输尿管结石病人护理查房

• 患者于2016-10-12 10:16在局麻下行左输尿管插管术,手 术顺利,术后见输尿管导管内流出浑浊尿液,将尿液收集后 送培养。12:13 患者全身抽搐，查体：T 36.9℃ ， P 80 次/分 ，R20 次/分 血压118/76mmHg，口唇无发绀，予 非那根肌注缓解抽搐,密切观察患者病情变化。 • 患者于2016-10-13发热，最高体温：38.9℃，予以双氯芬 酸钠纳肛对症处理，继观，予阿米卡星控制感染，维生素 K1止血治疗。2016-10-14请内分泌科会诊行糖耐量试验明 确二型糖尿病。
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尿常规检查：有红细胞出现。
尿路平片： 可发现90﹪左右阳性结石 静脉肾盂造影：可确定结石大小，数目，部 位有无梗阻
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B超检查： 可发现2mm以上结石
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CTU 检查 ：其不受结石成分，肾功能、呼 吸运动等的影响；适用于急性肾绞痛患者。
治疗原则：
1.非手术治疗：
结石直径小于0.6CM，表面光滑，无尿路梗阻，纯尿酸或胱氨酸结石 的病人。 (1)大量的饮水:每日2500~4000ML，保持每日尿量大于2000ML (2)加强运动 (3)调整饮食 (4)药物治疗 (5)体外冲击破碎石（ESWL）
• 现患者生命体征平稳，给予二级护理，留置导尿，会阴擦 洗tid，q4h测血压、脉搏，低盐低脂糖尿病饮食，监测五 点血糖，予亚胺培南西司他丁钠、阿米卡星控制感染，维 生素K1止血治疗。
三、疾病相关知识介绍
概述： 输尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波 后结石碎块降落所致。属于尿石症的一种。 由于尿盐晶体易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极 少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞 留和感染会促使发生输尿管结石。
• 尿石症是泌尿系统的常见病。其中肾和输尿管结石称为上 尿路结石，膀胱和尿道结石称为下尿路结石。 • 输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现 是与活动有关的血尿和疼痛.
泌尿系统各部分主要功能图解
病理生理：
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狭窄一：肾盂输尿管连接处
尿路结石在肾和 Text in here 膀胱内形成，绝大 多数输尿管结石和 Text in here 尿道结石是结石排 出过程中停留该处 Text in here 所致。
护理查房
泌尿道感染 左输尿管结石并积水 高血压
目录
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查房目的 患者基本资料 疾病相关知识介绍 主要护理诊断
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主 要 内 容
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护理措施
预期目标 出院指导
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一、查房目的
• • • • 1.了解泌尿系统解剖 2.了解输尿管结石的病因 3.掌握输尿管结石合并感染患者的护理要点 4.掌握输尿管结石患者的健康教育
2、每日饮水量在2000-3000毫升以上，维持每日尿量在2000 毫升以上。将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和 睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间 尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300500毫升，余下水分别于餐间饮服。大量饮水可促使小的 结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积， 并能延缓结石增长速度。
二、 患者基本资料
• • • • • • • • 姓名：张恩昭 住院号：0098675 性别：男 年龄：66岁 入院时间： 2016-10-10 10:58 民族：汉族 婚姻：已婚 籍贯：贵州安顺 主诉：左侧腰痛8天，寒战发热4天。 诊断：1.泌尿道感染2.左输尿管上段结石并积水3.高血压
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• 现病史：患者诉8天前无明显诱因突发左侧腰痛，无尿频 尿急尿痛，无肉眼血尿，入院前4天患者出现寒战发热， 大汗，左腰痛并下腹痛，伴尿频尿急尿痛。 • 既往史：高血压10+年，最高血压160/100mmHg,自行口服 硝苯地平缓释片、卡托普利片；3+年前在我院行左侧经皮 肾碎石术，否认冠心病病史，否认脑血栓或出血史，否认 外伤史,否认精神病史，否认过敏史,否认结核、肝炎等传 染病史,否认输血史。
（三）焦虑 1、对病人的焦虑表示理解，鼓励病人表达自己的感受， 并耐心倾听病人说出的原因。 2、向病人介绍病室环境、负责医师和护士及病友的情 况。 3、介绍有关的治疗及预后。 4、减少和消除引起焦虑的医源性相关因素。 5、根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加 舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等。 6、对患者的进步给予肯定和鼓励。
狭窄二：输尿管跨髂血管处
狭窄三：输尿管膀胱连接处
尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。所有 这些病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻 程度等有关。
• (7).断开电源，连接好动态血压监测仪袖带及挂件，携备 用好的动态血压监测仪到病人床旁；向病人做好解释工作。 包括： A、此次动态血压监测仪的目的及意义 动态血压仪可以连续，动态的监测血压，有效的，准确的 实时记录血压，有效的帮组医生早期高血压病的诊断；协助 鉴别原发性、继发性和复杂高血压诊断；指导合理用药，更 好地预防心脑血管并发症的发生，预测高血压的并发症和死 亡的发生和发展。
3、碎石后半个月复查腹平片，观察碎石排出情况。必要时， 重复碎石（间隔不得少于7天）。 4、如出现肾绞痛，发热，尿量减少及无尿及无尿时来诊。
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五、护理措施
