人工终止妊娠审批表3
怀孕十四周以上施行人工终止妊娠术审批表
区计生行政部门审批意见：
经办：
负责人： 年 月 日
注： 1、本表原件由接受手术对象交施术单位保存，区、街道计生部门各留存复印 件。 2、本表仅适用已婚育龄妇女政策内怀孕而要求施行人工终止妊娠证明使用。
附件:
怀孕十四周以上施行人工终止妊娠术审批表
编号：
年 龄 身份 证号 现居 住地 现孕 周数
街道：
申请人 姓 名 户 口 所在地 婚 姻 状 况
家 庭 孩子数
联系 电话
终止妊娠原因：
1、符合政策怀孕无紧急情况要求施行引产手术（附医学诊断证明） 。 2、其他（请注明具体原因） 。
街道计生行政部门初审意见:
1终止妊娠处方签
人工终止妊娠专用处方笺
费别：□公费□自费
□医保□新农合门诊/住院病历号：处方编号：
孕妇姓名：年龄岁；民族；孕次；产次；现孕周；配偶姓名：孕妇身份证明号码：
常住地：现住地：
终止妊娠原因：临床诊断：
联系电话：开具日期：年月日Rp
医师：药品金额：
审核药师：核对、发药药师：
人工终止妊娠专用处方笺
费别：
□公费□自费
□医保□新农合门诊/住院病历号：处方编号：
孕妇姓名：年龄岁；民族；孕次；产次；现孕周；配偶姓名：孕妇身份证明号码：
常住地：现住地：
终止妊娠原因：临床诊断：
联系电话：开具日期：年月日Rp
医师：药品金额：
审核药师：核对、发药药师：。
终止妊娠审批管理程序
沙洋县终止妊娠审批管理程序为进一步规范人口出生性别比管理工作，严厉打击非法鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠行为，建立长效监管机制，确保我县出生人口性别比平衡，根据《中华人民共和国人口与计划生育法》、《湖北省人口与计划生育管理条例》和荆门市人口计生委、市卫生局、市食药监管局关于《综合治理出生人口性别比的管理规则》等相关法规及文件精神，结合我县实际，对怀孕14周（中期）以上妇女需施行人工终止妊娠手术的，按以下审批管理程序进行。
一、终止妊娠审批程序（一）符合法定生育条件需终止妊娠的1、医学需要终止妊娠的：由对象提交省“八家医院”或“荆门市妇幼保健院”出具的“终止妊娠的诊断证明”和身份证、结婚证复印件到户籍所在地镇计生办填写《终止妊娠审批表》——村（社区、居）委会签署意见、盖章——镇计生办签署意见、盖章——将终止妊娠诊断证明、《终止妊娠审批表》、B超报告及身份证、结婚证复印件报县人口计生局审批——县人口计生局向施术医院出具《同意终止妊娠手术证明》。
2、放弃生育第二个孩子条件需终止妊娠的：由夫妻持身份证、结婚证原件及复印件到户籍所在地镇计生办填写《放弃生育二孩申请表》——村（社区、居）委会签署意见、盖章——镇计生办签署意见、盖章——持《放弃生育二孩申请表》、身份证、结婚证复印件到县人口计生局签订《放弃生育二孩协议书》——县人口计生局审批后向施术医院出具《同意终止妊娠手术证明》。
3、离异、丧偶以及出国（境）学习需终止妊娠的：由对象持身份证原件及复印件，并分别提交离婚判决书（民事调解书）或离婚证原件及复印件，丧偶证明，省教育部门出具的学习证明及结婚证原件及复印件——到户籍所在地镇计生办填写《终止妊娠审批表》——村（社区、居）委会签署意见、盖章——镇计生办签署意见、盖章——将《终止妊娠审批表》及相关证件原件及复印报县人口计生局审批——县人口计生局向施术医院出具《同意终止妊娠手术证明》。
（二）不符合法定生育条件应终止妊娠的1、政策外怀孕的：由对象持本人身份证——到户籍所在地村（社区、居）委会出具证明——镇计生办核实、审批——向施术医院出具《同意终止妊娠手术证明》。
茂名市职工生育保险异地妊娠生育或终止妊娠申请表
单位名称
相 片
生育职工姓名
登记日期
年 月 日
身份证号码
家庭地址
本人婚姻状况
□已婚 □未婚
生育状况
□已育 □未育
配偶姓名
配偶单位
生育服务证号
联系电话
初次缴纳生育
保险时间
单位（个人）
是否欠费
怀孕时间
生育类别
□生育 □流、引产
异地生育原因
□驻外单位
□夫妻两地分居□其它
单
年 月 日
签名（盖章）：
