(3)
高处作业
高处作业人协的行为及1：作方式不规范
高处坠落
1、患有不宜从事高处作业病症的人员不得参加高处作业。
7、在石棉补、油毡等轻吧或简易结构的屋面上进行工作未采取可整的防坠落措施
高处坠落
1、在夜间、光线不足的地方加强照明。
2、防护栏杆高度必须符合要求。
3、平台、走道、斜道装设挡脚板。
4、作业周围空洞、沟道装设靛板或围栏。
5、高处作业牌。
7、在带电体周围进行高处作业，传递物品时禁止使用金属线。
2、高处作业必须系好安全带，正确着装。
3、平台、走道、脚手架上堆放的物件不超过允许毂荷.
I、高处作业人员必须佩戴I：具袋，大工具系保险绳，传递物品时严禁的意拗掷物件：电焊的物件不得移动。
5、高处作业切割的I：件、边角余料等应放置在牢靠的地方或用铁丝扣车并有防止坠落的措施或废料及时清理放置地方.

高空作业许可证

联络方式
**************
作业监护人
***
联系方式
**********
作业执行人姓名
工种
资质证编号
1.****
高处吊篮安装拆卸工
□无、☑有/编号：******************
2.
□无、□有/编号：
3.
□无、□有/编号：
危害辨识及风险评估（可附页）
安全措施（可附页）
防止高空坠物
配备专用工具袋
防止高坠落
配备五点式安全带
防止机械臂伤人
现场配备专职监护人员
作业部门负责人意见
作业部门负责人：
日期：年月日
审核部门
意见
审核人：
许可时限
年月日时— 年月日时
日期：年月日
批准人
意见
批准人：
危险作业许可证
危险作业许可证（方案审批联）
许可证编号：--
申请单位
********班组
申请人
***
联系方式
************
作业地点
*****
作业类型
高空作业
作业级别
□一级□二级☑三级
预计作业时间：年月日时—— 年月日时
***************工程
作业负责人
*********

高处作业安全生产风险分级清单

高处坠落
1
6
40
240
二级
4
穿戴பைடு நூலகம்护用品
未佩戴、选型错误、防护用品质量缺陷
高处坠落
1
6
40
240
二级
5
高处作业
未按操作规程作业，应急救援不到位
高处坠落
1
6
40
240
二级
6
作业结束，恢复现场
未按规定执行
高处坠落
0.5
6
15
45
四级
高处作业安全生产风险分级清单
风险点
作业步骤
（场所/设施/部位）
危险源/检查标准
事故类型
风险评估(LEC法）
编号
类型
名称
序号
名称
可能性
频次
严重性
风险值
风险等级
1
作
业
活
动
高
处
作
业
1
风险分析
未对高处作业危险分析
高处坠落
1
6
15
90
三级
2
作业审批
高处作业未审批、无监护
高处坠落
1
6
40
240
二级
3
工器具准备
选型不正确、工器具质量缺陷