面瘫中医病历模板.docx

面瘫中医病历模板

首次病程患者：吕月平，女，67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。

头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。

本病当与“中风，面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。

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首次病程患者：吕月平,女,67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛,遂到小诊所就诊,具体治疗不详,昨日喝水时发现左侧口角漏水,口角向右歪斜。

于今日来我院就诊,门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,左侧面部板滞,麻木,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒,无头晕头痛,无恶心呕吐,纳食香馨,夜寐安宁,二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃P: 78 次/分R: 20 次/分BP: 150/100 mmHg 神志清楚,精神可,舌淡红,苔白腻,脉沉滑。

步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏；口角向右歪斜,左侧额纹存在,左眼能闭合,伸舌偏右,吹气左侧口角不漏气,左耳完骨处压痛明显。

颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常,未及震颤,心界不大,心率约78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音不亢进,肛门及外生殖器未见异常,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平,V1-V3导联T波倒置。

头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院,舌淡红,苔白腻,脉沉滑,四诊合参,辨病当属中医“面瘫”范畴,患者老年女性,络脉空虚,今日天气突然降温,风寒乘虚而入,致气血痹阻,经筋效用失调,肌肉失于约束,发为本病,辨证当属风寒证。

本病当与“中风,面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,言语謇涩等临床表现。

面瘫(面神经炎)病历模块(完整资料).doc

姓名科室针推病床住院号【最新整理，下载后即可编辑】入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X 日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分R：20次/分BP：109/66 mmHg姓名科室针推病床住院号身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

面瘫病历模块

入院记录职业：XXX 入院时间：XXXX 年 X 月X 日10:30 记录时间：XXXX 年 X 月X 日10:30 发病节气：立春前5天病史陈述者：患者本人主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X 周。

现病史：缘于X 周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫” 收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T ： 36.5 ° C P : 90 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率： 90次/分，律齐，各瓣膜姓名：XXX性别：男年龄：X 岁民族：汉婚况：已婚出生地：广东韶关听诊区未闻及病理性杂音。

面瘫中医病历

首次病程患者：吕月平，女，67岁。

因“口角歪斜一天”于2013-09-05入院。

病例特点：1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。

于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫；西医：面神经麻痹”收住我科。

刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。

病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。

2.体检：T: 36.2 ℃ P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。

步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。

头颅CT：腔隙性脑梗死。

中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。

本病当与“中风，面痛病”相鉴别。

中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。

面瘫中医病例范文

面瘫中医病例范文一、初诊。

# （一）患者基本信息。

患者姓名：张三，男，35岁，是个出租车司机。

这大哥，平时身体还不错，就是生活有点不规律，吃饭没准点，熬夜也是常事。

# （二）主诉。

“大夫啊，我这脸突然就不对劲了，您快给我瞅瞅。

”患者一脸愁苦地说。

原来啊，3天前早上起来洗脸的时候，他就发现自己左侧的脸有点僵硬，眼睛闭不上，嘴角还往下耷拉，刷牙的时候漏水，可把他吓坏了。

# （三）现病史。

这病来的有点突然。

发病前一天晚上，张三拉了几个长途客人，忙到很晚才收工。

回家后，他觉得又累又饿，就吃了点凉面条，还喝了瓶冰啤酒，然后就直接睡觉了。

第二天早上就出现了面瘫的症状。

这几天，症状没有一点好转的迹象，他听人说中医对这个病有办法，就赶紧跑来找我了。

# （四）既往史。

张三身体还算可以，没什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。

不过他烟瘾比较大，一天能抽一包多烟，喝酒也比较频繁，隔三岔五就得来几杯。

# （五）望诊。

我仔细看了看他的脸。

好家伙，只见他左侧面部肌肉松弛，眼睑闭合不全，白睛外露，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角歪向右侧。

