上海医保政策解读
上海居民医保
上海居民医保上海居民医保是指上海市建立的一种社会医疗保障制度，旨在保障上海市居民的医疗需求，提高全民健康水平，实现社会公平和可持续发展。
本文将介绍上海居民医保的基本情况、政策内容和运行机制，以及未来可能的发展方向。
上海居民医保的基本情况主要包括覆盖人口、参保标准和保障范围。
根据统计数据，截至目前，上海居民医保已经覆盖了全市近2500万常住人口，其中包括城镇职工、城乡居民以及城市居民等各类人群。
参保标准主要针对居民的户籍、缴费能力和年龄等因素进行区分。
保障范围涵盖了基本医疗保险、大病保险和门诊慢性病保险等多个方面，以满足不同居民的医疗需求。
上海居民医保的政策内容主要包括个人缴费、医疗费用报销和医疗服务供给等方面。
个人缴费分为个人缴费和政府代缴两部分，个人缴费主要依据个人的缴费能力和参保标准，政府代缴则是通过财政资金对特定人群进行补贴。
医疗费用报销是指居民在享受医疗服务后，按照一定比例进行报销，以减轻居民的经济负担。
医疗服务供给则是指通过基层医疗机构和定点医疗机构提供医疗服务，以确保居民享有基本医疗服务的权益。
上海居民医保的运行机制主要包括参保登记、费用结算和管理监督等方面。
参保登记是指居民通过支付一定的个人缴费，完成参保手续，并获得相应的医保卡。
费用结算是指居民在医疗服务过程中，通过医保卡进行费用结算，并享受相应的费用报销。
管理监督则是指各级医保机构对医保资金的使用进行管理和监督，以确保医保制度的公平性和可持续性。
未来，上海居民医保可能在以下几个方面进行发展。
首先，需要进一步完善医保政策，提高保障范围和报销比例，以满足居民对医疗服务的需求。
其次，需要推进医保信息化建设，提高医保管理的效率和准确性，减少人为错误和不必要的费用支出。
再次，需要加强医疗服务质量的监管和评价，提高办医水平和服务意识，以满足居民对优质医疗服务的需求。
此外，还可以进一步加强与其他城市的医保合作，推动跨地区医保服务的互联互通，提高服务效率和便利性。
2023年上海医保新规定
2023年上海医保新规定2023年上海医保新规定从2023年1月1日开头，上海市将正式实施《上海市城乡居民基本医疗保险方法》(以下简称《方法》)，届时无论是城镇户籍还是农村户籍，都可参与城乡居民医疗保险。
此次上海市颁布的医保新政策，对对象范围、筹资标准、待遇水平、经办服务等都有了统一解释。
聘才网将为您介绍2023年上海医保新政策全文。
2023年上海医保新政策全文一、上海医保对象范围上海市城镇户籍和农村户籍居民，均可以参与城乡居民医保。
二、上海医保筹资标准上海市医保筹资标准，主要可以分为70岁以上人员、60—69岁人员、19—59岁人员以及中学校生和婴幼儿四个档次，其中最高筹资标准3800元，最低900元。
此次上海市医保筹资标准从原来的人均筹资不足2000元提高到3000元以上，与城镇居民保持全都。
以下是上海医保筹资标准表：人群分类总筹资标准（单位：元）其中：个人缴费标准（单位：元）财政补助标准（单位：元）70岁以上人员3800340346060-69岁人员500330019-59岁人员25006801820中学校生和婴幼儿900100800 三、上海医保待遇水平实行城乡统筹后，农村户口医保人员医疗费用超过12万元的住院费用还可以根据规定比例结算。
农村居民各级医院的住院支付比例有所提高，特殊是三级医院的医保支付比例比原来提高10%-20%，农村居民进城到大医院看病的负担减轻。
对城乡居民个人负担较重的重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、部分精神病治疗等四类疾病，规定可由大病保险资金按规定再报销50%。
从2023年元旦起，上海就统一了城乡医保，无论是上海城镇还是上海农村户籍，都可以参与城乡居民基本医保。
但是由于参保人群分类许多，因此许多人都不清晰究竟交多少钱?报销比例是多少?所以，抓紧往下看看吧!1什么人员可以参保城乡居民医保?刚刚说了，现在上海不分户籍性质，都可参保。
但是不代表全员参保，需要未参与本市其他基本医疗保险，且符合以下条件之一的人员，才可以参与城乡居民医保：1.具有本市户籍，年龄超过18周岁的人员;2.具有本市户籍的中学校生和婴幼儿;3.本市各高等院校、科研院所中接受一般高等学历教育的全日制高校生、高职高专同学以及非在职讨论生;4.符合规定的其他人员。
上海医保个人账户划入标准
上海医保个人账户划入标准近年来，上海市把健康保障作为重要的部分，加大了医保方面的力度，实施了个人医保账户划入标准。
让全体市民共享到更多更完善的医疗服务。
一、划入标准1、居民家庭收入根据上海市政府最新发布的《上海市居民家庭收入界限标准》，根据家庭人口数量的不同，划入分为四类：A类：家庭人口2人，月人均收入18000元以下；B类：家庭人口3人，月人均收入15000元以下；C类：家庭人口4人，月人均收入12000元以下；D类：家庭人口5人及以上，月人均收入10000元以下。
2、公共救助对象上海市政府出台了《上海市救助管理条例》，拥有不足以支付个人基本生活费用的居民，可申请办理公共救助。
3、困难家庭上海市政府依照《上海市困难家庭管理办法》，对困难家庭的特殊情况下提供政府补贴和特殊救助，有条件的对家庭做全面考核，确认贫困情况，以判定困难家庭。
二、申报方式1、网上申报上海市政府出台了《上海市个人医保账户划入标准实施办法》，将上述划入标准规定，公布在上海市医保官网上，允许市民通过网站进行自助申报，申报方式很简单，市民只需提供相关信息，即可完成申报。
2、窗口申报市民如果遇到申报困难时，可以到上海市医保服务中心窗口提交申请，将相关资料提供给服务人员，由专业人员进行登记和审核，完成申报。
三、划入后的限制及政策1、根据上海市政府出台的《上海医保个人账户划入标准》，划入的市民只有根据公示规定，按照工作人员安排，按月或季度进行个人账户余额充值，才能拥有个人账户。
