脑利钠肽在心血管疾病中的研究进展

脑利钠肽在心血管疾病中的研究进展缪海雄1　综述　夏向南2　审校(1.福建医科大学,　福建　福州　350001;　2.解放军南京军区福州总院老年一科,　福建　福州　350001)Progress i n Study of B2Type Na tr i ureti c Pepti de i n Card i ova scul ar D isea seM IAO Hai2xi ong1,　X IA Xiang2nan2(1.Fujian M edical U niversity,　Fuzhou　350001,　China;　2.D epar m ent of Geriatrics,PLA Fuzhou General Hospital,　Fuzhou　350001,　China)文章编号:100423934(2008)022******* 中图分类号:R54 文献标识码:A 摘要:　随着心力衰竭(心衰)的发展,心脏分泌物脑利钠肽(BNP)也随着增加。

目前已有大量的临床研究显示BNP可作为心衰诊断和预后的生物学标志,并可用来鉴别肺源性和心源性呼吸困难,在失代偿的心衰中BNP的治疗用途更是一项新的进展。

目前也有研究表明在其它的心血管病理状态,包括心肌缺血、心肌纤维化、心脏肥厚、冠状动脉内皮功能障碍和冠脉粥样硬化等BNP 水平也是升高的。

此外,发现轻度升高的BNP水平对将来的心血管事件有着评估预后的价值。

这些发现使BNP可能成为许多心血管病理状态的最后通路。

关键词:　脑利钠肽;心血管疾病;诊断;预后Abstract:　Cardiac secreti on of B2type natriuretic pep tide(BNP)increases with the p r ogressi on of heart failure(HF).A considerable nu mber of studies has de monstrated recently that BNP could use as a bi omarker for the diagnosis and p r ognosis of HF,t o discri m inate dys p2 nea fr om cardi ovascular disease or lung disease.The therapeutic use of BNP is a new advance in uncompensated HF.Several studies have shown that BNP levels increase in other cardi ovascular disease states including ische m ia,arrhyth m ias,fibr osis,cardiac hypertr ophy,and cor onary endothelial dysfuncti on.Moreover,moderate elevati ons of BNP have p r ognostic value f or future cardi ovascular events.These observa2 ti ons make it possible that BNP could rep resent a final path way f or many cardi ovascular pathol ogic states.Key words:　B2type natriuretic pep tide;cardi ovascular disease;diagnosis;p r ognosis1　影响脑利钠肽水平的因素为了更好的了解脑利钠肽(BNP)潜在的价值,我们必须首先理解它在普遍人群中的规律。

在健康成人中,BNP随着几个基础方面的改变而变动。

Redfield 等[1]在没有心血管疾病危险因素且超声心动图正常的个体中研究,发现不同的年龄、性别、不同的测量法影响正常BNP水平的范围。

肥胖进一步影响BNP水平[2],报告中指出体重指数与血浆BNP水平存在负相关。

不同的年龄、性别是独立在肾功能、血压、心脏大小及功能之外的因素。

年龄的影响很复杂,虽然数据有限,但有证据表明随着年龄的增长,BNP的降解、清除和产生也发生改变。

在老年人中,肾小球和肾小管功能下降[3],代谢能力的下降或许可以解释循环中BNP浓度的升高。

虽然已经提出与年龄对于BNP水平升高的作用次于潜在的肾功能不全[4],但是Catali otti等[5]报告在终末期肾脏疾病的患者,BNP水平是不依赖肾功能状态的。

心房容积是另一个与BNP相关的因素。

Redfield 等[1]报告指出血浆BNP浓度与左房容积指数正相关。

表明心房的增大导致血浆BNP水平的升高是非心力衰竭(心衰)BNP的首要来源。

有趣的是,心房容积和BNP的联系是独立于年龄之外的。

2　诊断心力衰竭及左室功能障碍近年来的研究一致表明BNP可作为心衰的血浆标志物,用于心衰的诊断。

BNP和左室舒张末压、左室射血分数(LVEF)以及心功能(NYHA)分级密切相关[6,7]。

低水平的BNP(<100pg/m l)有高度的阴性预测价值(90%),高水平BNP(>500pg/m l)有高度的阳性预测价值(87%)。

Strunk等[8]对中间范围(100～500pg/m l)的BNP水平做进一步研究,他们在关于呼吸不适的多中心前瞻性研究中纳入1475个病人,其中35%有充血性心衰病史,最后诊断为充血性心衰为46%。

在中度升高BNP水平(100～500pg/ m l)的患者中,有充血性心衰病史或存在以下指标中的任何两项使心衰的诊断更具可行性。

这些指标包括:下肢水肿、肺淤血、肺水肿、心脏肥大及冠心病病史。

研究发现对于低、中、高BNP水平诊断心衰的似然比间隔分别为0.13、1.85和8.1。

在中间范围的・962・心血管病学进展2008年第29卷第2期　A dv Cardiovasc D is,M arch2008,V ol.29,N o.2BNP水平,充血性心衰病史对诊断心衰的似然比为4.3。