整个人看起来就像脸的一边被“定住”了一样，特别滑稽，但是他自己可没心思笑啊。

舌头伸出来一看，舌质淡红，舌苔薄白。

# （六）切诊。

我搭上他的脉，脉象浮紧。

这脉象结合他的症状，心里就有了个大概。

# （七）诊断。

中医诊断：面瘫（风寒袭络证）。

这就好比他那天晚上又累又虚的时候，被那凉面条和冰啤酒里的“风寒之邪”给钻了空子，侵袭到面部经络了，经络气血不通畅，脸就“罢工”了。

# （八）治法。

祛风散寒，通络牵正。

# （九）处方。

1. 中药方剂。

麻黄9g：就像一个先锋官，能把体表的风寒之邪给驱散掉。

桂枝9g：和麻黄一起，增强发散风寒的力量。

防风12g：防风防风，就是专门防御风邪的，能把想要入侵的风邪挡在外面，同时也能把已经进来的风邪赶出去。

白芷12g：这个药啊，对脸部的经络特别好，能把气血引到脸上来，而且还有祛风散寒的作用。

面瘫病历书写模板

面瘫病历书写模板面瘫主诉：左侧面部肌肉板滞伴口角歪斜6天。

现病史：患者述6天前受凉出现左侧面部肌肉板滞，逐渐出现左侧闭目不全、不能蹙额、皱眉，鼓腮轻微漏气，口角轻微下垂，左耳后疼痛，无意识障碍，无肢体活动障碍，无耳闷耳鸣，不适症状呈进行性加重。

曾就诊于威海市立医院，给予药物(具体药名不详)口服治疗，不适症状未见明显减轻，现为求中医综合治疗，来我科就诊，经门诊以“面瘫”收入院。

现患者症见：左侧面部肌肉板滞，口角下垂歪向右侧，左侧不能完全皱眉、闭目不全、鼓腮漏气、刷牙漱口漏水，左耳后疼痛，无明显恶寒、发热，无自汗、盗汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无耳鸣、耳聋，无意识障碍，无明显偏身感觉及活动障碍。

纳眠可，二便调。

近期体重无明显变化。

既往史：既往体健。

否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史、婚育史、家族史：生于河南省漯河市，现定居威海，居住条件可，无疫区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。

29岁结婚，婚后育有1女，配偶及女儿均体健。

父母体健，否认重大家族遗传病及精神病病史。

中医望、闻、切诊：神志清，精神良好，面瘫貌，面色有华，形体适中，步态稳健，语言清晰流利，近身无异味，舌淡，苔薄白，舌体大小适中，脉浮紧。

以上病史属实患者或委托人签名：体格检查青年男性，神志清楚，精神可，发育正常。

营养正常，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻未见畸形，无异常分泌物。

口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规则，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

面瘫病历模板范文

面瘫病历模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：办公室职员、工人、学生等]5. 联系电话：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。

“大夫啊，我这脸突然就不对劲了，可把我愁坏了。

”患者一脸无奈地说。

大概在[发病日期]，早上起来照镜子就发现左边脸（或者右边脸，根据实际情况）好像被施了魔法一样，嘴角歪向一边，眼睛也闭不太紧，刷牙的时候水都从嘴角漏出来了，感觉这脸就像不是自己的似的，可吓人了。

三、现病史。

1. 发病情况。

2. 病情发展。

从发病到现在，这脸的情况没见好，反而感觉嘴角歪得更明显了一点。

眼睛呢，闭起来的时候能感觉到有一条小缝，而且看东西久了还会流眼泪，就像眼睛受了委屈一样。

吃饭的时候就更麻烦了，食物老是在腮帮子那边存着，得用手把脸推一推才能把东西嚼完咽下去，这感觉就像脸和嘴巴闹别扭了，不好好配合。

3. 伴随症状。

耳朵周围偶尔会有点疼，就像有个小蚂蚁在咬一样，一阵一阵的。

但是不头晕，也没有头痛得很厉害的情况，听力也还正常，就是这脸的问题最让人头疼。

四、既往史。

1. 患者以前身体还算不错，没什么大病。

小时候得过几次感冒，吃点药就好了，就像小感冒只是来身体里串个门，没造成啥大影响。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

