医保科管理制度
医院医保科内控管理制度
第一章总则第一条为加强医院医保科内部管理，规范医保工作流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医保服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科全体工作人员，以及其他与医保工作相关的人员。
第三条医保科内控管理制度应遵循以下原则：（一）依法依规原则：医保工作必须严格按照国家法律法规和医保政策执行。
（二）公开透明原则：医保工作流程、政策、标准等应向患者公开，接受社会监督。
（三）权责明确原则：明确医保科各岗位职责，确保责任到人。
（四）风险防范原则：建立健全风险防控机制，确保医保基金安全。
第二章组织机构及职责第四条医院成立医保工作领导小组，负责医保工作的统筹规划、组织协调和监督管理。
第五条医保科设置以下岗位：（一）医保科主任：负责医保科的全面工作，组织实施医保政策，协调各部门关系。
（二）医保科副主任：协助主任工作，负责医保科的日常管理工作。
（三）医保专员：负责医保业务的办理、审核、报销等工作。
（四）医保信息员：负责医保信息的收集、整理、统计和上报。
第三章工作流程第六条医保业务办理流程：（一）患者就医：患者持医保卡就诊，医生根据病情开具处方。
（二）医保审核：医保专员对患者的医保信息进行审核，确保信息准确无误。
（三）费用结算：医保专员根据医保政策计算患者应报销费用，与患者进行结算。
（四）费用报销：医保专员将患者报销材料提交医保部门审核，办理报销手续。
第七条医保信息管理：（一）医保信息员负责收集、整理、统计医保信息，确保信息真实、准确、完整。
（二）医保信息员定期向上级医保部门报送医保工作报表。
第四章内部控制措施第八条建立健全医保基金安全制度：（一）严格执行医保基金收支两条线管理，确保基金安全。
（二）加强医保基金使用监督，防止违规使用。
第九条建立健全医保业务流程控制制度：（一）严格执行医保政策，确保医保业务办理规范。
（二）加强医保业务审核，防止虚假报销、冒名报销等现象。
医院医保科管理制度
医院医保科管理制度第一章总则第一条为了规范我院医疗保险（以下简称医保）工作，提高医疗服务质量，确保医保资金合理使用，根据国家及地方有关医保政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条我院医保科负责全院医保工作的组织实施和监督管理，确保医保政策的贯彻执行，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全与合理使用。
第三条我院全体医务人员应严格遵守国家法律法规和医保政策，诚实守信，切实履行医保职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
第二章医保科工作制度第四条医保科工作职责：1. 负责全院医保政策的宣传、培训和解释工作；2. 制定并落实医保工作计划和具体措施；3. 负责医保患者就诊、住院的审核和费用报销工作；4. 协助医保经办机构开展医保基金监管工作；5. 定期对医保工作进行总结和分析，提出改进措施；6. 完成上级部门交办的其他医保相关工作。
第五条医保科工作人员应具备以下条件：1. 熟悉医保政策法规和业务流程；2. 具有高度的责任心和敬业精神；3. 具备良好的沟通和协调能力；4. 掌握计算机操作技能。
第六条医保科应建立健全内部管理制度，包括：1. 医保工作流程和操作规范；2. 医保费用审核和报销制度；3. 医保基金监管制度；4. 医保数据统计和分析制度；5. 医保工作人员培训和考核制度。
第七条医保科应定期对医保工作进行自查和评价，确保医保工作的正常运行，不断提高医疗服务质量。
第三章医保科工作职责第八条医保科负责全院医保患者的就诊、住院审核和费用报销工作，具体职责如下：1. 审核医保患者就诊、住院资格，确保符合条件的患者享受医保待遇；2. 审核医保患者费用报销申请，确保报销待遇的准确无误；3. 协助患者解决医保报销过程中遇到的问题；4. 定期向医保经办机构报送医保相关数据和报表。
第九条医保科负责医保政策的宣传和培训工作，提高全体医务人员对医保政策的理解和执行能力。
第十条医保科协助医保经办机构开展医保基金监管工作，确保医保资金的安全和合理使用。
医保科考勤管理制度
医保科考勤管理制度一、目的为确保医保科工作秩序，提高工作效率，保障医疗服务质量，制定本考勤管理制度。
此制度旨在明确考勤管理要求，规范员工行为，强化工作纪律，促进团队协作，确保医保科各项工作正常开展。
二、适用范围本考勤管理制度适用于医保科全体在编工作人员、合同制员工及实习人员。
三、工作时间1. 工作时间按照国家规定，实行每周五天工作制，每天工作8小时。
2. 工作时间安排如下：上午：09:00 - 12:00下午：13:30 - 17:30中午休息时间为12:00 - 13:30。
3. 特殊岗位或特殊情况需调整工作时间的，由科室负责人根据实际情况予以调整，并报备院领导。
