有关慢性阻塞性肺疾病的几个值得关注的问题
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ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ
Ｓｏｃｉｅｔｙ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ
ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ一２００７ ｕｐｄａｔｅ．Ｃａｎ Ｒｅｓｐｉｒ Ｂ：５Ｂ－３２Ｂ．
Ｊ，２００７，１４ Ｓｕｐｐｌ
［４］Ｇｏｏｄｒｉｄｇｅ
ｌａｓｔ ｙｅａｒ
Ｄ，Ｌａｗｓｏｎ
（Ｂｍｅｅ Ｌ Ｄａｖｉｄｓｏｎ）；Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ，Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ ａｎｄ Ｓｌｅｅｐ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ
Ｓａｓｋａｔｃｈｅｗａｎ，Ｃａｎａｄａ（Ｄａｒｅｙ Ｍａｒｃｉｎｉｕｋ）
通信作者：乔人立，Ｅｍａｉｌ：ｒｑｉａｏ＠ｎｓｃ．ｅｄｕ
［８］Ｍａｈｌｅｒ
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ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
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万方数据
・７４・
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［２］Ｌｉｎ
ｆｕｅｌ ＨＨ，Ｍｕｒｒａｙ Ｍ，Ｃｏｈｅｎ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｍｏｋｉｎｇ ａｎｄ ｓｏｌｉｄ—
ｕｓｅ ｏｎ
在确诊肺癌时患者往往已患有ＣＯＰＤ。美国有７３％的 男性和５３％的女性肺癌患者合并ＣＯＰＤ，长期吸烟是这两种 疾病的共同危险因素¨“。最近的研究结果表明，部分或间歇 戒烟并不能减少罹患肺癌的风险，只有绝对、持续性戒烟才有 保护作用，其原因解释为，既然肺癌是由于脆弱的细胞受到多 次打击而造成，在长期吸烟者体内，许多细胞距离恶变仅差 １次或几次打击，也正是这些长期吸烟者才会发生ＣＯＰＤ。 对于新近确诊的肺癌患者，利用现有药物，最大程度地 治疗ＣＯＰＤ非常重要，这可以增加患者对癌症治疗的耐受 性。即使患者选择不治疗肺癌，治疗ＣＯＰＤ仍可改善其生命 质量。茶碱类药物在美国已很少使用，但低剂量氨茶碱（口 服２００—３００ ｍｇ，每日２次）可以增强ＣＯＰＤ患者对吸入或１３ 服糖皮质激素治疗的效果¨“。羧甲司坦（口服５００ ｍｇ，每日 ３次）可以降低ＣＯＰＤ急性加重频率‘１“，治疗３个月才能见 效。这２种药物价格便宜，可以尝试其是否可以改善的患者 临床症状。 ＣＯＰＤ合并肺癌的患者应进行术前治疗，包括戒烟或减 少吸烟，虽不可能有立竿见影的效果，但不论何时开始戒烟 都会有益。如果患者正在口服糖皮质激素，在病情允许的情 况下，应将药物剂量减少到相当于泼尼松２０ ｍｇ／ｄ以下。可 以根据各种指南的标准评估肺功能，以确定患者是否适合手 术¨…。术前进行肺功能康复治疗，可改善部分患者的最大摄 氧量，使其更好地适应手术。有一种方案是在术前进行康复 治疗９０ ｍｉｎ／ｄ，每周５ ｄ，共４周Ｈ ７。”Ｊ。术后继续进行肺康复 治疗，可以改善患者的６ ｍｉｎ步行距离与呼气流量峰值。１…。 手术根治ＣＯＰＤ患者合并局限型肺癌的预后较无ＣＯＰＤ 者稍差，１Ａ期原发性肺癌未合并ＣＯＰＤ患者术后５年生存 率为９２％，而合并ＣＯＰＤ患者仅为７７％。对１期原发性肺癌、 健康状况不佳、肺功能很差或二者兼有的无法手术患者，放疗 可以起到良好的局部控制作用，局部或区域无复发患者的 ４年生存率为９０％，而无远端复发患者仅为６５％－２０ Ｊ。肺癌的 放射治疗仍有很多重要问题尚待解决，例如：（１）放疗时实行 呼吸门控（ｇａｔｉｎｇ）是否可以确保杀伤肿瘤，同时最大程度减少 对正常肺组织的损害；（２）是否应该在数周的放疗期间逐渐减 小辐射范围；（３）对合并ＣＯＰＤ的局部（１期）肺癌患者，最先 进的放疗方法可否取代手术治疗。 除患者过度虚弱不能耐受化疗、患者选择姑息治疗或肺 癌分期不适合化疗外，其他肺癌患者均应考虑接受化疗。大部 分肺癌化疗药物对ＣＯＰＤ患者较为安全，但多西紫杉醇和吉西