患者还打趣说：“我以前身体好得像头牛，没想到这次被这脸给打败了。

”2. 过敏史。

对青霉素过敏，说之前有一次打青霉素，身上起了好多小红疹，像被蚊子叮了一样，可痒了，从那以后就不敢碰青霉素了。

五、个人史。

1. 生活习惯。

患者平时作息还算规律，每天大概晚上[X]点睡觉，早上[X]点起床。

不过就是喜欢熬夜看剧或者刷手机（患者不好意思地笑了笑），这可能也有点影响吧。

饮食方面，比较爱吃辣，无辣不欢那种。

每天都得有点辣的菜才吃得下饭，就像辣椒是吃饭的灵魂伴侣一样。

2. 工作环境。

在办公室工作，每天对着电脑的时间比较长，大概有七八个小时吧。

面瘫病病历模板

入院记录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

面瘫(面神经炎)病历模块

姓名科室针推病床住院号入院记录姓名： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：广东韶关主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于韶关，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜姓名科室针推病床住院号听诊区未闻及病理性杂音。

针灸门诊面瘫病历范文

针灸门诊面瘫病历范文# 针灸门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：教师、工人等]初诊日期：[具体年月日]一、主诉。

“大夫啊，我这脸突然就不对劲了，歪得跟个啥似的，可愁死我了。

”患者自述晨起洗脸时发现左侧面部肌肉活动不灵活，嘴角向右侧歪斜，闭眼无力，左侧眼睛常不自觉流泪，发病至今约[X]小时。

二、现病史。

患者于发病前1天晚上吹空调后入睡（“我就贪凉，空调呼呼吹了一晚上，这下可遭罪了”），晨起即发现上述症状，无头痛、头晕，无肢体麻木无力，无言语不利等不适。

患者发病后精神稍紧张，自行在家休息后症状无缓解，遂前来我院针灸门诊就诊。

三、既往史。

平素身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认头部外伤史。

“我以前身体可棒了，就这一次，被这空调给‘算计’了。

”四、体格检查。

1. 神志清楚，精神可，面色正常，营养中等，自动体位，查体合作。

2. 面部检查：左侧额纹消失，不能皱眉（“大夫您看，我这眉毛都不听话了，想皱都皱不了”）；左眼闭合不全，Bell征阳性（闭眼时眼球向上外方转动，露出白色巩膜）；左侧鼻唇沟变浅；左侧口角下垂，流口水（“这口水就跟个小瀑布似的，止都止不住”）；鼓腮时左侧漏气明显。

3. 舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

五、中医辨证。

风寒袭络证。

患者因外感风寒之邪，侵袭面部经络，致经气阻滞，筋脉失养，故发为面瘫。

六、西医诊断。

周围性面瘫（贝尔麻痹）七、治疗计划。

1. 针灸治疗。

选穴原则：以手足阳明经和足太阳经穴为主，局部取穴与循经远端取穴相结合。

穴位选取：主穴：阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、颧髎、颊车、地仓、合谷（双侧）。

配穴：风池（患侧）。

针法操作：患者取仰卧位，常规消毒穴位皮肤后，选用0.30mm×40mm毫针。

阳白穴向下平刺；攒竹穴向眉中平刺；鱼腰穴平刺；丝竹空穴平刺；瞳子髎穴向外眼角方向平刺；颧髎穴直刺；颊车穴向地仓穴方向斜刺；地仓穴向颊车穴方向斜刺；合谷穴直刺，施以捻转泻法；风池穴向对侧眼球方向斜刺，施以捻转泻法。

面瘫病历模板

面瘫病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男年龄，35岁职业，教师住址，XXX街道XXX号。

病历号，XXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者主要表现为面部表情僵硬，表情不丰富，笑容不自然，伴有口角歪斜，言语不清。

现病史。

患者自XX年XX月起出现面部表情不自然，表情呆板，笑容不自然。

逐渐加重，伴有口角歪斜，言语不清。

未在其他医院就诊。

既往史。

既往体健，无慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史。

饮食起居规律，无不良嗜好，无接触有毒物质史。

家族史。

无遗传疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，面部表情呆板，眼睑闭合功能正常，额肌功能正常，面颊肌张力减退，口角歪斜，舌肌功能正常，颈软，双侧颞下颌关节无压痛，张口活动度正常。

