2020年缘于缺血性脑血管病的头痛研究进展(最全版)

2020年缘于缺血性脑血管病的头痛研究进展（最全版）

一、概述

17世纪60年代，英国Willis首次提出头痛与脑血流变化存在一定的关联。1986年Fisher发现在10名后循环梗死的病人出现类似“偏头痛”样的症状，推测可能与局部脑血管闭塞或痉挛相关。直至1988年国际头痛分类首次对缘于缺血性脑血管病的头痛的诊断进行规范：与48小时内仍进展的局灶性神经系统症状同时或之前2周内出现的头痛。2004年第2版国际头痛分类描述其为新发头痛，与缺血性脑血管病存在密切的时间相关性，且通常为中等疼痛。最新国际头痛分类认为此类头痛是一种自限性过程，但可出现类似“霹雳样”的重度头痛。临床中，缘于缺血性脑血管病的头痛很容易被忽略或被肢体偏瘫、言语障碍等其他严重的神经功能缺损症状所掩盖。但其实缺血性脑血管病中头痛并不少见，据统计，其发生率可达8％－34％。

二、发病机制

缺血性脑血管病中头痛的发生机制并不明确。因脑组织缺乏痛觉感受器，所以颅内痛觉的产生及传导与外周存在明显差异。目前存在以下几种学说：

1. 血管源性学说

Willis最早提出头痛是因为脑血管侧支循环的开放所致，随着血液在侧支循环的重新分配，头痛逐渐缓解及消失。1940年，Ray和Wollf发现在手术时通过机械或电刺激病人颅内某些血管，可导致病人头部或颜面部出现疼痛。Pearce、Messert和Black认为此类头痛不仅由血管本身扩张引起，还与局部血流动力学改变有关。近期van Os HJ等也发现：伴有大动脉粥样硬化的缺血性脑血管病病人很少出现头痛，故推测脑血管壁弹性与缘于缺血性脑血管病的头痛之间有一定的相关性。

但也有一些研究认为，缘于缺血性脑血管病的头痛与原发性血管损伤无关。1976年Mathew等提出缺血性脑血管病无论是否伴有头痛，其与病灶周围血流灌注、颅内血管舒张及侧支循环变化等均无关。同时期，Edmeads通过增强CT、注射133Xe观察脑动脉局部血流情况，提出缘于缺血性脑血管病的头痛与脑血管狭窄程度及侧支循环无关。1995年Ferro等提出动脉斑块在生长的过程也会破坏血管壁，但并未产生疼痛，所以认为头痛的产生与血管损伤无关。

2. 神经源性学说

1979年，Moskowitz等提出三叉神经传导通路学说，他认为三叉神经接受痛觉传入后去极化，释放血管活性肽，导致血管舒张而出现头痛似乎更为合理。2006年Mitsias等提出脑血管病引起的头痛是由于支配三

叉神经传导系统的血管弹性好，血管周围的神经对机械及化学刺激反应敏感所致。

3. 其他观点

Diener等认为缘于缺血性脑血管病的头痛与梗死病灶大小相关，原因可能与大面积脑梗死容易出现出血转化有关，加之出血后周围组织水肿；或大面积梗死后脑水肿、颅内压升高，均可导致头痛。

Fisher等于1985年提出对于缘于大动脉粥样硬化性脑梗死的头痛，头痛可能与血小板的黏附、聚集过程中释放一些血清素、前列腺素等导致血管壁损伤或扩张有关。另外，也与血管内皮细胞损害，导致内皮型一氧化氮合成酶受抑制、一氧化氮合成减少、血管过度收缩有关。Mitsias等认为血管壁弹性良好、凝血系统异常、血管旁传入神经兴奋，均在缘于缺血性脑血管病即刻发生的头痛中起到重要作用，且抗心磷脂抗体IgG亚型在即刻发生的脑梗死头痛病人中升高明显，但具体机制不明确。另外，急性缺血性脑血管病病人血沉、C反应蛋白等炎性指标虽然正常，但相比非进展性缺血性脑血管病合并头痛的病人，进展性缺血性脑血管病合并头痛的病人脑脊液中的白介素－6、谷氨酸盐、一氧化氮代谢物浓度明显升高。

综上所述，缘于缺血性脑血管病的头痛发生机制可能与侧支循环开放、血管壁损伤扩张、炎性介质释放、三叉神经血管系统变化、疼痛加工中枢相关脑区缺血或病灶处脑组织水肿、出血转化对周围组织的压迫和颅压增高有关。也就是说，缘于缺血性脑血管病的头痛发病机制不能用单一的血管或神经学说来解释，某些炎性、自身免疫等可能也参与其中。

三、缘于缺血性脑血管病的头痛特点

1. 人口学特征

Pollak等对2196名以色列急性脑卒中病人进行调研，结果发现年轻、女性、有头痛病史者，易出现头痛。Goddeau等认为这种头痛与年轻人血管弹性好、对刺激敏感有关，所以相对于动脉粥样硬化人群，易出现此类头痛。但是Loeb等对90名短暂性脑缺血病人进行分析，1985年提出头痛与年龄及性别均无关，但这一结论可能与样本量较小有关。

2. 头痛时间

缘于缺血性脑血管病的头痛可以是突发，亦可是缓慢起病。1988年第1版国际头痛分类规定头痛多与急性缺血性卒中发病同时出现，持续时间多为2周，超过2周者少见。2005年第2版国际头痛分类并没有对头痛发作时间没有进行限定。2013年第3版提出头痛也可以在卒中发作前

出现，但持续时间并未做相关规定。据统计，约10％－43％病人在发病前1－3天出现，约17％－34％在卒中发作即刻出现，但也有人提出脑卒中后几年出现的头痛亦可归为此类。1993年至1994年Ferro JM等对182名缺血性脑血管病病人进行研究,发现脑栓塞所致头痛持续时间最长，短暂性脑缺血所致头痛持续时间短，而腔隙性梗死所致头痛持续时间处于中间。一般持续时间3.8天左右。

头痛出现的时间不同，临床意义也大不相同。研究认为急性缺血性脑卒中前24－72h出现的新发头痛，可能为缺血性脑卒中的“前哨”症状；Seifert等于2016年提出发病初期的头痛与参与疼痛加工的岛叶前部皮层密切相关，Chen等则认为缺血性脑血管病早期出现头痛，可能预示疾病预后良好。延迟出现的头痛可能与局部水肿、出血转化、缺血灶本身或三叉神经血管系统延迟反应相关，同样提示缺血性脑血管病已有某些变化。

3. 头痛性质

与蛛网膜下腔出血的突发剧烈头痛相比，缺血性脑血管病的头痛性质可以多种多样。多数程度轻到中度，类似紧张型头痛，但仍有25％－46％的病人出现难以忍受的疼痛，可表现为刺痛、跳痛或是类似颅高压的头痛，有时可并发恶心呕吐畏光畏声。发生于后循环的缺血性脑血管病，头痛程度剧烈，但很少是刺痛，容易被摇头或咳嗽加剧疼痛。即刻出现的头痛程度在第一天最明显，此后程度逐渐减轻。但是，头痛程度与病灶大小、受