ＣＯＰＤ，ｌｕｎｇ
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ｔｉｍｅ—ｂａｓｅｄ，ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ，ｍｏｄｅｌｌｉｎｇ ｓｔｕｄｙ．Ｌａｎｃｅｔ，２００８， ３７２：１４７３—１４８３．
ｆ３］０’Ｄｏｎｎｅｌｌ
ＤＥ，Ａａｒｏｎ Ｓ，Ｂｏｕｒｂｅａｕ
Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｃａｎａｄｉａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ
Ｄ，Ｇｏｏｄｒｉｄｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ
Ｄ，Ｈｅｒｒｌａｎｄｅｚ
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ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ．
Ｃａｎ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ，２０ｌｌ，１８：６９－７８．
ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅｍ Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ，Ｌｏｓ ｏｆ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｎｄ
Ａｎｇｅｌｅｓ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ，
Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，
ＵＳＡ（乔人立）；Ｄｉｖｉｓｉｏｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ
Ｃｒｉｔｉｃａｌ
Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅａｔｔｌｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＵＳＡ
２０１０，１３７：６７４－６９Ｉ．
［９］Ｍｉｎａｉ
ＯＡ，Ｃｈａｏｕａｔ
Ａ，Ａｄｎｏｔ
Ｓ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
５０ ｍｍ
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ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ）¨。“ｏ，其原因可能为肺血
管疾病与ＣＯＰＤ的发病因素并存。 惟一能改善ＣＯＰＤ生存率的治疗手段是长期持续吸
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ，ｊ．ｉｓｓｎ，１００１－０９３９．２０１２－０１．０２５
作者单位：Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
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・７３・
．国内外学术动态．
有关慢性阻塞性肺疾病的几个值得关注的问题
乔人立Ｂｒｕｃｅ
Ｌ Ｄａｖｉｄｓｏｎ Ｄａｒｃｙ Ｍａｒｃｉｎｉｕｋ
