三级医院复审设备、后勤三甲资料建立及监管

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后勤 设备
余指标数
余指标数 93.8%
等级医院评审中后勤、设备标准达标要求
项目 类别 甲等 第一章至第六章基本标准 C级 ≥90% B级 ≥60% A级 ≥20% 其中48 项核心条款 C级 ≥100% B级 ≥70% A级 ≥20%
乙等
后勤需达 标条款 设备需达 标条款
≥80%
15.3 17.1
≥50%
10.2 11.4
≥10%
3.4 3.8
≥100%
1 1
≥60%
1 1
≥10%
0.2 0.2
二、后勤管理标准解读及文档创建
1、等级医院评审标准中有关后勤的条款
章 第一章 第二章 节 第四节 第八节 内容 应急管理 就诊环境管理 条款 5条5款34点 3条3款32点 具体指标 1.4.3.1 ;1.4.3.2;1.4.4.1 1. 4. 4. 2; 1. 4. 5. 1 2.8.1.1;2.8.3.1 2.8.5.1;
新一轮等级医院复审中 后勤、设备管理标准解读及达标要点
孝感市中心医院总务科 2016年3月 余国兆
内容
一、新一轮等级医院评审中后勤、设备管理 的重要性 二、后勤管理标准解读及文档创建 三、后勤管理标准的达标要点 四、设备管理标准解读及文档创建 五、设备管理标准的达标要点 六、后勤、设备的监管与持续改进
分类 页码
支撑材料 1、突发事件总体应急预案、紧急事件评估 及预案总则 2、院内突发停电、停水、生活饮用水水质 污染、中央空调故障、地震、手术室净化 系统突发故障等应急预案及应急流程 3、实际演练记录:演练方案、计划、演练 脚本、演练过程记录、总结、分析、持续 改进 1、节能降耗、减排工作计划、目标管理责 任状 2、具体措施与目标:节能会议记录、空调 节能措施实施办法、 水电组节能计划及措 施、医院公共区域 LED灯的分析报告 3、医院各科室用电考核指标一览表 4、医院xx年节能减排工作总结(含相关科 室指标落实情况的数据分析及记录)
三、后勤管理标准的达标要点
2 资质 培训 防护 考核 监管 3 日常运行 维护保养 计划、执 行记录 自查记录 监管记录 改进成效
执行、监管要求
4 各类预案 风险评估 演练计划 演练脚本 演练记录 总结分析 持续改进
应急管理要求
人员管理要求
四、设备管理指标解读及文档创建
四、设备管理指标解读及文档创建
自评 结果
6 . 8 . 2 .1 【A】符合 水、电、气等 “B”,并 后勤保障满足 1.有根据演 医院运行需要。 练效果评价 严格控制与降 和定期检查 低能源消耗, 情况的改进 有具体可行的 措施并落实。 措施与控制指 标。(★) 【A】2.后 勤保障安全、 有序、到位, 无安全事故。
【A】3.节 能降耗工作 有成效。
负责人
后 勤 资 料 夹 分 类
应急管理 后勤保障管理 医疗废物管理 膳食服务管理 医院环境管理 医院发展建设 后勤管理部质量 安全管理文件夹 特设 危险品 外包
6.8.7.2 6.8.7.3 6.8.10.1 共三条
6、后勤管理文档创建具体方法

以各条款标准为基础建立目录:逐一创建、逐一达标 按照目录顺序归置相关支撑材料:有页码。 支撑材料的提供要注意逻辑性,条理性、做到真实、直观、
四、设备管理指标解读及文档创建
设备配置管理
装备保障管理
4、医学
装备管理 重点
特种、计量设备、危险品管理 医用耗材、一次性耗材管理
安全控制与风险管理
四、设备管理指标解读及文档创建


5、解读条款:6.9.6.2 用于急救、生命支持系 统仪 器装备要始终保持在待用状 态。(★) 6、解读条款:6.8.7.3加强危险品管理
【C】 4.有明确 的故障报修、 排查、处理 流程,有夜 间、节假日 出现故障时 的联系维 修 方式和方法。
评审标准 6 . 8 . 2 .1 水、电、气 等后勤保障 满足医院运 行需要。严 格控制与降 低能源消耗, 有具体可行 的措施与控 制指标。 (★)
评审要点 【C】5.有 水、电、气 等后勤保障 应急预案, 并组织演练
一、后勤、设备管理的重要性