辅助检查。

1. 脑部MRI，未见明显异常。

2. 脑电图，无异常波形。

3. 血常规，正常。

4. 血生化，正常。

诊断。

面瘫。

治疗方案。

1. 中药治疗，选用活血化瘀、祛风通络的中药进行调理。

2. 针灸治疗，选用面部针灸治疗，促进面部血液循环，改善面部神经功能。

3. 物理治疗，选用面部肌肉功能锻炼、面部按摩等物理治疗手段。

4. 药物治疗，口服维生素B族药物，促进神经修复。

随访及预后。

患者需定期复诊，密切观察病情变化，配合治疗，注意休息，保持愉快的心情，预后良好。

注意事项。

1. 避免受风受寒，注意保暖。

2. 饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激食物。

3. 避免熬夜，保持良好的作息习惯。

4. 避免情绪波动，保持心情愉快。

结语。

面瘫是一种常见病症，及时就诊、科学治疗是关键。

患者应积极配合医生治疗，保持乐观心态，预后良好。

希望患者能够尽快康复，重拾自信，恢复正常生活。

面神经炎(面瘫病)病程模板

资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载面神经炎(面瘫病)病程模板地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容首次病程记录2010年03月03日 09:30病例特点:1、田明兴，男，27岁，自由。

2、主诉:右侧口眼歪斜一月。

3、现病史:患者自诉1月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨起自觉右侧面部板滞，出现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。

病后无发热，无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。

于广州某医院住院治疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。

病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4、既往史:既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。

否认“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃ P80次/分 R18次/分 BP130/85mmHg神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，舌前2/3味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。

右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（+），示齿试验（+），抬眉试验（+）。

心、肺、腹检查无异常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:无。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者因“右侧口眼歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。

青壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。

面瘫病病历模板

入院记录现病史：缘于X 天前患者无明显诱因出现右侧（左侧）面颊、耳内、耳后处疼痛或发热，继而出现口角向左（右）歪斜或受凉后出现口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴听觉过敏、右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎等，发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，针灸疗效等），或未治疗及检查，症状无加重或进一步加重。

今为进一步诊治而来我院，门诊以“中医：面瘫病，西医：面神经炎”入院。

入院症见：口角向左（右）歪斜，食物留滞于右（左）齿颊间，鼓腮、吹口哨时右侧（左侧）漏气，右（左）眼睑闭合不全，右（左）眼涩、眼胀、流泪，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、听觉过敏、右（左侧）乳突区疼痛，右（左）耳心痛，右侧（左侧）舌前2/3味觉减退，或伴头胀痛、头重如蒙、胸闷、呕吐痰涎、发热等，不伴肢体乏力、语言謇涩、神志不清，纳可，眠可，二便调。

既往史：平素体健/体质差（免疫力差、低下）；否认乙型肝炎、结核等传染病史；有/否认（大骨节病等）地方病病史；职业病：有/否认（矽肺、尘肺等）职业病病史；有/否认其它各系统（呼吸、循环、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、血液、神经、运动骨骼等）、肿瘤等重要疾病史；有/否认手术、外伤、中毒史，有/否认输血、应用血液制品史；有/否认食物、药物过敏史；预防接种史不祥。

个人史：出生于XX ，在xx 工作生活多年，居住环境好/差（潮湿、干燥、阴冷等）。

有/否认疫水、疫源接触史。

有/否认毒物及放射性物质沾染史。

否认吸烟、饮酒及其它不良嗜好/有吸烟史：xx-xx 支/天× xx 年。

有饮酒史xx-xx 两（克、ml ）/天× xx 年。

有/否认冶游史。

月经、婚育史：月经12302553--48，绝经后阴道无异常流血。

针灸门诊面瘫病历范文

针灸门诊面瘫病历范文# 针灸门诊病历。

一、初诊。

日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：公司职员、教师等]主诉：大夫啊，我这脸啊，不知道咋回事，就突然歪了。

就前天早上起来一照镜子，可把我自己吓了一跳，我这脸就跟被人使了魔法似的，一半儿正常，另一半儿就耷拉着，眼睛都闭不太严实，嘴巴也歪向一边了，说话、喝水都不利索了，感觉嘴里像含着个东西似的。