4. 员工应按时上下班，不得迟到、早退。
如有特殊情况需提前或推迟上下班，应提前向科室负责人申请，并报备院领导。
未经批准，不得擅自调整工作时间。
四、考勤制度1、每日签到制度（1）所有员工每日需在规定时间内完成签到，作为出勤记录。
（2）签到方式采用指纹识别或刷员工卡，确保签到真实有效。
（3）员工签到时应亲自操作，严禁代签、委托他人签到。
2、签到次数和时间（1）每日签到两次，分别为上午上班签到和下午上班签到。
（2）上午签到时间为08:45 - 09:00，下午签到时间为13:15 - 13:30。
（3）未在规定时间内完成签到的，视为迟到。
3、因公外出未签到处理（1）因公外出未能按时签到的，需提前向科室负责人报告，并在外出返回后立即补签。
（2）外出期间，员工需保存好相关外出证明材料，如外出公函、会议通知等。
4、忘记签到处理（1）若员工忘记签到，应在发现后第一时间向科室负责人说明情况，并申请补签。
（2）经科室负责人核实情况后，予以补签。
（3）一个月内忘记签到次数超过三次的，将视情况予以口头警告或书面警告。
5、考勤管理责任分配（1）科室负责人负责本科室的考勤管理工作，确保考勤制度的贯彻执行。
（2）人事部门负责监督、检查全院考勤管理工作，对考勤异常情况进行调查核实，并提出处理建议。
医保科日常工作管理制度
第一章总则第一条为加强医保科的管理，提高工作效率，确保医保工作的顺利进行，特制定本制度。
第二条本制度适用于医保科全体工作人员。
第三条本制度旨在规范医保科的工作流程，明确职责，提高服务质量，确保医保政策的有效实施。
第二章组织机构第四条医保科设主任一名，副主任一名，工作人员若干名。
第五条医保科主任负责全面工作，副主任协助主任工作，工作人员在主任和副主任的领导下开展工作。
第三章职责分工第六条医保科主任职责：1. 负责医保科全面工作，确保医保政策的有效实施；2. 组织制定医保科工作计划，并组织实施；3. 协调医保科与其他科室的关系，确保医保工作的顺利进行；4. 监督检查医保科工作人员的工作，确保工作质量；5. 负责医保科工作人员的培训、考核和奖惩。
第七条医保科副主任职责：1. 协助主任开展工作；2. 负责医保科日常管理工作；3. 负责医保科档案管理、资料整理等工作；4. 协助主任处理医保科突发事件。
第八条医保科工作人员职责：1. 负责医保政策的宣传、解释和咨询工作；2. 负责医保业务的受理、审核和办理工作；3. 负责医保基金的核算、支付和管理工作；4. 负责医保数据的统计、分析和上报工作；5. 负责医保科的其他工作。
第四章工作流程第九条医保科工作流程：1. 接待患者：医保科工作人员接待患者，了解其需求，提供相应的咨询服务；2. 业务受理：患者提出医保申请，医保科工作人员进行审核，确认是否符合医保政策；3. 审核办理：医保科工作人员根据医保政策，办理医保业务，确保医保待遇的落实；4. 基金支付：医保科工作人员核算医保基金，确保基金的安全、合理使用；5. 数据统计：医保科工作人员统计医保数据，分析医保工作情况，为领导决策提供依据。
第五章工作制度第十条医保科工作人员应遵守国家法律法规，严格执行医保政策。
第十一条医保科工作人员应具有良好的职业道德，诚实守信，廉洁自律。
第十二条医保科工作人员应加强业务学习，提高业务水平，确保医保工作的顺利进行。
医保管理工作制度(6篇)
医保管理工作制度（一）机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。
3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。
4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。
（二）医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。
2.控制药品需严格掌握适应症。
3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。
4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。
5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。
6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。
（三）药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。
2.划价正确。
3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。
（四）财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。
（五）信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。