医疗质量及安全的基础保障 设备、设施是完成医院服务功能基本条件之一 后勤、设备管理的好坏是提高医院运行效率的 重要环节之一 是全面质量管理需要 后勤、设备在等级评审中标准共36款,占总条 款数的6.2%,核心条款占6%
后勤、设备条款占比
后勤 设备 2.9% 3.3%
共计
23款150点,其中带★为核心条款1款
二、后勤管理标准解读及文档创建
2、后勤等级医院评审标准涉及主要内容
1 3
制度体系建设 人员管理 后勤保障管理 应急管理
2 3 3 4 3
二、后勤管理标准解读及文档创建
3、根据国家相关法律、法规要求建立有效的设施与环境安全 管理体系,提高管理水平

第六章
第三节 医院的发展目标 和中长期发展规 划 医风医德 第七节 第八节 后勤保障管理
1条 2款 9点 1条 1款 7点
6.3.3.1 ; 6.3.3.2
6. 7. 3.1
6条12款68点
6.8.1.1 ; 6.8.2. 1 ★ 6.8.2.2 ; 6.8.3.1 6.8.3.2 ; 6.8.3.3 6.8.4.1 ; 6.8.4.2 6.8.4.3 ; 6.8.8.1 6.8.9.1; 6 . 8 . 10 .1
自评结 果
【B】符合 “C”,并 有节能降耗、 控制成本的 计划、措施 与目标并落 实到相关科 室与班组。
评审标准
评审要点
分类 页码
支撑材料
1、xx年x月x日血库、ICU、923或924高压进 线突发停电应急演练效果评价、改进措施及 落实情况 2、突发停电应急演练效果评价、改进措施及 落实情况 3、 突发停水演练效果评价、改进措施及落 实情况 4、后勤部对各班组检查记录 1、上级部门安全检查结果(安全无事故单位 证明) 2、后勤部XX年度工作总结(含实例、数据 说明、管理措施及成效) 3、现场查看后勤保障能否满足医院运行需要, 了解有无安全事故发生。 1、节能成效工作汇报、总结:含定期统计对 比分析、能耗呈下降趋势。 2、表彰文件:节能减排获奖证书 节水先进单位等
评审标准
评审要点
分类 页码
支撑材料
自评 结果
6 . 8 . 2 .1 【C】 水、电、气等 3.有日常 后勤保障满足 运行检查、 医院运行需要。 定期定级维 严格控制与降 护保养,且 低能源消耗, 台账清晰。 有具体可行的 措施与控制指 标。(★)
1、各班组日常巡查记录:水电组、空调 组、环境巡查组巡查记录、管道巡查维 护记录等。 特殊巡查记录:发电机柜发电供电线 路情况、电气接地电阻测试记录、重要 科室、设备接地系统检查测试记录等 2、定期定级维护保养记录:发电机保养、 维护及空载试验情况记录、发电机保养、 维护及带负荷试验情况记录、配电设备、 热泵维修保养记录、中央空调年度检测 计划、中央空调维修记录等 1、后勤管理部故障报修、排查、处理制 度及工作流程 2、夜间、节假日故障联系维修方式、方 法。(有公示或通知)
6、后勤管理文档创建具体方法

建立资料夹(根据标准内容归类)
资料夹名称
条 款
1.4.4.2 1.4.4.1 1.4.3.1 1.4.3.2 1.4.5.1 共五条 6.8.1.1;6.8.2.1;6.8.2.2 6.8.8.1;6.8.4.2 共四条 6.8.4.1;6.8.4.3 共二条 6.8.3.1;6.8.3.2;6.8.3.3 共二条 2.8.1.1;2.8.3.1;2.8.5.1; 6.8.9.1 共四条 6.3.3.1;6.3.3.2 共二条
自评 结果
2.各科室急救类、 生命支持类装备时刻 保持待用状态。
【B】符合“C”, 并 主管部门对急救 类、生命支持类装备 完好情况和使用情况 进行实时监管
全面、完整、规范。
三、后勤管理标准的达标要点
1、建立制度体系的要求: 1 依据法律 法规规章
制度体 系建立
管理体 系完善
关键因素重 要环节管理
三、后勤管理标准的达标要点
依据相应法律法规制定管理办法及规定 管理体系完善:包括制度、规定、职责、流程、操作 规范、预案。 涵盖所有关键因素及重要环节:运行安全保障、技 术保障措施、服务及时性,风险评估与控制能力, 注意共性与个性
共计
19款110点,其中带★为核心条款1款
四、设备管理指标解读及文档创建
2、设备等级医院评审标准涉及主要内容 A 制度建设 B 人员管理 C 医学装理 D 应急理 E 质量与安全理
四、设备管理指标解读及文档创建
3、设备管理相关法律法规