现病史：我这身体一直还不错呢，没什么大病。

就前几天可能是着了凉，那天晚上吹了会儿风，也没太在意。

第二天起来就成这样了。

我刚开始还以为是睡觉姿势不对压的呢，结果半天过去了也没见好，还越来越严重了，这可把我急坏了。

既往史：以前没生过啥大病，就是偶尔感冒啥的，吃点药就好了。

也没有做过什么手术，身体一直挺健康的，连过敏的东西都没发现过，我这人皮实得很呢。

体格检查：我一瞧这患者的脸啊，右侧面部肌肉明显松弛，额纹消失，右眼闭合不全，闭眼的时候还能看见白色的巩膜，就像恐怖片里那种眼睛半睁着似的，可吓人了。

右侧鼻唇沟变浅，笑起来的时候嘴巴向左歪得可明显了，鼓腮的时候右侧漏气，就像个小破风箱似的。

舌头伸出来也有点歪向右边。

其他身体部位检查，心肺腹都没啥毛病，四肢活动也正常，就这脸啊，太让人闹心了。

诊断：周围性面瘫（右侧）治疗方案：行针灸治疗呗。

我就跟患者说啊，“这针灸啊，就像给你脸上的神经来个大整顿，把那些不听话的神经都给捋顺溜了。

”穴位选取：攒竹、阳白、四白、颧髎、颊车、地仓、翳风、合谷（双侧）。

针法呢，攒竹向眉中平刺，阳白透鱼腰，四白直刺，颧髎斜刺，颊车、地仓相互透刺，翳风直刺，合谷直刺。

手法用平补平泻法，留针30分钟，中间行针2次。

还叮嘱患者这几天得注意保暖，可不能再吹风了，出门最好戴个口罩啥的。

二、复诊（一）日期：[初诊后3天]患者一进门就说，“大夫啊，感觉有点效果呢，我这脸好像没那么歪了。

”我仔细一瞧，还真是。

症状改善情况：右侧额纹较前略有恢复，右眼闭合较之前有力了一些，虽然还是不完全能闭上，但已经比之前好多了。

面瘫(面神经炎)病历模块

入院记录： XXX 职业：XXX性别：男入院时间：XXXX年X月X日10:30年龄：X岁记录时间：XXXX年X月X日10:30民族：汉发病节气：立春前5天婚况：已婚病史述者：患者本人出生地：主诉：口角（左歪/右歪）伴（右面部/左面部）活动不利X周。

现病史：缘于X周前无明显诱因下患者出现口角（左歪/右歪），刷牙漏水，吹口哨漏风，伴（右眼睑/左眼睑）闭合不全，（右面部/左面部）咀嚼无力，但无明显的头痛头晕及肢体麻木，微笑及鼓腮时口角（左歪/右歪）明显，咀嚼时（右面部/左面部）乏力，曾在我院门诊理疗、电针，经治口角较前偏正，（右眼睑/左眼睑）闭合正常，但口角仍向（左偏/右偏），且吃饭时（左颊部/右颊部）藏饭，为求进一步治疗而来我院，门诊拟“面瘫”收入院，入院症见：口角（左歪/右歪），（右面部/左面部）咀嚼乏力，刷牙漏水，鼓腮受限，微有耳鸣，无头痛头晕，纳眠一般，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及冠心病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无输血、手术及重大外伤史，否认有药物及食物过敏史。

个人史：出生于，在本市工作生活多年，居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活习惯及嗜好。

婚育史：28岁结婚，育二女一子，配偶儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.5°C P：90次/分 R：20次/分 BP：109/66 mmHg发育正常，营养中等，步态正常，表情自然，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头面部情况见专科检查，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

面瘫中医病例范文

面瘫中医病例范文# 面瘫中医病例。

一、患者基本信息。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：程序员（这可是个天天对着电脑，用眼用脑过度的工作呢）5. 就诊日期：[具体日期]二、主诉。