2、上海市政府出台了《上海医保费用标准》，涉及到费用方面，划入个人账户的市民有一定的优惠，医疗费用最高减免50%，药费最高减免30%，但需符合一定要求。
3、上海市政府发布的《上海医保服务政策》，对拥有个人账户的市民提供了更多的医保服务，包括外出住院的补助，体检的报销，甚至可以申请残疾人医疗补助，让市民拥有更好的医保保障。
综上所述，上海市实施了个人医保账户划入标准，让市民拥有更多更完善的医保服务。
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
上海市职工基本医疗保险办法实施细则
一、总则
1.为贯彻落实《上海市职工基本医疗保险条例》（以下简称《条例》），根据上海市人民政府有关规定，制定本办法。
2.本办法所称“职工”，是指符合法定条件并向上海市职工基本医疗保险管理机构缴纳保险费的在上海市期间累计超过一年的劳动者，本办法同时适用于符合法定条件的家属和参保人员。
3.本办法所称有关机构，是指上海市职工基本医疗保险管理机构和其他行政管理机构以及参加上海市职工基本医疗保险的医疗机构。
4.本办法所称法定代表人，是指企业法定代表人、事业单位法人代表和社会团体法定代表人。
二、报销政策及标准
1.上海市职工基本医疗保险的报销政策及标准，以上海市职工基本医疗保险报销政策及标准为准，具体以上海市职工基本医疗保险管理机构每年公布的报销政策及标准为准。
上海大病医保报销新政策
上海大病医保报销新政策上海医保报销范围最新规定上海基本医疗保险报销范围上海基本医疗保险报销范围包括：1、定点医疗机构的普通门诊诊察费、专家门诊诊查费、急诊诊察费;2、定点医疗机构普通病房床位费;3、门诊煎药费;4、定点医疗机构就医、配药或定点零售药店配药所发生的医疗费用;5、符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用。
医保部分支付的诊疗项目包括1、诊疗设备类：核磁共振成像装置(MRI)检查治疗费;心脏及血管造影X 线机(含数字减影设备)(DSA)检查治疗费;单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)检查费;高压氧治疗费(抢救治疗除外);体外震波碎石治疗费。
2、一次性使用和植入型人工器官和医用材料类：人工晶体材料费;心脏瓣膜材料费;冠状动脉疾病诊断与介入治疗使用的导管和腔内支架材料费;外周血管、神经血管介入治疗材料费。
上海外来工医保报销范围：住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，暂不享受门诊大病、家庭病床医疗待遇，以及各类医保减负待遇。
但其个人医疗账户仅限门诊，属于门诊专用，用来支付支付符合本市基本医疗保险规定的门诊急诊医疗费用，以及至定点零售药店购买药品的费用。
新农合报销范围：门诊统筹、住院统筹、大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出。
【内容说明】门诊(含急诊)统筹基金支出：是指用统筹基金支付的对参合者门诊年累计符合基本诊疗项目和基本药品目录范围5000元以下的补偿支出。
住院统筹基金支出：是指用统筹基金支付的对参合者住院符合基本诊疗项目和基本药品目录范围费用，或5000元以上门诊大病的病种项目药品目录的补偿支出。
大病减负补助(二次补偿)统筹基金支出：是指用统筹基金对参合者享受住院统筹补偿或5000元以上门诊大病统筹补偿，其一次性自负医疗费用仍在家庭年收入50%以上者的补偿支出。
补偿标准同住院补偿，对民政确认的低保户、五保户，以及残疾人家庭可提高10-20个百分点。
不属于上海医保报销范围的有哪些1、应当从工伤保险基金中支付的;2、应当由第三人负担的;3、应当由公共卫生负担的;4、在境外就医的。
上海医保统筹基金起付标准
上海医保统筹基金起付标准上海市医保统筹基金起付标准是指参保人员在享受医保待遇时需要先自行承担一定金额的医疗费用，超过起付线后才能享受医保报销。
起付标准的确定对于参保人员的医疗费用负担和医保基金的支出具有重要意义。
下面将对上海医保统筹基金起付标准进行详细介绍。
首先，根据上海市医保政策规定，上海市城乡居民基本医疗保险参保人员的起付标准为每人每年200元。
也就是说，参保人员在一年内的医疗费用累计达到200元后，才能享受医保报销待遇。
而对于特殊疾病、特殊药品等特殊情况，起付标准可能会有所调整，具体情况可咨询当地医保机构。
其次，上海市医保统筹基金起付标准的确定是根据医保基金的实际情况和参保人员的医疗需求进行科学测算的。
医保基金是由参保人员和政府共同投入的，而起付标准的设定旨在在保障参保人员基本医疗需求的同时，尽量减少医保基金的支出，保持医保基金的可持续性和稳定性。
另外，上海市医保统筹基金起付标准的调整是根据医疗服务价格、医保基金收支情况、参保人员收入水平等因素进行综合考虑的。
随着医疗服务价格的上涨和参保人员收入水平的变化，起付标准可能会进行相应调整，以适应社会发展和参保人员的实际需求。
最后，上海市医保统筹基金起付标准的合理性和公平性是保障参保人员权益的重要保障。
起付标准的合理性需要充分考虑医保基金的可持续性和参保人员的实际支付能力，保障医保基金的长期稳定运行；而起付标准的公平性则需要充分考虑不同参保人员的收入水平和医疗需求，确保每个参保人员在享受医保待遇时都能够公平合理地承担一定的医疗费用。
综上所述，上海市医保统筹基金起付标准的确定是一个综合考虑医保基金实际情况和参保人员实际需求的过程，旨在保障参保人员的基本医疗需求，维护医保基金的可持续性和稳定性，促进社会公平和谐发展。
希望参保人员能够充分了解医保政策，合理利用医保待遇，共同维护医保制度的良好运行。
上海医保自负段标准
上海医保自负段标准