• （一）疼痛 1、关心体贴病人，解释疼痛原因，遵医嘱给解痉镇痛剂。 2、采取舒适卧位。 3、给予精神安慰舒适和心理疏导。 4、提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激。 5、肾区热敷或理疗，以缓解平滑肌痉挛。 6、指导病人大量饮水，有利于稀释尿液和促使结石下降。
二、体温过高 • 1、严密观察体温变化、热型，有无伴随症状。 • 2、提供舒适的休息环境，空气流通。 • 3、鼓励多饮水，以2500ml-3000ml/d为宜，补充营养予易 消化饮食。 • 4、遵医嘱使用抗生素，物理降温必要时使用退热药物并 观察药物疗效和不良反应。 • 5、随时擦干汗液，更换床单、衣服，加强口腔护理。 • 6、采集血标本，最好在使用抗生素前或抗生素停用五天 后。
环境因素： 地区、气温、 职业
发病因素
尿液因素： 成分、PH值、 尿量、抑制 物
个体因素： 种族遗传、 饮食习惯、 疾病、药物 泌尿系统因 素
输尿管结石
临床表现
•疼痛：肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧
烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐？ 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与 急性阑尾炎相混淆. •梗阻 ： 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以 上引起积水 •血尿： 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时 活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。上尿路结石 病人疼痛后办法血尿是上尿路结石的典型表现。
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• 2016-10-11血常规示 • 白细胞 23.85 ×109/L • 中性粒细胞计数 22.16 ×109/L 中性粒细胞百分比 92.90 % • 淋巴细胞百分比 3.90 % • 单核细胞百分比 2.90 % • 嗜酸性粒细胞百分比 0.1 % • 平均血红蛋白量 35.0 pg • 平均血红蛋白浓度 359.00 g/L • 血小板分布宽度 12.9 %
六、预期目标
• 1.病人自述疼痛减轻或消除 。 • 2.三天内患者体温回复正常 • 3.患者能说出引起焦虑的原因，采取正确对待疾病的方法， 患者焦虑感减轻。 • 4.病人能了解疾病发生的原因及治疗方法。 5.病人住院期间未发生感染。
七、出院指导
• 1、饮食指导：根据结石的成分调整饮食 （1）草酸钙结石:宜低钙、低草酸、低脂肪饮食 （2）磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。 （3）磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋 类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果 （4)尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入 (5)胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物
• 2.手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染
输尿管结石手术前应拍定位片
有原发梗阻存在时，应同时纠正 • 手术方式 非开放手术、开放手术
• 非开放手术： • • 1.输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（＞2.5cm的肾盂、肾盏结石）
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3.膀胱镜取石或碎石术
• 开放手术 • 输尿管切开取石术 • 肾盂切开取石术
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2016-10-12 01:03突发气促、胸闷、寒战高热伴全身抽 搐，查体：T 39.0℃ P 157次/分 R36 次/分 血压测量不出，口唇发绀，查体不配合。考虑感染引起脓 毒血症所致，立即予心电监护、持续吸氧，并下病重，记 24小时尿量，治疗上予非那根肌注缓解抽搐、氨茶碱解痉 平喘、亚胺培南抗感染、血必净清除炎症介质、地塞米松 调节机体防御反应、抑制炎症因子产生与释放、降温予对 症处理，急查血常规及血培养+药敏，密切观察患者病情 变化。
（四）疾病知识缺乏 1、向病人讲解结石形成的原因。 2、讲解饮食与结石形成的关系。 3、讲解保守治疗的机理及手术治疗的方式。 4、讲解结石对机体造成的危害。
（五）有感染的危险
1、观察尿液的性状，颜色及量，注意腹部体征变化。 2、鼓励多饮水，日饮水量达3000ML，睡前饮水250ML， 以增加尿量。 3、严格地留取尿标本，行细菌培养及药敏试验。 4、保持尿液引流通畅，及时排除引起尿路梗阻的因素。 5、注意观察体温和血象。
感染 : 结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易 使肾的感染发展为肾积脓。可有发热、畏寒、寒颤等全身 症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致 无尿 损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡 恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌 • 结石、梗阻、感染三者之间互为因果
辅助检查：
个人史：生于贵州省安顺市，无长期外地久居史，否认疫区接 触史，无烟酒嗜好，无工业毒物、粉尘接触史，无冶游史。
婚育史： 适龄结婚生子，配偶体健,子女体健。
家族史：否认家族性遗传病史。
专科情况：双侧肋脊角对称，双肾未扪及，左侧肋脊角压 痛，左肾区叩痛明显，双输尿管走行区无压痛；
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阳性体征：
• 2016-10-10 CT 提示 左侧输尿管上段结石并积水，考虑左肾周感染。 2016-10-11尿常规示： • 尿葡萄糖 +- 红细胞 45 个/ul 白细胞 714 个/ul • 2016-10-11血生化示 • 葡萄糖 11.0mmol/l
• 肾窦肾盂切开取石术
• 肾实质切开取石术 • 肾部分切除术
• 肾切除术
四、护理诊断
• 1.疼痛：与结石梗阻及活动有关。 • 2.体温过高：结石内细菌播散而引起尿路感染。 3.焦虑：与疾病不了解，担心结石预后效果等有关。 • 4.疾病知识缺乏：与知识来源不足有关 。 • 5.有感染的危险：与结石梗阻有关。
• 治疗要点： 入院后予行 • 1）三大常规，生化，凝血机制，传染病等； • 2）胸片，心电图，腹平片，静脉肾盂造影 • 3）予以头孢哌酮抗感染、血必净抑制炎症反应等治疗， 动态监测血压24小时后Q6h监测血压变化情况。患者发热， 体温达39℃，无寒战大汗，予以双氯芬酸钠栓50mg 纳肛 继观体温变化情况。 •