ＣＯＰＤ已成为全球医学界的难题，其病死率不断攀升， 速度超过任何其他主要死因，而且是各种死因中发病率继续 上升的惟一病种。目前ＣＯＰＤ已超过脑血管疾病，成为美国 第３大主要死亡原因¨１。据估计，从２００３年到２０３３年中国 死于ＣＯＰＤ的人数将累计超过６５００万旧１。随着ＣＯＰＤ造成 疾病负担的增长，我们对其影响程度及有效管理的认识也在 提高ｐ Ｊ。为全面优化ＣＯＰＤ的管理，有必要对ＣＯＰＤ需要注 意的问题进行深入探讨。为此，我们对ＣＯＰＤ患者顽固性呼 吸困难、肺动脉高压及合并肺癌的管理等重要临床问题进行 简要论述。 一、ＣＯＰＤ的顽固性呼吸困难 呼吸困难是ＣＯＰＤ患者的基本症状之一，其严重程度随 病情进展而增加，逐渐导致患者失能和生命质量下降。晚期 ＣＯＰＤ患者的顽固性呼吸困难很常见，且难以缓解。目前尚 缺乏ＣＯＰＤ晚期的严格定义，除包括通常定义的重度指标， 即ＦＥＶ，占预计值％＜４０％或呼吸困难量表分级为４～５级 （休息或少量活动时），更是指无论从医疗目标还是患者期 望目标讲，临床管理的着眼点都已转向缓解患者临终前的症 状。因此，尽量缓解经最佳治疗后持续呼吸困难造成的极度 不适应作为具体的管理目标。ＣＯＰＤ晚期患者除有顽固性 呼吸困难外，还会有疲劳、残疾失能、与社会隔绝、焦虑和抑 郁等问题，这也给其亲属带来难以承受的负担。 由于ＣＯＰＤ晚期患者的生命质量差，又缺乏缓解症状的 药物，其生存状态甚至比肺癌患者还差Ｈ ｏ。ＣＯＰＤ患者生命 的最后１年可能在长期护理中度过，而不是在医院里接受治 疗或在家中得到照顾【５１。在不放弃治愈目标的前提下，预 防、缓解和减少呼吸困难症状应成为ＣＯＰＤ标准治疗的基本 组成部分∞…。为此，了解呼吸困难的严重程度至关重要，临 床医生必须定期、系统性地评估患者呼吸困难的程度并记载 于病历中。 最近的循证医学临床实践指南指出，对晚期ＣＯＰＤ患者 的呼吸困难症状进行综合管理，可以产生明显效益Ｍ…。有 效的药物治疗包括短效和长效支气管舒张剂和茶碱制剂，吸
［６］Ａｍｂｒｏｓｉｎｏ
Ｎ，Ｓｔｒａｍｂｉ
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ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ
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ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ。 ２００４，２４：３１３－３２２．
［７］Ｍａｒｅｉｎｉｕｋ
ｄｙｓｐｎｅａ ｉｎ ｄｉｓｅａｓｅ：Ａ
ａｎｄ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｋｅｅｋ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ
氧¨２。１…，尽管氧疗并不可能扭转肺动脉高压，但却能延缓 ＣＯＰＤ肺动脉高压进一步加重。肺动脉高压的药物治疗益 处尚有待证实。肺血管扩张剂（如西地那非）用于治疗 ＣＯＰＤ肺动脉高压时，患者的肺动脉压确有所下降，但血氧 饱和度也因通气血流比值失调而下降¨２‘１”。因此目前的指 南中不推荐针对ＣＯＰＤ肺动脉高压进行治疗。 三、怎样治疗合并肺癌的ＣＯＰＤ
人糖皮质激素与长效１３２－受体激动剂联合制剂。非药物疗法 中肺康复治疗已用于改善晚期ＣＯＰＤ患者的呼吸困难症状。 口服阿片类药物、神经肌肉电刺激、胸壁振颤、拐杖和缩唇呼 吸等疗法对辅助治疗晚期ＣＯＰＤ患者的呼吸困难也有一定 益处。ＣＯＰＤ患者如在休息时发生低氧血症应该吸氧，但将 吸氧用于缓解非缺氧患者的呼吸困难则缺乏支持证据。雾 化吸入阿片类药物、抗焦虑药、针灸、推拿、分散注意力的听 觉刺激（音乐）、放松、手持风扇、辅导或心理治疗等也缺乏 依据。常试用于顽固性呼吸困难患者的雾化吸人呋塞米和 抗炎治疗等也有待于较大规模的研究结果证实。 二、ＣＯＰＤ与肺动脉高压 长期以来，ｃ０ＰＤ一肺动脉高压一肺源性心脏病被视为 同一疾病过程不断恶化的必经阶段。在此过程中，肺部疾病 造成的缺氧导致肺动脉高压，右心室长期后负荷过重最终引 起右心衰竭，表现为外周水肿，这种状态被定义为肺源心脏 病。