上海市医保自负段标准是指在享受医保政策的同时，个人需要自行承担的部分费用。
根据上海市医保政策规定，医保自负段费用标准是根据医疗服务项目的不同而有所区别的。
下面将详细介绍上海医保自负段标准的相关内容。
首先，对于门诊医疗服务项目，上海市医保对于自负段费用的标准是有明确规定的。
在享受医保政策的同时，个人需要自行承担的费用是根据医疗服务项目的具体收费项目和金额来确定的。
在门诊医疗服务项目中，医保自负段费用标准是根据医疗服务项目的具体情况来确定的，具体标准可咨询当地医保部门。
其次，对于住院医疗服务项目，上海市医保对于自负段费用的标准也是有明确规定的。
在享受医保政策的同时，个人需要自行承担的费用是根据医疗服务项目的具体收费项目和金额来确定的。
在住院医疗服务项目中，医保自负段费用标准也是根据医疗服务项目的具体情况来确定的，具体标准可咨询当地医保部门。
此外，对于特殊疾病和慢性病的治疗，上海市医保也有相应的规定。
对于特殊疾病和慢性病的治疗，医保政策会给予一定的补贴和报销，但个人仍需自行承担一定的费用。
具体的补贴和报销标准可咨询当地医保部门，以便及时了解相关政策。
总的来说，上海市医保自负段标准是根据医疗服务项目的具体情况来确定的，具体标准可咨询当地医保部门。
在享受医保政策的同时，个人需要自行承担的费用是不可避免的，但通过了解相关政策和规定，可以更好地掌握医保政策，减少自负段费用带来的经济压力。
希望以上内容能够帮助您更好地了解上海医保自负段标准，如有更多疑问，欢迎咨询当地医保部门，他们将会为您提供更详细的信息和帮助。
医保政策解读及其与商业医疗保险的区别(王岩)
及商业补充医疗保险
目 录
一、上海医保政策解读
医保政策解读
医保的不足 医保政策问题集锦
二、商业补充医疗保险
三、 高端医疗
2
一、上海医保政策解读
医保若干基本概念
医保年度：每年的4月1日至次年的3月31日。 医院等级：一级、两级、三级 医保范围：甲类、乙类（分类自负10%）、 丙类（自费） 缴费基数： 5036元（2014年）
9
帐户用途---1
账户 个人账户 主要支付项目
定点医疗机构门诊或定点药店购 药的费用 统筹基金起付标准以下费用 统筹基金支付后的其余医疗费用。
注： 当年计入资金---只能用于一般门急诊医疗费用；
历年节余资金---用于一般门急诊医疗费用； ---按规定由职工个人负担的医疗费用（自负比例）。
空调费、电视费、电话费、 婴儿保温箱费、食品保温箱费、 电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费
不 予 支 付
陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
膳食费
文娱活动费以及其他特需生活服务费用
信息来源：上海市人力资源社会保障网
社会医疗保险的不足
• 不足1 -- 个人还须自付部分 • 不足2 -- 社保不保的药品项目 • 不足3 -- 社保不保的诊疗项目 • 不足4 -- 社保不保的诊疗服务 • 不足5 -- 无收入补助金
15
2%
附加基金
医疗保险费用支付模式总结（2）
普通门急诊费用 个人账户 (用完后进入个人自负段)
门诊大病费用 统筹基金 按85%比例支付
住院、急诊观察室费用 起付线（1500元） (职工自负)
个人自负 (超过个人自负比例进入 下段)
个人账户 （超过部分个人自负）
2024上海医保知识介绍
2024上海医保知识介绍2024年，上海医保制度进行了一系列的和调整，旨在提高医疗保障水平，为广大居民提供更好的医疗保障服务。
以下是2024上海医保制度的一些知识介绍。
首先，上海医保制度覆盖范围扩大。
2024年，上海将医保范围扩大至上海市区及近郊的全部居住人口，具体包括上海市本市户籍居民、常住居民、农村居民以及居住在上海的临时来沪人员。
这一政策使得更多的人可以享受到医保制度所提供的医疗保障福利。
其次，上海医保制度采取了统一支付标准。
2024年，上海医保将同一种病、同一种治疗方法的医疗费用进行统一支付标准，不再按不同医院、不同城市的收费水平来支付，从而避免了医疗费用的不合理差异。
这一政策的出台，有效地降低了患者的就医负担，提高了社保资金的使用效率。
另外，上海医保制度还实施了分级诊疗制度。
根据病情的轻重缓急，上海将医院分为三级，分别是综合医院、区属医院和社区卫生服务中心。
实行分级诊疗制度，可以更好地引导患者就医，减少对综合医院的过度就医，同时提高基层医疗机构的服务质量和能力。
这一政策的实施，有效缓解了综合医院的就医压力，提高了就医效率。
此外，上海医保制度还加强了基本医保和大病保险的整合。
2024年起，上海将基本医保和大病保险整合为一体，形成了基本医疗保险直付与大病保险补充共济的保障模式。
这一调整使得医保的保障范围更加全面，大病保险的报销比例也得到了提高，减轻了患者的经济负担。
最后，上海医保制度还推行了信息化管理。
上海医保系统通过建立电子社保卡和电子医保个人账户，实现了医保信息的互联互通。
患者可以通过电子社保卡进行医疗费用报销，同时也可以在电子医保个人账户上查询自己的医保消费情况。
这一信息化管理的推行，提高了医保的管理效率，方便了患者就医和报销。
综上所述，2024年上海医保制度在覆盖范围、支付标准、分级诊疗、基本医保和大病保险的整合以及信息化管理等方面进行了一系列的和调整，旨在提高医疗保障水平，为广大居民提供更好的医疗保障服务。
上海医保报销政策解读
上海医保报销政策解读20XX年上海医保报销政策一、20XX年上海市城乡医保缴费标准1.70周岁以上人员，筹资标准每人每年4300元，其中个人缴费370元;2.60-69岁人员，筹资标准每人每年4300元，其中个人缴费535元;3.19-59岁人员，筹资标准每人每年2900元，其中个人缴费720元;4.中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年1100元，其中个人缴费110元。