2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。
医保管理工作制度（二）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
医院内部医保各项管理制度
一、总则为了规范医院医保管理工作，保障医保基金的安全、合理、高效使用，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、医保管理制度1. 医保办公室职责（1）负责医保政策的宣传、培训和咨询工作；（2）负责医保基金的管理、使用和监督工作；（3）负责医保报销、审核、结算工作；（4）负责与医保管理部门的沟通协调工作。
2. 医疗科室职责（1）严格执行医保政策，合理使用医保基金；（2）认真核对参保患者身份，确保医保报销的真实性、合法性；（3）规范医疗行为，提高医疗服务质量；（4）配合医保办公室开展医保管理工作。
3. 药剂科职责（1）严格执行医保药品目录，合理用药；（2）核对参保患者用药信息，确保用药的合规性；（3）规范药品采购、使用和库存管理，确保药品质量。
三、医保基金使用管理制度1. 医保基金使用必须遵循合法、合规、合理、高效的原则；2. 医保基金的使用范围仅限于参保人员的基本医疗需求；3. 医保基金的使用必须严格按照医保政策执行，不得违规使用；4. 医保基金的使用情况应当定期公开，接受监督。
四、医保报销管理制度1. 医保报销应当遵循及时、准确、高效的原则；2. 医保报销所需材料应当齐全、真实、合法；3. 医保报销的审核、结算工作应当由医保办公室负责；4. 医保报销的争议处理应当由医保办公室负责协调解决。
五、医保内部审计制度1. 医院内部审计部门应当定期对医保基金的使用、管理情况进行审计；2. 审计结果应当及时向医院领导报告，并对存在问题提出整改建议；3. 医院领导应当对审计结果予以重视，并督促相关部门进行整改。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行；2. 本制度由医保办公室负责解释。
通过以上各项制度的实施，我院将进一步加强医保管理工作，确保医保基金的安全、合理、高效使用，为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。
中医院医保科控费管理制度
第一章总则第一条为规范中医院医保科的费用控制工作，提高医保资金使用效率，确保医保基金安全，根据国家及地方有关医保政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科及其相关人员，以及其他参与医保业务的相关科室。
第三条本制度遵循公平、合理、高效、透明原则，以降低医保费用不合理支出，保障医保基金安全，提高患者就医满意度为目标。
第二章组织机构与职责第四条医保科设立医保费用控制领导小组，负责制定医保费用控制政策、措施，协调各部门落实医保费用控制工作。
第五条医保科设立医保费用控制办公室，负责具体实施医保费用控制措施，包括：1. 制定医保费用控制方案；2. 监督检查医保费用使用情况；3. 分析医保费用控制效果；4. 向医保费用控制领导小组报告工作。
第六条各相关科室应积极配合医保科开展医保费用控制工作，确保医保费用控制措施落实到位。
第三章医保费用控制措施第七条加强医保政策宣传与培训，提高医务人员医保政策知晓率和执行能力。
第八条严格执行医保目录，合理使用医保药品、诊疗项目和医疗服务设施。
第九条优化就医流程，提高就医效率，减少患者不必要的等待时间。
第十条强化药品、耗材采购管理，降低采购成本。
第十一条加强临床路径管理，规范诊疗行为，降低医疗费用。
第十二条实施单病种付费制度，提高医疗服务质量，降低医疗费用。
第十三条开展医保费用监测，及时发现和纠正不合理费用支出。
第十四条建立医保费用考核制度，对医务人员医保费用控制工作进行考核。
第四章监督检查与责任追究第十五条医保科定期对医保费用控制措施执行情况进行监督检查，发现问题及时纠正。
第十六条对违反医保政策、造成医保基金损失的，按照相关规定追究相关责任。
第十七条医保科对医保费用控制工作中出现的重大问题，及时向医保费用控制领导小组报告。
第五章附则第十八条本制度自发布之日起实施，由医保科负责解释。
第十九条本制度如有与国家及地方有关医保政策法规不一致之处，以国家及地方有关医保政策法规为准。
医院医保科管理制度全套
一、总则第一条为了规范医院医保科工作，提高医保管理和服务水平，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条医保科是医院医保工作的核心部门，负责全院医保政策宣传、参保人员管理、医疗费用审核、结算等工作。
二、医保科职责第三条负责医保政策的宣传、解释和培训工作，提高医务人员和参保人员的医保政策知晓率。
第四条负责参保人员的登记、审核、变更、终止等工作，确保参保信息的准确性和及时性。
第五条负责医疗费用的审核、结算工作，确保医疗费用的合规性和合理性。