年 月 日
填表说明：1.本表一式三份：社保经办机构、职工本人和单位各一份；
2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
3.须附资料：生育女职工身份证、生育服务证和结婚证等原件及复印件，驻外单位证明或两地分居证明。
泉州市计划生育审核表
泉州市计划生育审核表一、个人信息姓名：性别：身份证号码：籍贯：户籍地址：现居住地址：联系电话：婚姻状况：二、申报事项申报类型：□ 再生育审批□ 终止妊娠审批□ 免费节育措施申请计划生育手续：□ 农村计划生育证□ 城市计划生育证□ 其他______三、再生育审批信息（适用于再生育审批）1. 配偶信息配偶姓名：配偶身份证号码：配偶籍贯：配偶户籍地址：配偶现居住地址：配偶联系电话：婚姻关系证明：□ 结婚证□ 其他______2. 已育子女基本情况子女个数：子女姓名及年龄：是否已符合二孩政策要求：□ 是□ 否3. 再生育原因请详细阐述再生育原因及必要性：四、终止妊娠审批信息（适用于终止妊娠审批）1. 妊娠信息具体妊娠时间：是否达到法定终止妊娠条件：□ 是□ 否妊娠检查报告：□ 有□ 无2. 终止妊娠原因请详细阐述终止妊娠的原因及必要性：五、免费节育措施申请信息（适用于免费节育措施申请）1. 申请类型申请计划生育手术：□ 结扎手术□ 弹簧环/宫内节育器请注明具体申请的节育措施及原因：2. 相关证明材料请提供相关医学证明、申请手续材料等：六、注意事项1. 申请人保证所填写的申报事项和个人信息真实有效，如发现虚假信息将承担相应法律责任。
2. 申请人应按照相关要求提供所需证明材料，并配合计划生育部门的审核工作。
3. 审核结果将以书面通知的方式告知申请人。
以上是泉州市计划生育审核表，申请人在填写表格时，请认真填写各项信息并提供相关材料，确保申请顺利进行。
计划生育部门将根据个人情况进行审核，对于符合相关政策的申请，将按程序办理相关手续。
感谢您的配合与支持！注：本文仅为示例，实际填写时需根据泉州市计划生育部门的规定和要求进行调整和补充。
终止妊娠手术审批制度
终止妊娠手术审批制度
1.禁止非医学需要开展终止妊娠手术。
2.怀孕14周以上的育龄妇女需要流引产的,持县卫生计生局出具的同意流引产证明和本人身份证,经审验后方可施行终止妊娠手术。
3.因妊娠妇女患有严重疾病,继续妊娠可能危及妊娠妇女生命安全或者严重危害妊娠妇女或者胎儿健康的情形,需要紧急终止妊娠的,可以根据诊断结果施行手术,并在手术后24小时内报告县卫生计生局,并定期反馈县卫生计生局。
4.施行终止妊娠手术情况,及时做好登记。
5.医疗机构及其工作人员为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠的,要依法处理。
医院
年月。
14周终止怀孕审批程序
孕14周以上非医学需要终止妊娠手术审批程序
事项名称：孕14周以上非医学需要终止妊娠手术申请
办事依据：1、《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊妊的规定》第七条。
2、《广东省人口与计划生育条例》第三十四条。
办理条件：非进行过胎儿性别鉴定、非医学需要、无紧急情况，怀孕十四周以上的已婚育龄妇女，本人要求终止妊娠的。
办理材料：1、孕妇的身份证和户口簿。
2、孕妇配偶的身份证和户口簿。
3、《广东省计划生育服务证》。
4、由县级以上医疗部门或计划生育服务站的孕检证明。
5、《孕14周以上非医学需要终止妊娠申请表》。
办理程序：1、《申请表》由孕妇或镇（街）、林场计生办负责填写。
2、由孕妇或镇（街）林场计生办送市人口和计划生育局
审核。
3、经审核后视其情况分别出具《同意终止妊娠证明》和
《从化市计划生育手术费记账证明》，医疗机构凭《同意
终止妊娠证明》施术后存入医疗档案。
受理窗口：从化市各镇（街）、场计生办
受理时间：星期一至星期五
办结时限：即场办结
收费方式：无需付费
其他事项：终止妊娠所需的手术费用可按有关结算标准记账。
政策外怀孕人工终止妊娠证明书