二、20XX年上海市城乡医保报销比例20XX年城乡医保的报销比例和20XX年一致，具体可见下图，城乡医保门急诊报销比例及住院报销比例都可查看。
三、20XX年上海市城乡医保缴费时间20XX年上海城乡医保缴费时间为20XX年1月1日至12月25日，这期间符合条件的居民可在规定期限内及时办理登记参保手续，逾期参保有3个月等待期，等待期满后方可享受城乡居民医保待遇。
最新上海医保报销相关问题一、上海在职参保人员住院医保个人支付和报销比例是多少?答：20XX医保年度内在上海市医保定点医院发生符合医保规定的住院医疗费用，需先个人承担统筹基金起付标准1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金最高支付限额为340000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分个人自负。
二、奶奶被诊断为胆囊癌，现在重症监护室。
奶奶参加的是上海居民医保。
请问上海居民医保报销比例多少?答：根据规定上海居民医保20XX年度内报销比例分别如下：1、在本市医保定点医院若发生符合规定的门急诊医疗费，个人先现金承担300元自负段，超出部分一级医院个人支付35%，二级医院个人支付45%，三级医院个人支付50%;2、若发生符合规定的住院医疗费，每次住院均需支付起付标准，一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。
超过起付标准以上部分的医疗费用，一级医院个人自负10%，二级医院个人自负20%，三级医院个人自负30%。
三、本人长沙户籍，嫁到上海在上海上班，6月份产下一孩子。
上海退休工人医保政策
上海退休工人医保政策上海是中国的经济中心和现代化城市，也是中国人口老龄化最为严重的城市之一。
随着人口老龄化的加剧，退休工人的医保问题也越来越引起人们的关注。
为了解决这个问题，上海市制定了一系列的退休工人医保政策，保障了退休工人的基本医疗权益。
一、政策背景随着人口老龄化的加剧，退休工人的医保问题日益突出。
在这种情况下，上海市政府制定了一系列的退休工人医保政策，以保障退休工人的基本医疗权益。
这些政策包括：1、退休工人医保制度的建立和完善。
2、退休工人参加城镇职工基本医疗保险的政策。
3、退休工人参加新型农村合作医疗的政策。
4、退休工人参加商业医疗保险的政策。
这些政策的实施，为退休工人提供了多种医疗保障方式，解决了他们在医疗保障方面的实际问题，得到了广泛的认可和赞誉。
二、退休工人医保制度的建立和完善为了保障退休工人的基本医疗权益，上海市政府建立了退休工人医保制度，并不断完善和改进。
目前，该制度已经形成了一套完整的医保政策体系，包括基本医疗保险、大病保险、门诊统筹、慢性病管理等多项政策，为退休工人提供了全方位的医疗保障。
三、退休工人参加城镇职工基本医疗保险的政策为了让退休工人能够享受到城镇职工基本医疗保险的待遇，上海市政府制定了一系列的政策，包括：1、退休工人可以在单位所在地参加城镇职工基本医疗保险。
2、退休工人可以在本人户籍所在地参加城镇职工基本医疗保险。
3、退休工人可以在退休所在地参加城镇职工基本医疗保险。
这些政策的实施，为退休工人提供了更加便捷和灵活的医保参保方式，保障了他们的基本医疗权益。
四、退休工人参加新型农村合作医疗的政策为了让退休工人能够享受到新型农村合作医疗的待遇，上海市政府制定了一系列的政策，包括：1、退休工人可以在退休所在地参加新型农村合作医疗。
2、退休工人可以在本人户籍所在地参加新型农村合作医疗。
这些政策的实施，为退休工人提供了更加广泛和灵活的医保参保方式，保障了他们的基本医疗权益。
上海内固定材料医保政策新规
上海内固定材料医保政策新规一、引言随着医疗技术的不断发展，内固定材料在骨科、口腔科等领域的应用越来越广泛。
然而，高昂的治疗费用让许多患者承受着沉重的经济负担。
为了缓解患者负担，上海市政府近期出台了内固定材料医保政策新规，进一步优化医保支付政策，提高医疗服务质量。
本文将对这一政策进行简要解析。
二、上海内固定材料医保政策新规内容概述1.医保支付范围新规明确了内固定材料的医保支付范围，包括：骨折、创伤、关节置换、脊柱疾病等手术所需的内固定材料。
此外，政策还规定了部分非手术治疗的内固定材料也可纳入医保支付范围，如牙齿正畸等。
2.医保支付标准根据新规，内固定材料的医保支付标准分为两类：一是按项目付费，如手术费、麻醉费等；二是按病种付费，如关节炎、骨折等。
不同病种的医保支付标准有所不同，具体标准可根据病情、治疗方法等因素确定。
3.医保报销比例新规规定，患者使用内固定材料治疗时，医保报销比例将根据就诊医院等级和患者身份进行调整。
一般来说，基层医疗机构的报销比例较高，上级医疗机构的报销比例较低。
同时，患者在使用内固定材料治疗时，需遵循医保部门规定的报销上限。
4.医保限额新规设置了内固定材料医保限额，旨在控制过度医疗现象。
限额标准根据病情、治疗方法、医疗机构等因素制定。
患者在一家医疗机构就诊时，医保支付金额达到限额后，需自费治疗。
三、新规实施对患者的影响1.减轻患者负担内固定材料医保政策新规的实施，有助于降低患者治疗费用，减轻患者及家庭的经济负担。
特别是对于一些贫困家庭，新规的实施将极大改善他们的生活条件。
2.提高医疗服务质量新规鼓励医疗机构优化资源配置，提高医疗服务质量。
在政策导向下，医疗机构将更加注重患者的病情评估、治疗方案制定和康复护理等方面，从而提高患者满意度。
3.规范医疗市场新规的实施有助于规范医疗市场，遏制过度医疗现象。
医保部门将加强对医疗机构的监管，确保医疗服务合理、规范。
四、新规实施过程中的挑战与应对措施1.医疗机构适应新规新规实施后，医疗机构需调整收费标准、完善内部管理制度，以适应政策变化。