但是，肺源心脏病的概念从提出之始就受到质疑一。１…， 其原因为：（１）ＣＯＰＤ的外周水肿似乎并不表明心脏衰竭，更 可能是肾小管为代偿呼吸性酸中毒而增加ｎｃｏ；重吸收所 继发的水／钠潴留结果。而且，低氧血症时肾血流量减少，肾 素一血管紧张素－醛固酮系统激活，进一步导致体液潴留。 （２）肺动脉导管测定结果表明，多数ＣＯＰＤ患者的肺动脉压 升高程度极轻，不足以导致右心室衰竭。（３）右心室功能的 直接评估结果表明，ＣＯＰＤ患者右心室的收缩功能完好一。…。 因此，ＣＯＰＤ患者的外周水肿并不提示右心室衰竭，轻度肺 动脉高压似乎是ＣＯＰＤ伴发的惟一心血管功能障碍。（４） ＣＯＰＤ伴发肺动脉高压的病理改变是由炎症反应引起的血 管重塑，可见于疾病早期肺功能仍处于正常范围时¨“。 尽管伴随ＣＯＰＤ的肺动脉高压通常并不严重，但如果存 在肺动脉高压则ＣＯＰＤ的预后更差，病死率增加。当ＣＯＰＤ 患者运动、急性加重或伴有ＯＳＡＨＳ时，肺动脉高压都会加 重¨…。约有５％的ＣＯＰＤ患者肺动脉高压是“不成比例” 的，这些患者仅有轻度肺功能异常，而肺动脉压可高达４０～
Ｊ，Ｒｏｃｋｅｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｔｈｅ
Ｏｂｓｔｒｕｃｔ
ｏｐｉｏｉｄ ｄｉｓｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ ａｎｄ ｌｕｎｇ
ｏｆ ｌｉｆｅ：Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｉｎｔ Ｊ Ｃｈｒｏｎ
Ｐｕｌｍｏｎ Ｄｉｓ，２０１０，５：９９—１０５．
［５］Ｓｅｌｅｃｋｙ
ｌｉｆｅ
ｃａｒｅ
ＰＡ，Ｅｌｉａｓｓｏｎ ＣＡ，Ｈａｌｌ ＲＩ，ｅｔ ａ１．Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ａｎｄ ｅｎｄ—ｏｆ－
ｄｉｓｅａｓｅｓ：Ａｍｅｒｉｃａｎ
Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃｈｅｓｔ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ．Ｃｈｅｓｔ，２００５，１２８： ３５９９－３６１０．
Ｓｏｃｉｅｔｙ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ
ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ一２００７ ｕｐｄａｔｅ．Ｃａｎ Ｒｅｓｐｉｒ Ｂ：５Ｂ－３２Ｂ．
Ｊ，２００７，１４ Ｓｕｐｐｌ
［４］Ｇｏｏｄｒｉｄｇｅ
ｌａｓｔ ｙｅａｒ
Ｄ，Ｌａｗｓｏｎ
（Ｂｍｅｅ Ｌ Ｄａｖｉｄｓｏｎ）；Ｄｉｖｉｓｉｏｎ ｏｆ Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ，Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ ａｎｄ Ｓｌｅｅｐ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ
Ｓａｓｋａｔｃｈｅｗａｎ，Ｃａｎａｄａ（Ｄａｒｅｙ Ｍａｒｃｉｎｉｕｋ）
通信作者：乔人立，Ｅｍａｉｌ：ｒｑｉａｏ＠ｎｓｃ．ｅｄｕ
［８］Ｍａｈｌｅｒ
ＤＡ，Ｓｅｌｅｃｋｙ ＰＡ，Ｈａｒｒｏｄ ＣＧ，ｅｔ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ａｌ，Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ
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Ｃｈｅｓｔ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ｄｙｓｐｎｅａ ｉｎ
ｓｔａｔｅｍｅｎｔ ｌｕｎｇ
ｔｈｅ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｏｆ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ
ｏｒ
ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｈｅｓｔ，
万方数据
・７４・
主堡笙筮塑唑咝盘鲞；Ｑ！！生！旦筮！ｉ鲞筮！翅垦！也』旦！！盟壁壁Ｐ堕旦立』！！！！翌！！！！：！！！：！！：盟！：！
［２］Ｌｉｎ
ｆｕｅｌ ＨＨ，Ｍｕｒｒａｙ Ｍ，Ｃｏｈｅｎ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｍｏｋｉｎｇ ａｎｄ ｓｏｌｉｄ—
ｕｓｅ ｏｎ
在确诊肺癌时患者往往已患有ＣＯＰＤ。美国有７３％的 男性和５３％的女性肺癌患者合并ＣＯＰＤ，长期吸烟是这两种 疾病的共同危险因素¨“。最近的研究结果表明，部分或间歇 戒烟并不能减少罹患肺癌的风险，只有绝对、持续性戒烟才有 保护作用，其原因解释为，既然肺癌是由于脆弱的细胞受到多 次打击而造成，在长期吸烟者体内，许多细胞距离恶变仅差 １次或几次打击，也正是这些长期吸烟者才会发生ＣＯＰＤ。 对于新近确诊的肺癌患者，利用现有药物，最大程度地 治疗ＣＯＰＤ非常重要，这可以增加患者对癌症治疗的耐受 性。即使患者选择不治疗肺癌，治疗ＣＯＰＤ仍可改善其生命 质量。茶碱类药物在美国已很少使用，但低剂量氨茶碱（口 服２００—３００ ｍｇ，每日２次）可以增强ＣＯＰＤ患者对吸入或１３ 服糖皮质激素治疗的效果¨“。羧甲司坦（口服５００ ｍｇ，每日 ３次）可以降低ＣＯＰＤ急性加重频率‘１“，治疗３个月才能见 效。这２种药物价格便宜，可以尝试其是否可以改善的患者 临床症状。 ＣＯＰＤ合并肺癌的患者应进行术前治疗，包括戒烟或减 少吸烟，虽不可能有立竿见影的效果，但不论何时开始戒烟 都会有益。如果患者正在口服糖皮质激素，在病情允许的情 况下，应将药物剂量减少到相当于泼尼松２０ ｍｇ／ｄ以下。可 以根据各种指南的标准评估肺功能，以确定患者是否适合手 术¨…。术前进行肺功能康复治疗，可改善部分患者的最大摄 氧量，使其更好地适应手术。有一种方案是在术前进行康复 治疗９０ ｍｉｎ／ｄ，每周５ ｄ，共４周Ｈ ７。”Ｊ。术后继续进行肺康复 治疗，可以改善患者的６ ｍｉｎ步行距离与呼气流量峰值。１…。 手术根治ＣＯＰＤ患者合并局限型肺癌的预后较无ＣＯＰＤ 者稍差，１Ａ期原发性肺癌未合并ＣＯＰＤ患者术后５年生存 率为９２％，而合并ＣＯＰＤ患者仅为７７％。对１期原发性肺癌、 健康状况不佳、肺功能很差或二者兼有的无法手术患者，放疗 可以起到良好的局部控制作用，局部或区域无复发患者的 ４年生存率为９０％，而无远端复发患者仅为６５％－２０ Ｊ。肺癌的 放射治疗仍有很多重要问题尚待解决，例如：（１）放疗时实行 呼吸门控（ｇａｔｉｎｇ）是否可以确保杀伤肿瘤，同时最大程度减少 对正常肺组织的损害；（２）是否应该在数周的放疗期间逐渐减 小辐射范围；（３）对合并ＣＯＰＤ的局部（１期）肺癌患者，最先 进的放疗方法可否取代手术治疗。 除患者过度虚弱不能耐受化疗、患者选择姑息治疗或肺 癌分期不适合化疗外，其他肺癌患者均应考虑接受化疗。大部 分肺癌化疗药物对ＣＯＰＤ患者较为安全，但多西紫杉醇和吉西
ＣＯＰＤ，ｌｕｎｇ
ｃａｎｃｅｒ，ａｎｄ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ
ｉｎ
Ｃｈｉｎａ：ａ
ｔｉｍｅ—ｂａｓｅｄ，ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ，ｍｏｄｅｌｌｉｎｇ ｓｔｕｄｙ．Ｌａｎｃｅｔ，２００８， ３７２：１４７３—１４８３．
ｆ３］０’Ｄｏｎｎｅｌｌ
ＤＥ，Ａａｒｏｎ Ｓ，Ｂｏｕｒｂｅａｕ
Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｃａｎａｄｉａｎ Ｔｈｏｒａｃｉｃ
Ｄ，Ｇｏｏｄｒｉｄｇｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ
Ｄ，Ｈｅｒｒｌａｎｄｅｚ
Ｐ，ｅｔ
ａ１．Ｍａｎａｇｉｎｇ
ｗｉｔｈ ａｄｖａｎｃｅｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ．