《中华人民共和国政府采购法》 《中华人民共和国反不正 当竞争法》 《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和 国计量法》 《中华人民共和国进出口商品检验法》 《中 华人民共和国招标投标法》(6) 大型医用设备配置与使用管理办法 高值医用耗材集中采购工作规范 医疗器械监督管理条例 医疗卫生机构医学装备管理办法(2011年) 医疗卫生机构仪器设备管理办法 医疗器械临床使用安全管理规范
二、后勤管理标准解读及文档创建
水电气、物资供应保障
4、后勤
保障管理 重点
医疗废物管理 建筑、环境管理 膳食服务
二、后勤管理标准解读及文档创建
5、解读条款:6.8.2.1 水、电、气等后勤
保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消 耗,有具体可行的措施与控制指标。(★)
评审标准
评审要点
分类 页码
自评 结果
百度文库
6 . 8 . 2 .1 【C】1.有 水、电、气等 水、电、气 后勤保障满足 等后勤保障 医院运行需要。 的操作规范, 严格控制与降 合理配备人 低能源消耗, 员,职责明 有具体可行的 确,按规定 措施与控制指 持证上岗。 标。(★) 2.水、电、 气供应的关 键部位和机 房有规范的 警示标识, 张贴和悬挂 相关操作规 范和设备设 施的原理图, 作业人员24 小时值班制。
中华人民共和国安全生产法 中华人民共和国食品安全法 医院管理评价指南 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 无烟医疗机构标准(试行) 关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 《卫生部办公厅关于做好医疗卫生机构防灾减灾工作的通知》 卫生部关于印发《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》 《医疗机构基础设施消防安全规范》的通知
评审标准 6 . 9 . 6 .2 用于急救、 生命支持系 统仪 器装 备要始终保 持在待用状 态。(★)
评审要点 【C】1.有急救类、 生命支持类医学装备 应急预案,保障紧急 救援工作需要。
分类 页码
支撑材料 1、全院急救类、生命支持类装备清单 2、急救类、生命支持类医学装备应急预 案及流程 3、急救类、生命支持类装备故障时的紧 急替代及调配流程及记录 4、演练计划、脚本、演练记录、照片、 总结、 分析、持续改进 1、急救、生命支持系统仪器设备处于完 好待用状态的制度与规范 2、急救类、生命支持类设备日常维护记 录本(科室) 3、急救类、生命支持类设备监管记录 (设备科) 4、现场查看设备完好率(标识、日常检 查记录)
1、等级医院评审标准中有关设备的条款
章 第一章 第二章 第六章 节 第四节 第八节 第九节 内容 应急管理 后勤保障管理 医学装备管理 条款 1条 1款 7点 1条2款14点 8条16款89点 具体指标 1.4.5.1 6.8.7.2;6.8.7.3 6.9.1.1 ;6.9.2.1 6.9.2. 2 ; 6.9.3.1 6.9.3.2 ; 6.9.4.1 6.9.4.2 ; 6.9.4.3 6.9.4.4 ; 6.9.5.1 6.9.6.1 ; 6.9.6.2★ 6.9.6.3 ; 6.9.7.1 6.9.8.1 ; 6.9.8. 2
支撑材料
1、发电、配电、供电、供水、制冷工作制度、 安全管理规定、操作规程 、工作流程等 2、后勤部组织结构图、人员配置情况 3、后勤保障各岗位(电工、维修工、低压配电、 电信维修、制冷工作人员等)的职责 4、后勤部特种作业上岗要求及人员上岗操作证 复印件(水电组、制冷组)、操作证复审、换证 培训记录表 1、水、电、气等机房张贴规范的国家警示标识、 操作规程、设备设施原理图、操作流程图2、值 班制度、交接班制度 、值班表、交接班记录。 3、现场检查值班人员在岗情况。
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