上海医保统筹基金起付标准
上海医保统筹基金起付标准上海市医疗保险是一项为城镇职工、城乡居民提供医疗保障的社会保险制度，其统筹基金起付标准是保障参保人在享受医疗保险待遇时需要自行承担的费用金额。
起付标准的设定对于参保人的医疗费用承担有着重要的影响，下面就上海医保统筹基金起付标准进行详细介绍。
首先，根据上海市医疗保险的规定，参保人在享受医疗保险待遇时，需要自行承担的费用金额是根据医保目录内的药品、诊疗项目等具体内容来确定的。
具体来说，对于城镇职工基本医疗保险参保人员，其医保目录内的药品和诊疗项目按照不同的支付比例来确定个人支付的费用金额；而对于城乡居民基本医疗保险参保人员，则按照不同的支付比例和个人支付的费用金额上限来确定。
其次，上海医保统筹基金起付标准的设定是为了合理分担医疗费用，保障参保人的基本医疗需求。
通过合理设定起付标准，可以避免因医疗费用过低而导致滥用医疗资源，也可以避免因医疗费用过高而给参保人带来过大的经济负担。
因此，起付标准的设定是在充分考虑医疗保障的基本原则和参保人的实际情况下进行的，旨在实现医疗保险的公平、合理、可持续发展。
再次，上海医保统筹基金起付标准的调整是根据医疗费用水平、医保基金收支情况等因素进行的。
在实际操作中，医保部门会定期对医疗费用水平进行评估，结合医保基金的收支情况，来确定是否需要对起付标准进行调整。
如果医疗费用水平较高，医保基金收支出现较大的压力，那么可能会适当提高起付标准；反之，如果医疗费用水平较低，医保基金收支情况较好，那么可能会适当降低起付标准。
最后，上海医保统筹基金起付标准的调整需要充分考虑参保人的实际情况和医疗保障的基本原则。
在进行起付标准的调整时，医保部门需要充分征求社会各界的意见，听取参保人的意见和建议，确保调整后的起付标准能够更好地满足参保人的实际需求。
同时，还需要充分考虑医疗保障的基本原则，确保起付标准的调整能够实现医疗保险的公平、合理、可持续发展。
总之，上海医保统筹基金起付标准的设定和调整是为了合理分担医疗费用，保障参保人的基本医疗需求。
上海医保知识介绍
上海医保知识介绍一、医保制度构架上海医保由社会医疗保险、补充医疗保险和大病保险三部分构成。
其中，社会医疗保险是上海医保的基础，由上海市社会保险局负责管理。
补充医疗保险和大病保险属于自愿参保，由个人缴纳保费。
二、参保对象上海医保的参保对象主要包括上海市的城乡居民和职工。
城乡居民参保包括老年人、未成年人、学生、失业人员、农民工等。
职工参保则由雇主缴纳医疗保险费，覆盖城镇职工和退休职工。
三、医保报销范围上海医保的报销范围包括基本医疗保险和大病保险两部分。
基本医疗保险涵盖了门诊、住院、药品、检查、诊疗等医疗费用，包括西药、中药、中成药等。
大病保险则专门用于报销特定的大病医疗费用，如癌症、器官移植、血友病等。
四、报销比例上海医保的报销比例根据不同的医疗服务、药品和个人支付能力等因素而有所不同。
一般情况下，门诊报销比例在50%至80%之间，住院报销比例在60%至90%之间。
大病保险的报销比例一般为90%。
五、补充医疗保险上海市还设立了补充医疗保险，个人可以选择参加以进一步提高报销比例和报销范围。
补充医疗保险由个人自愿缴纳，缴费金额和报销比例可以根据个人需求进行调整。
六、医保电子凭证上海医保采用医保电子凭证进行管理，参保人员每年可以领取一张医保卡，卡内储存了个人的医保信息。
在就医时，只需出示医保卡即可享受医保待遇，无需再提交纸质报销凭证。
七、医保定点医院上海医保指定了一批医疗机构作为医保定点医院，参保人员只能在定点医院就医才能享受医保待遇。
如果在非定点医院就医，则只能报销部分费用或不予报销。
八、在线报销服务上海医保推出了在线报销服务，参保人员可以通过网上或手机客户端进行报销申请。
在满足一定条件的情况下，报销款项可以直接划入个人银行账户。
总结：上海医保是为上海市居民提供的社会医疗保险制度，参保对象包括城乡居民和职工，医保报销范围包括基本医疗保险和大病保险。
参保人员可以通过医保卡享受医保待遇，报销比例根据不同情况有所不同。
上海医保报销的指南内容是怎样的
上海医保报销的指南内容是怎样的
一、医保报销政策概述：
1.概述上海市医保的基本情况，包括医保概念、参保范围、参保手续等；
2.介绍上海市医保报销政策的基本原则，如限额报销、按定点医疗机构就医等；
3.解释医疗保险报销的分类，如门诊费用报销、住院费用报销、特殊药品费用报销等。
二、医保报销费用范围与比例：
1.详细列举医保报销费用范围，如挂号费、诊疗费、检查费、药费、手术费等；
2.解释不同费用项目的报销比例，如住院费用报销比例、门诊费用报销比例等；
3.说明医保对于特殊疾病和特殊药品的报销政策，如对罕见病患者的报销优惠、特殊疫苗的报销政策等。
三、医保报销的申请与办理：
1.详细阐述医保报销的申请流程，包括申请材料准备、申请方式选择等；
2.解释报销申请的基本要求，如申请时间、报销范围等；
3.指导参保人员使用网上业务平台办理报销申请与查询等操作。
四、在医保限制范围内的就医指引：
1.提供上海各地区的医疗服务指引，包括常用医疗服务机构、合作医
院等；
2.详述医保定点医疗机构就医的基本要求和流程，如医保卡刷卡、门
诊费用结算等；
3.指导参保人员如何合理选择医疗服务机构，以获得更高的医保报销
比例和更好的医疗服务。
五、常见问题解答：
1.列举常见的医保报销问题，如未报销费用、报销比例低等；
2.解答参保人员关于医保报销的疑问和困惑，并提供相应的解决方案；
在编写医保报销指南时，应注意使用简明扼要的语言，避免专业术语
和复杂的医保政策解读，以方便参保人员理解和操作。
此外，还应及时更
新医保政策、费用范围和报销比例等内容，以保证指南的准确性和实用性。
上海医保政策解读PPT课件
授课：XXX
21
21
目前上海的医疗保障制度
险种