甚至在无充血性心衰病史时,存在以上指标的任何两个对于诊断心衰的的似然比仍达3.3。

若同时具备充血性心衰病史和上述两项指标,则累积似然比为10.2,同高BNP水平相似(阳性似然比为8.1)。

Maisel等[9]应用BNP鉴别1586例急性呼吸困难患者是心衰抑或心外原因所致,结果表明BNP水平诊断心衰的准确性超过病史、体格检查及实验室检查。

以BNP>100pg/m l作为诊断心衰的截点,其敏感性90%,特异性76%。

BNP<50pg/m l时心衰的阴性预测值96%。

体重指数影响诊断急性心衰临界点的选择。

Daniels等[10]在一个多中心、前瞻性研究中,纳入1368个因急性呼吸困难来急诊的病人,有心衰的患者BNP临界点在瘦、肥胖、严重肥胖的受试者中,分别为170、110、54pg/m l对于心衰的诊断保持90%的敏感性。

此外,有研究显示N末端脑利钠肽前体(NT2p r oB2 NP)可作为收缩功能障碍的“排除性”指标[11]。

中至重度心衰依据临床检查较容易诊断,而无症状左室功能不全却很难做到。

但对其早期诊断很重要。

研究表明BNP能够独立的反映严重的左室改变, Detaint等[12]在对比器质性和功能性二尖瓣反流中发现,与器质性的二尖瓣反流相比,尽管功能性的二尖瓣反流的反流容积更低[(25±25)vs(96±21)m l],但其BNP水平更高[(385±388)vs(70±97)pg/m l],P< 0.0001),甚至在功能级别分层后。

主要决定BNP激活的是左室收缩末期容积指数(P<0.0001),独立于二尖瓣反流病因学、症状、其它激素激活和血流动力学特征之外。

在一组1252例患者的大样本研究中证实,无症状的左室功能不全患者血浆BNP浓度也升高,所以无论左室功能不全是否有症状,只要左室超负荷、室壁张力增加,BNP浓度均有增高[13]。

3　BNP与冠状动脉疾病的关系心脏缺血时可见血浆中BNP和NT2p r oBNP水平升高,二者的升高也与冠状动脉疾病预后有关。

导致冠心病患者BNP升高的机制(包括冠状动脉粥样硬化本身的作用)尚未被完全阐明。

Abdullah等[14]在对达拉斯心脏研究中的2445例受试者进行NT2p r oBNP 水平检测以及电子束CT、心脏磁共振成像检查,所有受试者均无心衰和肾功能不全。

根据电子束CT判定的冠状动脉钙化评分,病变程度被划分为无(<10)、轻度(>10至<100)、中等(>100至<400)和重度(>400)。

随着冠状动脉钙化评分分级的增高,血浆NT2p r oBNP水平明显升高(P<0.0001)。

校正了年龄、性别、种族、体重指数、高血压、心肌梗死病史、心绞痛、服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)及β受体阻断剂药物、LVEF和左心室质量的多变量模型分析发现,冠状动脉钙化评分增高仍与血浆NT2p r oBNP水平的升高具有独立相关性(P=0.03)。

这些结果都支持冠状动脉粥样硬化可能直接影响心脏神经内分泌系统激活的假说。

但导致冠脉疾病病人BNP和NT2p r oB2 NP合成和释放增加的病理生理学机制仍未完全阐明。

有研究发现冠状动脉粥样硬化本身可能是利钠肽的来源,Casco等[15]最近从经历心脏移植的病人身上证明在早期粥样硬化的冠状动脉内膜和外膜的平滑肌细胞存在着BNP。

在对不稳定型心绞痛(UAP)的研究中,其它研究者也认为粥样斑块破裂形成血栓,可影响冠脉血流或引起血管痉挛,引起暂时性心肌缺血发作,而心肌缺血可导致左室扩张,左心室充盈压与室壁张力增加,从而可使血BNP浓度增高[16218]。

A sada等[19]也发现,多巴胺诱发的心肌缺血患者血浆BNP水平也明显升高。

低氧同样也会引起BNP的释放,表明心肌缺血(即使并无心肌梗死)可以刺激整个心脏激素系统[20]。

但是McCord等[21]通过评价急诊科中可能存在心衰的1240个患者来调查BNP水平和稳定型心绞痛和已治愈的心肌梗死病史之间的关系。

发现在有心衰的病人中,BNP水平和既往的稳定型心绞痛和已治愈的心肌梗死病史无关。

然而,在没有心衰的病人中, BNP水平和既往的稳定型心绞痛及已治愈的心肌梗死病史有关,但是在多元回归分析中,没有显著的独立关联。

这个发现和其他的研究不同。

目前,需要更进一步的研究来阐明在冠脉粥样硬化病人中利钠肽释放的机制,以及确定它的释放是直接效应还是其它激素介导的如内皮因子I和血管紧张素Ⅱ介导的。