脑小血管病的研究进展

脑小血管病的研究进展

作者：初敏王道胜孙玉霞

来源：《健康必读·下旬刊》2020年第05期

【摘要】近年来，脑小血管病（cerebral vessel disease，CSVD）发病率及检出率呈逐渐升高趋势。CSVD是导致痴呆、认知能力下降、步态障碍、情绪障碍及中风的的主要血管因素，严重影响患者生活质量。本文就CSVD的流行病学、发病机制、影像学特征及临床表现作一综述，以期为临床工作提供一定帮助。

【关键词】脑小血管病;发病机制;临床表现

CSVD是指由一系列病因引起的大脑小动脉，微动脉，小静脈和毛细血管的病变所导致的临床、认知、病理及神经影像学综合征。CSVD主要以认知和情感障碍、卒中及总体功能下降为主要临床表现，影像学特征主要包括腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、微出血（cerebral microbleed，CMB）、脑白质损害（white matter lesion，WML）、扩大的周围血管间隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）等，因其与神经系统退行性病变密切相关，目前已引起国内外学者的广泛关注。

流行病学

到目前为止，国际上并无精确的CSVD流行病学数字资料，对于CSVD的流行病学数据，主要来自社区人群调查及队列研究。西方研究者发现在缺血性卒中中，CSVD的发病率在25%，在痴呆中CSVD发生率高达45%，其中约20%具有致残性，在≥65岁的老年人中，2/3的人存在CSVD[1]。国内相关研究表明CSVD约占所有缺血性脑卒中的46%，远高于西方国家水平，需引起我们国内临床工作者足够的重视。

发病机制

CSVD发病机制并未明确，国内外学者认为CSVD是由多种机制共同作用导致的脑实质病变。

1 血流动力学损害

高血压、老龄等使血管平滑肌减少，僵硬度增加，影响了脑血管搏动性，从而导致类淋巴循环障碍[2]，影响了血流动力学稳定，加重低灌注，这与EPVS的发生密切相关。

2 神经血管单位结构破坏

神经血管单位是指常见的血管类型和脑细胞（内皮细胞、周细胞、星形胶质细胞、少突胶质细胞和神经元）组织连接在一起形成的大脑中数百万个单位的模式，其结构和功能可维持大脑微环境稳态[3]，神经血管单位的破坏会导致低血流灌注，造成WML和LI的发生。

3 血脑屏障功能破坏

炎症、感染及血流屏障细胞组分受损均易导致血流屏障功能受损，越来越多的研究表明，血流屏障受损是CSVD的常见特征，血脑屏障通透性的增高与白质高信号负荷相关，且是WML的早期预测因素[4]。

4 血管舒缩调节功能障碍

血管内皮细胞、平滑肌细胞及其他管壁损伤，使脑血管舒缩调节的效应器丧失，导致脑血流调节障碍，加重低灌注及缺血[5]，发生WML和LI。

5 免疫反应

近年来，有学者发现在LI患者的外周血中有源自于脑的抗原，在WML患者中还监测到针对脑抗原的抗体和致敏性T细胞，这些发现表明，抗原特异性免疫反应可能在CSVD中发生，这可能与细胞免疫反应或体液免疫反应导致神经元和少突胶质细胞损伤有关[6]。

影像学特征

LI是由小深穿支动脉闭塞导致，多位于脑基底节区、皮质下、丘脑、小脑及脑干，在颅脑核磁共振上表现为T1低信号，T2和弥散加权成像（DWI）为高信号灶，梗死灶直径从急性

期到慢性期可减少50%，后期梗死灶直径可

临床表现

1 卒中

CSVD导致的急性神经功能损害主要为卒中，多为LI所致，典型临床症状包括纯运动性偏瘫、纯感觉性偏瘫、共济失调性偏瘫、感觉运动型偏瘫和构音障碍-手笨拙综合征，LI患者中CMB发病率达60%，两者呈协同作用，加重了缺血性卒中复发的可能[9]，也有研究表明WML更易发生缺血性事件，且会加重卒中后抑郁的严重程度[10]。

2 认知和情感障碍

CSVD患者表现有慢性或隐匿性进展的认知、情感及行为障碍，且多为不可逆性损害。CSVD是血管性认知障碍的主要原因，LI的部位、数量可引起不同程度及不同方面的认知障碍，

卒中注意和执行障碍尤为明显，记忆障碍相对较轻，这可能与额叶-皮质下环路受损有关。CMB和早期认知障碍有关，WML的严重程度和认知障碍程度呈正相关。有研究发现抑郁的严重程度和CSVD总体负担有关，提示CSVD是抑郁的发病基础。CSVD的其他情感障碍还包括淡漠和易激惹等。

3 其他

CSVD患者易发生睡眠障碍，当LI的病变部位位于内囊及脑桥时，可累及咽喉肌，引起呼吸相关性睡眠障碍。WML也可引起睡眠障碍，病因是由于病变部位累及额叶周围的睡眠神经通路而发生，且WML和睡眠短暂呼吸综合征密切相关，睡眠质量的下降也会加重WML的程度，两者相互联系，互为因果。此外，CSVD患者易有步态异常、易跌倒及排尿异常，在步态异常初始阶段，患者为主观姿势不稳感，中间阶段为步态摇曳、下肢性帕金森，终末阶段为卧床，严重影响患者生活质量。关于CSVD其他临床表现需要大样本研究来证明。

展望

CSVD影響着大多数的老年人，已成为国际热点话题，虽症状隐匿，但其危害较大，后果不容小觑。目前，CSVD影像学特征已得到较为全面的认识，但发病机制尚未明确阐明，也无一致的治疗方案，除严格控制其高危因素，应积极探索血清学标志物与CSVD之间的联系，未来的目标是多方位、多层次开展对CSVD的研究，为有效防治CSVD提供可靠方案。

参考文献

Ernst A， Schlattmann P， Waldfahrer F， et al. Update on cerebral small vessel disease： a dynamic whole-brain disease. Laryngorhinootologie， 2017，96（8）：519-521.

Das AS， Regenhardt RW， Vernooij MW， et al. Asymptomatic Cerebral Small Vessel Disease： Insights from Population-Based Studies. J Stroke， 2019，21（2）：121-138.

Hase Y， Horsburgh K， 0000-0002-9620-3691 AO， et al. White matter degeneration in vascular and other ageing-related dementias. J Neurochem， 2018，144（5）：617-633.

Chen X， Wang J， Shan Y， et al. Cerebral small vessel disease： neuroimaging markers and clinical implication. J Neurol， 2019，266（10）：2347-2362.