覆盖对象 参保人数 筹资标准
医保待遇
未参保的城 镇居民以及 少儿学生 居民医保
大学生
193万 人均约1066元 门急诊、住院
60万
人均95元（超 门急诊、门诊 支财政补贴） 大病、住院
新农合 农村居民
120万
人均约 1100元
门急诊、门诊 大病、住院
授课：XXX
参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医 记录册就医。
中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗机 构就医；住院实行划区定点。
其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务中 心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊手 续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急诊 和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。
授课：XXX
22
22
上海城镇职工基 本医疗保险制度
的主要内容
授课：XXX
23
❖ 覆盖范围：
本市企业、机关、事业单位、社会团体 和民办非企业单位及其职工，包括在职职工、 退休人员、外来从业人员、本市城镇户籍灵 活就业人员、精减回乡人员和外籍、港澳台 引进人才。
授课：XXX
24
资金筹集
缴费比例： 本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％ ＋12％ 非城镇户籍的外来从业人员： 1％＋6％
门诊大病 统筹基金支付：在职85%；退休92% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 门诊大病登记的有效期为6个月（6个月办一次手续）
家庭病床 统筹基金支付：80% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负
授课：XXX
32
❖ 医保支付政策--住院或急诊观察室留观
上海市退休人员医保报销政策
上海市退休人员医保报销政策
上海市退休人员医保报销政策是指，上海市退休人员在享受医疗保险待遇的基础上，可根据规定申请医疗费用报销。
具体报销政策如下：
1.医保范围内的费用，可在指定的医院、药店等医疗机构直接结算。
退休人员无需先垫付费用。
2.医保范围外的费用，退休人员需先自行垫付费用，然后持有医疗费用结算凭证向社保部门申请报销。
报销比例根据政策规定，一般为一定比例的医疗费用。
3.医保报销的限额根据政策规定，一般为一定金额。
超过限额的医疗费用退休人员需自行承担。
4.退休人员在享受医保待遇的同时，可额外购买商业医疗保险，以便更好地保障自己的健康。
总的来说，上海市退休人员医保报销政策为退休人员提供了基本的医保保障，让退休人员在医疗方面更加放心、方便。
- 1 -。
上海医保退休自负段标准
上海医保退休自负段标准上海市医保制度旨在为居民提供医疗保障和医疗费用的支付服务。
参加上海市医保的人员包括在职人员、退休人员、城镇居民等。
下面将就上海市医保退休自负段标准进行详细介绍。
首先，上海市医保退休自负段标准根据个人退休年限和个人账户余额来确定。
个人退休年限是指个人已经缴纳医保并达到退休年龄的年限，不包括个人未缴纳医保的期间。
个人账户余额是指个人医保账户中的资金余额。
根据上海市医保的规定，退休自负段标准分为三档：基础段、自负段和封顶段。
基础段是指退休人员医保支付范围内的基本医疗费用，个人支付比例为10%。
基础段的费用包括门诊费用、住院费用、特殊病种费用等。
个人支付比例指的是个人需要承担的费用占总费用的比例。
自负段是指退休人员个人支付比例超过10%的部分，个人支付比例为20%。
在自负段内，个人需要承担的费用比例增加，但不会超过20%。
封顶段是指退休人员个人支付比例超过一定金额后，医保将不再支付，并达到一定金额后将全额承担医疗费用。
封顶段的金额根据个人退休年限和个人账户余额确定。
此外，上海市医保还设有医保支付限额。
医保支付限额是指在一定时间内，医保可以支付的医疗费用的最高金额。
超过支付限额的费用需要个人自行支付。
需要注意的是，上海市医保退休自负段标准可能随着国家和地方政策的变化而有所调整，具体的标准以当地医保部门的规定为准。
总之，上海市医保退休自负段标准是根据个人退休年限和个人账户余额来确定，涉及基础段、自负段和封顶段。
个人需要按规定支付一定比例的费用，超过支付限额的费用需要个人自行承担。
上海 医保 法规
上海医保法规《上海医保法规》是上海市政府出台的一系列法规和政策，旨在保障上海市民的医疗保险权益，促进医疗服务的发展和提高医疗服务的质量。
本文将从以下几个方面来探讨《上海医保法规》的内容和作用。
一、医保基本制度医保是指政府为保障人民健康而实行的一种社会保障制度。
《上海医保法规》规定，上海市实行社会医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病保险。
城镇职工基本医疗保险是指由用人单位和个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
城乡居民基本医疗保险是指由居民个人缴纳保险费，由社会保险基金支付医疗费用的一种医保制度。
大病保险是指提供对重大疾病的治疗费用进行补偿的一种医保制度。
二、医保基金管理医保基金是指用于支付医疗费用的资金。
《上海医保法规》规定，上海市医保基金由政府和社会各界共同筹集，由政府统一管理。
医保基金的筹集主要包括社会保险基金、财政补助、医疗服务费用和个人缴费等。
医保基金的管理应当严格按照法律法规和政策规定，保证基金的安全和合理使用，防止基金的挪用和滥用。