政策外怀孕人工终止妊娠证明书编号：XXXXXXXX姓名：XXX性别：X年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXX根据相关法律法规和医疗伦理原则，本人于XXXX年XX月XX日在________________接受了政策外怀孕人工终止妊娠手术。
经过医生的详细解释和咨询，本人充分了解了人工终止妊娠手术的风险、后果和注意事项，并自愿接受该手术。
医生对本人的身体状况进行了全面评估，认为手术是必要且可行的。
手术过程中，医生采取了适当的麻醉和手术方式，确保了手术的顺利进行。
术后，医生对本人进行了观察和护理，并给予了必要的指导和建议。
本人已充分了解手术的结果，并愿意接受相应的后续处理。
本人保证所填写的个人信息真实有效，并愿意承担因信息不实而引发的法律责任。
特此证明。
医院名称（盖章）：XXX医院医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日注：本证明书仅用于证明政策外怀孕人工终止妊娠手术的事实，不作为其他用途。
政策外怀孕人工终止妊娠证明书（1）编号：________________患者姓名：________________性别：________________年龄：________________身份证号：________________家庭住址：________________联系电话：________________就诊日期：________________就诊医院：________________就诊科室：________________诊断情况：经过我院专业医师详细检查和诊断，确认患者________________需进行人工终止妊娠手术。
手术情况：我院已于________________进行了人工终止妊娠手术。
手术过程顺利，术后患者情况稳定，并已进行必要的术后指导和注意事项告知。
医师签名：________________医师职称：________________医院盖章：________________日期：________________同时，政策外怀孕和人工终止妊娠涉及伦理、法律和社会问题，因此医疗机构和医生在出具此类证明书时应严格遵守相关法律法规和医疗伦理规范。
人工终止妊娠及宫腔吸引术同意书
人工终止妊娠及宫腔吸引术同意书
尊敬的患者：
在您考虑进行人工终止妊娠及宫腔吸引术之前，我们希望您充分了解并同意以下内容：
1.您自愿选择进行人工终止妊娠及宫腔吸引术，并理解该手术的目的和过程。
2.在进行手术前，我们将会进行详细的咨询和评估，以确保您的身体条件适合进行手术。
3.我们将会向您解释手术的风险和可能发生的并发症，包括但不限于出血、感染、子宫穿孔等。
4.您同意接受全面的医学指导和一切必要的检查，以确保手术的安全性和成功性。
5.在手术过程中，我们将会使用必要的麻醉药物和器械，并在手术后给予必要的康复护理。
6.您理解手术后可能出现的各种情况，包括疼痛、出血、不规则月经等，并同意在手术后积极配合医生的后续治疗。
7.如您希望了解更多关于手术的信息或有任何疑虑，我们将尽力提供相关咨询和支持。
我已经阅读并理解上述内容，并同意进行人工终止妊娠及宫腔吸引术。
我确认自己是出于自愿，并完全理解手术的风险和后果。
患者姓名：____________
患者签名：____________
日期：____________。
孕14周及以上施行人工终止妊娠手术审批表
孕14周及以上施行人工终止妊娠手术审批表
编号： 申请人 姓名 户口所 在地 婚姻状 况 终止妊娠原因： 家庭孩 子数量 年龄 身份证 号 现居住 地 现孕周 数 联系电 话
提供材料名称
乡镇（街道）人口计生管理部门审批意见:
经办人：
单位：
年
月
日Hale Waihona Puke 施术单位审批意见:分管领导：
年
月
日
注：1、不符合法定生育条件或孕妇因离异、丧偶而要求施行人工终止妊娠由乡镇（街道）人口计生管理部门 审批，本表一 式2份，分别由施术单位、乡镇（街道）人口计生管理部门留存； 2、合法定生育条件的 孕妇因医学需要而要求施行人工终止妊娠由产前诊断技术机构出具不宜继续妊娠的医学诊断证明。