左侧面部肌肉活动不利伴口角歪斜3天。

（好好的一张脸，突然就像被施了魔法一样，歪了半边，可把这位大哥急坏了。

）三、现病史。

患者3天前晨起洗漱时，突然发现左侧面部发紧，漱口时左侧口角漏水，左眼闭合不全。

当时未予重视，以为是没休息好，可这症状持续不缓解，还越来越明显，不仅面部表情怪异，连吃饭都成问题了，左边的腮帮子好像不听使唤了，食物总是往左边腮帮子里面塞。

这才赶忙来咱这儿看中医。

发病前患者自觉身体劳累，连续加了几天班，晚上睡觉还吹了空调，那冷风就直往脸上吹。

（这风啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，专挑人虚弱的时候捣乱。

）四、既往史。

既往身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无重大疾病手术史，无药物过敏史。

（以前身体好着呢，谁能想到突然就被这面瘫给缠上了呀。

）五、体格检查。

1. 望诊。

患者左侧额纹消失（这额头啊，左边就像被熨斗熨平了一样，纹路都没了），左眼闭合不全，闭眼时可见巩膜外露（就像没关严的窗户，露出了里面的白眼球，看着有点吓人），左侧鼻唇沟变浅（正常的鼻唇沟像条小沟沟，现在左边的沟沟都快平了），口角向右侧歪斜（嘴角就像被一股无形的力量拉到了右边，看着可不对称了）。

面色微黄，精神尚可，但因面部不适略显焦虑。

（脸歪了，谁能不着急呢，就盼着能快点好起来。

）2. 闻诊。

患者未闻及特殊气味，语言清晰，但由于面部肌肉活动不利，说话时左侧口唇运动不协调。

（嘴巴歪了，说话的时候看着都有点费劲，不过声音还是正常的。

）3. 切诊。

脉弦细（这脉象就像一根绷紧的细线，还有点像琴弦的感觉，说明气血有点不顺畅了）。

六、中医辨证。

1. 证型。

风邪中络证。

（这风邪啊，就像个不速之客，一下子钻进了经络里，把经络里的气血都给搅乱了。

中医针灸面瘫门诊病历范文

中医针灸面瘫门诊病历范文中国自古以来就是一个以中医学为主导的国家。

在汉朝，已经有记载过关于针灸学的书籍，而针灸也是中医学中最重要的治疗方法之一，经过千百年来的发展，现在它已经成为一项广泛应用的医疗技术。

今天，我们来看一篇《中医针灸面瘫门诊病历范文》。

病人病历记录：来访者：XX，女，20岁，学生。

主诉：2年前，因发热感冒而被送至医院急诊。

在就诊时，发现右半脸瘫痪。

当时，医生尝试用口服药物治疗，但木有效果，几经挣扎，病人终于接受了针灸治疗。

查体结果：右眼及其附属物有明显的右侧性功能缺失，右半脸无张力。

皮肤摸起来有麻木感，右半下颌也有麻木感，前庭神经可检出，转瞬反射可被觉出。

中医辩证：病症为右侧普陈瘫痪，属于阳明不足使气血瘀滞，发生气血留滞暗瘀，阻断经络气血循环，从而引起右侧面瘫痪。

治疗原则：本病为瘀血滞血之阻，故以行气活血之治疗。

治疗方法：采用针刺法，针刺穴位有关与肝经的穴位，如曲骨穴、偏肋俞、浮郄穴、远志穴、阴溪穴等，以有效地祛除滞血，促进血液循环。

药物治疗：药物治疗采用活血化瘀药物，如丹参、当归、枸杞等，以加强作用于祛除滞血，促进气血循环，改善血液循环、改善血液循环、恢复功能。

治疗效果：经过三个月的针灸治疗，病人的右半脸进步明显，皮肤麻木感消失，右眼及其附属物的功能也进步了，兼调活血化瘀药物的药物治疗，病情较前有了明显的好转。

总结：《中医针灸面瘫门诊病历范文》中，对XX女性20岁学生右侧普陈瘫痪的病情采用了中医辩证的治疗原则，将针灸和药物治疗有机结合，经过系统治疗，病情得到了明显的改善，起到了积极的效果。

中医针灸治疗是中国传统医学中一种有效的治疗方法，它具有历史悠久、理论系统完整，操作简单、安全可靠，治疗力度大、疗效明显等特点，并已广泛用于临床实践。

它不仅可以改善患者的病情，还可以改善身体机能。

有效改善人体内部的脏腑功能紊乱，通过恢复内部的健康状态，使患者的身体健康，过上幸福的生活。

因此，我们要重视对中医针灸治疗的研究，并且在临床实践中更加积极地应用它，提高它的广泛应用，为更多患者提供安全有效的治疗方法，改善他们的生活质量，而不是仅仅治病，只能药而不医。

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