三、医保支付方式医保支付方式是指医保基金支付医疗费用的方式。
《上海医保法规》规定，医保支付方式包括定额支付、定额加按比例支付、按比例支付、按疾病诊断相关分组付费等。
定额支付是指对于某些项目和服务，医保基金支付一定的金额，不考虑实际费用。
定额加按比例支付是指对于某些项目和服务，医保基金先支付一定的金额，然后按照一定比例支付超出部分的费用。
按比例支付是指医保基金按照一定比例支付全部费用。
按疾病诊断相关分组付费是指根据疾病诊断相关分组，对医疗服务进行分类管理，按照不同的分组给予不同的费用补偿。
四、医保定点医疗机构医保定点医疗机构是指被医保基金委托为医保服务提供者的医疗机构。
《上海医保法规》规定，医保定点医疗机构应当符合一定的要求，包括具有合法的医疗执业资格和医疗服务能力，具有良好的医疗服务记录和信誉，能够提供规范、高效、优质的医疗服务等。
上海 医疗保障 规章
上海医疗保障规章
上海医疗保障规章是根据国家有关法律、法规和政策，以及上海市的实际情况制定的一部分地方性法规，旨在为上海市居民提供健康服务。
上海医疗保障规章规定，市民可以享受基本医疗保险、大病保险和新农合三项基本医疗保险的保障，也可以享受医疗救助、生育医疗保险和特殊保障等多项医疗保障政策。
此外，上海还实施了医疗改革试点工作，开展了社会医疗机构和药品集中采购试点工作，实行“多渠道就医”，落实了“三定”体系，即定点医院、定点药品、定点价格。
上海市医疗保障规章将社会保险和政府扶持相结合，推进形成社会共担、政府扶持、市民自负的医疗保障体系。
政府通过出台政策，对社会保险和收入悬殊较大的居民提供更多的帮助，政府也提供医疗救助，减轻低收入家庭医疗负担。
上海市医疗保障规章还规定，各级政府将继续加大医疗改革投入，并不断改进医疗服务体系，完善医疗保障体系。
同时，将加强医疗质量监督，提高医疗费用的透明度，完善住院患者的维权机制，以保障上海市居民的合法权益。
上海市医疗保障规章实施以来，上海市居民的健康服务水平得到了显著提高，居民的健康状况也有了明显的改善。
上海市的健康改革工作也进入了快车道，为上海市居民提供更优质的健康服务。
上海市政府将继续加大医疗改革投入，继续改善和完善医疗保障体系，为上海市居民提供更好的健康服务。
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家庭病床
统筹基金支付：80% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负
医保支付政策--住院或急诊观察室留观
1200元
起付标准：在职1500元；老人退休700元；中人退
起付标准以下：个人帐户历年结余资金支付，不足
部分个人自负
起付标准以上：在职职工，统筹基金支付85%；退休
及非在职研究生；
4、其他可参照人员。
基 金 筹 集
居民医保基金由个缴费、政府财政补贴、专项资金组 成。2013年标准为：
1、70周岁以上人员，筹资标准每人每年3300元，其中 个人缴费340元； 2、60周岁至69周岁人员，筹资标准每人每年3300元， 其中个人缴费500元； 3、19周岁至59周岁人员，筹资标准每人每年1700元， 其中个人缴费680元； 4、中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年750元，其中 个人缴费90元。
公费、劳保医疗
职工基本医疗保险制度
家属劳保医疗
城镇居民基本医疗保险制度
18
农村合作医疗
新型农村合作医疗
上海医保的基本政策
基本情况
覆盖人群约1750万
定点医疗机构568家、490家零售药
店、203家内设医疗机构
计算机24小时集中实时结算
每个社区有一家社区卫生服务中心、
一所定点药店、一个医保经办服务 点
2012医保年度，历年帐户结余资金可以抵冲门诊自负段费用和进入
共付段后个人自负部分医疗费
非城镇户籍外来从业人员个人帐户只能用于定点医院门
急诊就医和定点零售药店购药
统筹基金支付
住院、急诊观察室留院观察
门诊大病：重症尿毒症透析治疗、肿瘤放疗、化疗、 精神病（7类）
家庭病床
地方附加基金支付
• 社会化程度低，覆盖面名实不符
职工基本医疗保险制度创新
1994 国家体改委、财政部、劳动部、卫生部 《关于职工医疗制度改革的试点意见》 （“两江”试点） 国务院办公厅转发四部委《关于职工医 疗保障制度扩大试点的意见》（38城市 扩大试点）
1996
1998.12 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定》（国发［1998］44号）
“ 组 合 ” 模 型
政 企 府 业
拨 付 缴 费
保
医
部分付费 服务(售药)
药
患
上海医保改革的回顾（一）
1996-2005，医改重点是建立统一的职
工基本医疗保险制度，实行公费与劳保 医疗制度“并轨”，为广大职工提供制 度性保障，同时构建多层次的职工医疗 保障体系框架。
上海医保改革的回顾（一）
一级医院85％ 二级医院75％ 一级医院65％ 一级医院75％ 二级医院65％ 一级医院55％
就 医 管 理
参保人员可持社保卡（学生学籍卡）和就医 记录册就医。
中小学生和婴幼儿门急诊可到全市定点医疗 机构就医；住院实行划区定点。
其他参保人员门诊可到全市各社区卫生服务 中心就医，因病情需要转诊治疗的，需办理转诊 手续后，到二、三级医保定点医疗机构就医；急 诊和住院可以到全市医保定点医疗机构就医。
本市职工和城镇户籍的外来从业人员：2％
统筹与帐户相结合
户构成
基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐
地方附加医疗保险基金
个人帐户支付：先使用当年帐户再使用历年帐户
当年帐户资金支付范围：定点门诊急诊医疗费、零售药店符合医保