西安市人工终止娠审批表-附件：
（盖章）
计生办负责人签字：年月日
区县计生局
审核意见
（盖章）
区县负责人签字：年月日
注：1.此表一式四份，区、乡（街）、医院、个人各执一份；
2.请按照实际情况在顺产、剖腹、意外怀孕、计划外胎、医学指征等处划√号。
附件：
西安市区(县)人工终止妊娠审批表
申请人姓名
出生年月
怀孕胎次
怀孕周数
身份证号码
前一
子女
状况
姓名
申请人住址
性别
出生年月
孩次
生产情况
顺产、剖腹
婚姻状况
丈夫姓名
身份证号
申请理由
及依据
申请人签名：年月日
单位或村（居）委会初步意见
申请人属于意外怀孕、计划外胎、医学指征类。
（盖章）计Βιβλιοθήκη 专干签字：年月日乡镇、街道
人工终止中期以上妊娠证明存根
附件4：
人工终止中期以上妊娠证明存根
NO：
医院：
兹由省市县(市、区) 镇(乡) 村，育龄妇女，身份证号码：，现居住地，婚姻状况，现有子女( 男女)，因原因需要终止妊娠。
已经区计生局审核同意。
特此证明。
(备注：)
计生办北仑区计划生育局
经办人：年月日年月日
人工终止中期以上妊娠证明
NO：
医院：
兹由省市县(市、区) 镇(乡) 村，育龄妇女，身份证号码：，现居住地，婚姻状况，现有子女( 男女)，因原因需要终止妊娠，已经区计生局审核同意。
特此证明。
(备注：)
计生办北仑区计划生育局
经办人：年月日年月日
附件5：
宁波市育龄妇女无证生育情况联系单
医院
育龄妇女户籍所在地县（市）、区乡镇(街道) 村(居)，现居住地在县乡镇(街道) 村(居)，出生年月为，身份证号为。
请按规定出具《出生证明》。
县(市)、区乡镇(街道)计生办(章)
经办人：年月日
宁波市育龄妇女无证生育情况联系单(存根)
医院
育龄妇女户籍所在地县（市）、区乡镇(街道) 村(居)，现居住地在县乡镇(街道) 村(居)，出生年月为，身份证号为。
请按规定出具《出生证明》。
县(市)、区乡镇(街道)计生办(章)
经办人：年月日
附件6：
取环证明
街道、镇(乡) 村(居)
育龄妇女，因(1.更换避孕措施；2.绝经；3.准备怀孕；4.妇科疾病；5.其它)原因，要求取环。
特此证明。
村(居)
年月日。
(模板)终止妊娠专用处方签
人工终止妊娠专用处方笺终止妊娠
人工终止妊娠专用处方笺
终止妊娠
费别：
孕妇姓名：年龄岁；民族；孕次；产次；现孕周；费别：
孕妇姓名：年龄岁；民族；孕次；产次；现孕周；
配偶姓名：孕妇身份证明号码：配偶姓名：孕妇身份证明号码：常住地：现住地：常住地：现住地：
终止妊娠原因：联系电话：临床诊断：
开具日期：年月日
终止妊娠原因：
联系电话：
临床诊断：
开具日期：年月日
Rp Rp
医师：药品金额：审核药师：核对、发药药师：医师：药品金额：审核药师：核对、发药药师：
□公费□自费
□医保□新农合门诊/住院病历号：处方编号：□公费□自费
□医保□新农合门诊/住院病历号：处方编号：。
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申请人姓名
出生年月
怀孕胎次
怀孕周数
身份证号码
前一
子女
状况
姓名
申请人住址
性别
出生年月
孩次
生产情况
顺产、剖腹
婚姻状况
丈夫姓名
身份证号
申请理由
及依据
申请人签名：年月日
单位或村（居）委会初步意见
申请人属于意外怀孕、计划外胎。
（盖章）
计生专干签字：年月日
镇初审意见
（盖章）
计生办负责人签字：年月日
因医学需要终止妊娠审核意见
医生签字：医生签字：医生签字：
年月日ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
县人口计生局审核意见
（盖章）
审核人签字：年月日
注：1、此表一式四份，县、镇、医院、个人各执一份；
2、请按照实际情况在顺产、剖腹、意外怀孕、计划外胎等处划“√”号；
3、属于医学指征的，经鉴定小组三人签名后，可直接报县人口计生局审批。