Ｃａｎ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ，２０ｌｌ，１８：６９－７８．
ｏｆ Ｓｏｕｔｈｅｍ Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ，Ｌｏｓ ｏｆ Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｎｄ
Ａｎｇｅｌｅｓ，Ｃａｌｉｆｏｒｎｉａ，
Ｃａｒｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，
ＵＳＡ（乔人立）；Ｄｉｖｉｓｉｏｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ
Ｃｒｉｔｉｃａｌ
Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅａｔｔｌｅ，Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ，ＵＳＡ
２０１０，１３７：６７４－６９Ｉ．
［９］Ｍｉｎａｉ
ＯＡ，Ｃｈａｏｕａｔ
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Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
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．国内外学术动态．
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乔人立Ｂｒｕｃｅ
Ｌ Ｄａｖｉｄｓｏｎ Ｄａｒｃｙ Ｍａｒｃｉｎｉｕｋ
ＣＯＰＤ已成为全球医学界的难题，其病死率不断攀升， 速度超过任何其他主要死因，而且是各种死因中发病率继续 上升的惟一病种。目前ＣＯＰＤ已超过脑血管疾病，成为美国 第３大主要死亡原因¨１。据估计，从２００３年到２０３３年中国 死于ＣＯＰＤ的人数将累计超过６５００万旧１。随着ＣＯＰＤ造成 疾病负担的增长，我们对其影响程度及有效管理的认识也在 提高ｐ Ｊ。为全面优化ＣＯＰＤ的管理，有必要对ＣＯＰＤ需要注 意的问题进行深入探讨。为此，我们对ＣＯＰＤ患者顽固性呼 吸困难、肺动脉高压及合并肺癌的管理等重要临床问题进行 简要论述。 一、ＣＯＰＤ的顽固性呼吸困难 呼吸困难是ＣＯＰＤ患者的基本症状之一，其严重程度随 病情进展而增加，逐渐导致患者失能和生命质量下降。晚期 ＣＯＰＤ患者的顽固性呼吸困难很常见，且难以缓解。目前尚 缺乏ＣＯＰＤ晚期的严格定义，除包括通常定义的重度指标， 即ＦＥＶ，占预计值％＜４０％或呼吸困难量表分级为４～５级 （休息或少量活动时），更是指无论从医疗目标还是患者期 望目标讲，临床管理的着眼点都已转向缓解患者临终前的症 状。因此，尽量缓解经最佳治疗后持续呼吸困难造成的极度 不适应作为具体的管理目标。ＣＯＰＤ晚期患者除有顽固性 呼吸困难外，还会有疲劳、残疾失能、与社会隔绝、焦虑和抑 郁等问题，这也给其亲属带来难以承受的负担。 由于ＣＯＰＤ晚期患者的生命质量差，又缺乏缓解症状的 药物，其生存状态甚至比肺癌患者还差Ｈ ｏ。ＣＯＰＤ患者生命 的最后１年可能在长期护理中度过，而不是在医院里接受治 疗或在家中得到照顾【５１。在不放弃治愈目标的前提下，预 防、缓解和减少呼吸困难症状应成为ＣＯＰＤ标准治疗的基本 组成部分∞…。为此，了解呼吸困难的严重程度至关重要，临 床医生必须定期、系统性地评估患者呼吸困难的程度并记载 于病历中。 最近的循证医学临床实践指南指出，对晚期ＣＯＰＤ患者 的呼吸困难症状进行综合管理，可以产生明显效益Ｍ…。有 效的药物治疗包括短效和长效支气管舒张剂和茶碱制剂，吸
［６］Ａｍｂｒｏｓｉｎｏ
Ｎ，Ｓｔｒａｍｂｉ
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ｔｏｌｅｒａｎｃｅ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｅｕｒ Ｒｅｓｐｉｒ Ｊ。 ２００４，２４：３１３－３２２．
［７］Ｍａｒｅｉｎｉｕｋ