规定的药费、院前急救费用
历年帐户结余资金支付范围：上述费用；门诊和住院起付标准以下 费用和统筹基金支付后其余部分费用
急诊医疗互助帮困补贴用完后，门急诊医疗 费个人现金自负年累计超过500元以上部分， 帮困资金支付一级医院85%，二级医院80%， 三级医院75%。
医保待遇（住院高额医疗费补助）
外省市医保机构和原工作单位报销住院医疗
费后：自负医疗费补助60% 。
外省市医保机构和原工作单位无法报销住院
医疗费的：自负医疗费1000元以上部分补助 50%。
统筹基金最高支付限额以上医疗费用 门急诊医疗费用，超出个人医疗帐户和自负段部分
职工享受基本医疗保险待遇的条件：
1.用人单位和职工按规定缴纳医疗源自 险费的次月起享受医保待遇。 2.用人单位及其职工缴纳医疗保险的 年限（含视作缴费年限）累计超过15年 的，职工退休后可享受基本医疗保险待 遇。
本市医保政策解读
2013.08
引言 一、医疗保障典型模式 二、上海医保改革历程
三、上海医保基本政策
四、部分常用经办事项 五、医改中的上海医保
医疗保障的典型模式
英国模式－《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
医 保 年 度
居民医保年度为每年1月1日至12月31日； 居民医保参保人员在每年10月至12月，缴纳 下一年度医疗保险费。
其他补充医疗 保障的简要 介绍
市民社区医疗互助帮困计划
列入实施范围的人员条件
支内、支疆、知青以及其外省市籍配偶，按
照国发„1978‟104号文件规定，在外省市 办理退休手续，由外省市发放养老金，现退 休回沪定居，并已取得本市户籍的人员。
一是建立城镇职工医保制度。 1996年起，推 行城镇企业职工住院医疗保险制度。2001年1 月，本市城镇职工基本医疗制度全面实施 。 二是建立小城镇医保制度。2003年10月实施， 将征地农民纳入到基本医疗保险的范围。 三是实施市民社区医疗互助帮困计划。2004年 4月起，对本市户籍支内、支疆退休回沪定居 人员及其配偶实施医疗互助帮困。
公
1952年
费
医
疗
政务院《 关于全国各级人民政府、党派、 团体及所属事业单位的国家工作 人员实行公费医疗预防的指示》
筹资：各级政府预算拨款（按人头划拨、包干使用） 实施：各级政府设公费医疗管理委员会 －－组织、协调、监督、审核 待遇：指定医疗机构就医，费用实报实销
主
要
问
题
• 职工医疗费用由政府和企业包揽， 缺乏合理筹资机制和稳定资金来源 • 医疗费用增长过快，缺乏有效制约 机制 ( “ 第三方付费 ” )
资金筹集
目前的筹资标准2400元；其中，个人缴费
130元，其余部分由市、区（县）两级政府 按1：1比例筹集。
医保待遇（门诊补贴）
每人每年150元，计入《上海社区医疗互助卡》
内，可以在社区卫生服务中心定点就医或定 点药店购药。
医保待遇（门诊高额医疗费补助）
门急诊持《上海社区医疗互助卡》就医，门
上海医保改革的回顾（二）
2006年至今，医改的重点在于构建
能基本覆盖所有城乡居民的基本医 疗保障制度体系。
上海医保改革的回顾（二）
2008年，实施城镇居民基本医疗保险制度，
将城镇无医疗保障的居民纳入覆盖范围，参 保已达250多万人（含大学生）。 这标志着本市已经形成了由城镇职工基本医 疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村 合作医疗三大基本制度构成的，能基本覆盖 所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。
贵而不难
德国模式－团结互助原则下的社会保险
△法定医疗保险——覆盖88％的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 △私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散
医保支付政策--门诊急诊
分三段支付
个人帐户段：先用完当年帐户资金
个人自负段：根据在职/退休以及年龄段确定不
同额度，可用历年帐户结余资金抵冲
附加基金支付段：根据在职/退休、年龄段和就
诊医院级别确定不同支付比例，个人自负部分
可用历年帐户结余资金抵冲
门急诊支付政策
人群分类 帐户段 自负段标 准
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
上海医保的改革历程
劳
保
医
疗
1951年 政务院《劳动保险条例》 1953年 劳动部《劳动保险条例实施细则修正草案》 筹资：企业生产成本项目中列支 在职职工从职工福利费中列支 离退休人员从劳动保险费中开支 实施：各企业自行组织实施 待遇：职工享受近乎免费医疗待遇 供养的直系亲属半费医疗待遇
共付段报销比例 一级 65% 1500元 75% 80% 70% 75% 80% 60% 70% 75% 二级 60% 三级 50%
在 职
44岁以下 45岁至退 休 退休至69 岁 70岁以上
用完帐户 当年计入资金
退 休
用完帐户 当年计入资金
700元
85%
医保支付政策--门诊大病和家庭病床
门诊大病 统筹基金支付：在职85%；退休92% 其余部分：个人帐户历年结余资金支付，不足部分自负 门诊大病登记的有效期为6个月（6个月办一次手续）
医 保 待 遇
门诊 人员
70岁以 上人员 60-69岁 人员 19-59岁 人员 中小学生 和婴幼儿
起付线 （元） 基金支付 比例 起付线 （元）
住院
基金支付比例
300 300 1000 300 一级医院65％ 二级医院55％ 三级医院50％ 一级医院 50元； 二级医院 100元； 三级医院 300元
医保支付政策--定点药店
仅可使用个人帐户资金
可持医院外配处方配药
可自行购买符合医保规定的非处方药 部分药店可配中药饮片