面瘫-中医病历模板.doc

首次病程

患者：吕月平,女,67岁。因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：

1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。于今日来我院就诊,门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。刻下：患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋效用失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。本病当与“中风,面痛病”相鉴别。中风：有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。面痛病：面部如刀割,火灼状疼痛,不能触碰,而无口角歪斜,闭目不能等症。

西医诊断依据及鉴别诊断：

1.口角歪斜一天

2.查体：BP150/100mmHg神志清楚,精神可,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显,左侧贝尔征阳性。颈软,颈静脉无怒张,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心率约78次/分,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,双下肢无水肿。

3.辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死

4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍,头颅CT可鉴别。三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感,常在无明显诱因下突然出现疼痛,有明显的“扳机点”,无口角歪斜,与之可鉴别。

入院诊断

中医诊断:面瘫

风寒证

西医诊断:特发性面神经麻痹

高血压病3级（极高危）

腔隙性脑梗死

诊疗计划：1.完善入院常规检查。2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主,辅以降压,抗病毒、营养神经等综合治疗。3.嘱患者尽量避免面部受风寒,畅情志,清淡饮食,中药予以散寒祛风通络治法,方选牵正散加减化裁,方药如下：

白僵蚕10g 防风10g 丹参10g 陈皮6g

神曲6g 红花10g 甘草6g 蒲公英10g

麦冬10g 制半夏10g 麻黄6g 干姜6g

上方诸药按本院常规煎煮,取汁300ml,分两次服用,一日一剂。

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