ｄｙｓｐｎｅａ ｉｎ ｄｉｓｅａｓｅ：Ａ
ａｎｄ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ
Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｋｅｅｋ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ
氧¨２。１…，尽管氧疗并不可能扭转肺动脉高压，但却能延缓 ＣＯＰＤ肺动脉高压进一步加重。肺动脉高压的药物治疗益 处尚有待证实。肺血管扩张剂（如西地那非）用于治疗 ＣＯＰＤ肺动脉高压时，患者的肺动脉压确有所下降，但血氧 饱和度也因通气血流比值失调而下降¨２‘１”。因此目前的指 南中不推荐针对ＣＯＰＤ肺动脉高压进行治疗。 三、怎样治疗合并肺癌的ＣＯＰＤ
人糖皮质激素与长效１３２－受体激动剂联合制剂。非药物疗法 中肺康复治疗已用于改善晚期ＣＯＰＤ患者的呼吸困难症状。 口服阿片类药物、神经肌肉电刺激、胸壁振颤、拐杖和缩唇呼 吸等疗法对辅助治疗晚期ＣＯＰＤ患者的呼吸困难也有一定 益处。ＣＯＰＤ患者如在休息时发生低氧血症应该吸氧，但将 吸氧用于缓解非缺氧患者的呼吸困难则缺乏支持证据。雾 化吸入阿片类药物、抗焦虑药、针灸、推拿、分散注意力的听 觉刺激（音乐）、放松、手持风扇、辅导或心理治疗等也缺乏 依据。常试用于顽固性呼吸困难患者的雾化吸人呋塞米和 抗炎治疗等也有待于较大规模的研究结果证实。 二、ＣＯＰＤ与肺动脉高压 长期以来，ｃ０ＰＤ一肺动脉高压一肺源性心脏病被视为 同一疾病过程不断恶化的必经阶段。在此过程中，肺部疾病 造成的缺氧导致肺动脉高压，右心室长期后负荷过重最终引 起右心衰竭，表现为外周水肿，这种状态被定义为肺源心脏 病。但是，肺源心脏病的概念从提出之始就受到质疑一。１…， 其原因为：（１）ＣＯＰＤ的外周水肿似乎并不表明心脏衰竭，更 可能是肾小管为代偿呼吸性酸中毒而增加ｎｃｏ；重吸收所 继发的水／钠潴留结果。而且，低氧血症时肾血流量减少，肾 素一血管紧张素－醛固酮系统激活，进一步导致体液潴留。 （２）肺动脉导管测定结果表明，多数ＣＯＰＤ患者的肺动脉压 升高程度极轻，不足以导致右心室衰竭。（３）右心室功能的 直接评估结果表明，ＣＯＰＤ患者右心室的收缩功能完好一。…。 因此，ＣＯＰＤ患者的外周水肿并不提示右心室衰竭，轻度肺 动脉高压似乎是ＣＯＰＤ伴发的惟一心血管功能障碍。（４） ＣＯＰＤ伴发肺动脉高压的病理改变是由炎症反应引起的血 管重塑，可见于疾病早期肺功能仍处于正常范围时¨“。 尽管伴随ＣＯＰＤ的肺动脉高压通常并不严重，但如果存 在肺动脉高压则ＣＯＰＤ的预后更差，病死率增加。当ＣＯＰＤ 患者运动、急性加重或伴有ＯＳＡＨＳ时，肺动脉高压都会加 重¨…。约有５％的ＣＯＰＤ患者肺动脉高压是“不成比例” 的，这些患者仅有轻度肺功能异常，而肺动脉压可高达４０～
Ｊ，Ｒｏｃｋｅｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｎｃｅｒ ｉｎ ｔｈｅ
Ｏｂｓｔｒｕｃｔ
ｏｐｉｏｉｄ ｄｉｓｐｅｎｓａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＯＰＤ ａｎｄ ｌｕｎｇ
ｏｆ ｌｉｆｅ：Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｉｎｔ Ｊ Ｃｈｒｏｎ
Ｐｕｌｍｏｎ Ｄｉｓ，２０１０，５：９９—１０５．
［５］Ｓｅｌｅｃｋｙ
ｌｉｆｅ
ｃａｒｅ
ＰＡ，Ｅｌｉａｓｓｏｎ ＣＡ，Ｈａｌｌ ＲＩ，ｅｔ ａ１．Ｐａｌｌｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ
ａｎｄ ｅｎｄ—ｏｆ－
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Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃｈｅｓｔ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ ｓｔａｔｅｍｅｎｔ．Ｃｈｅｓｔ，２００５，１２８： ３５９９－３６１０．