第六条负责医保基金的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。
第七条负责与医保管理部门的沟通协调，及时反馈医保工作情况。
第八条负责医保工作的档案管理，确保档案的完整、准确、安全。
三、医保政策宣传与培训第九条医保科应定期组织医务人员和参保人员开展医保政策宣传和培训活动，提高医保政策知晓率。
第十条医保科应充分利用医院网站、宣传栏、微信公众号等渠道，广泛宣传医保政策。
四、参保人员管理第十一条医保科应建立健全参保人员档案，及时更新参保人员信息。
第十二条医保科应严格审核参保人员身份，确保参保人员信息真实、准确。
第十三条医保科应定期开展参保人员健康体检，了解参保人员健康状况。
五、医疗费用审核与结算第十四条医保科应严格按照医保政策审核医疗费用，确保医疗费用的合规性。
第十五条医保科应定期对医疗费用进行结算，确保结算及时、准确。
第十六条医保科应加强对医疗费用的监管，防止违规使用医保基金现象的发生。
六、医保基金监管第十七条医保科应建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金的监管。
第十八条医保科应定期对医保基金使用情况进行审计，确保医保基金的安全、合规。
七、与医保管理部门的沟通协调第十九条医保科应与医保管理部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化，确保医保工作的顺利进行。
第二十条医保科应积极配合医保管理部门开展医保检查、审计等工作。
八、档案管理第二十一条医保科应建立健全档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。
医保科全套管理制度
医保科全套管理制度第一章总则第一条为了规范医保科管理工作，提高医保管理工作的效率和服务质量，保障医保基金的安全和健康保险参保人的合法权益，特制定本管理制度。
第二条医保科是医疗保险管理的核心部门，负责医保基金的收支管理、费用控制、参保人员的资格认定和医疗费用的结算等工作。
医保科应按照国家法律法规和相关规定的要求，加强组织协调，做好服务保障工作。
第三条医保科应依法开展日常管理工作，确保工作的透明度、公正性和规范性，坚决杜绝违规行为，积极配合市场监管部门的监督检查。
第二章组织机构第四条医保科设一个科长和若干副科长，由主管部门任免。
第五条医保科按照业务需要设立不同的工作组，包括医改工作组、资格认定工作组、费用控制工作组等，各工作组由医保科科长指定组长和成员。
第六条医保科应配备专业技术人员，负责医疗费用的审核、资格认定和医疗费用的结算等工作。
第三章资金收支管理第七条医保科应按照国家有关规定，建立医疗保险基金的收支管理制度，确保医保基金的安全和合理使用。
医保科应严格按照规定的程序和要求，执行医保基金的审核、拨付和清算等工作。
第八条医保科应建立健全医疗费用的审核制度，确保医疗费用的合理性、合法性和真实性。
医保科应加强对医疗机构和参保人员的监督检查，及时发现和纠正违规行为。
第九条医保科应压缩医疗费用的开支，提高费用控制的效果。
医保科应加强与医疗机构的合作，推动医疗机构的规范化建设，降低医疗费用的水平。
第四章参保人员管理第十条医保科应按照国家的法律法规和相关规定，认真审核和认定参保人员的资格。
医保科应建立健全参保人员的档案管理制度，确保参保人员的真实性和有效性。
第十二条医保科应建立健全参保人员的异地就医管理制度，提高参保人员的就医便利性。
医保科应与异地就医地的医保机构密切合作，加强信息共享和数据交换，确保参保人员的就医需求得到满足。
第五章医疗费用结算第十三条医保科应按照国家的规定，建立医疗费用的结算制度，确保医疗费用的及时结算和参保人员的合法权益。
医院各个科室医保管理制度
一、总则为加强医院医保管理工作，规范各科室医保行为，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方有关医保政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有科室，包括临床科室、医技科室、行政科室等。
三、职责分工1. 医疗保险办公室（以下简称医保办）负责全院医保工作的统筹管理、协调和监督，具体职责如下：（1）负责贯彻落实国家及地方医保政策法规，制定我院医保管理制度，并组织实施。
（2）负责医保基金的预算、核算、结算和管理。
（3）负责与医保部门沟通协调，及时了解医保政策变化，确保医保工作顺利进行。
（4）负责对科室医保工作进行指导和监督，定期开展医保检查和考核。
2. 各科室负责人负责本科室医保工作的组织实施，具体职责如下：（1）认真学习医保政策法规，提高医保管理水平。
（2）建立健全本科室医保管理制度，明确科室医保责任人。
（3）加强对科室工作人员的医保政策培训，提高医保意识。
（4）定期开展医保自查，发现问题及时整改。
3. 医师、护士等医务人员负责本科室医保工作的具体执行，具体职责如下：（1）严格遵守医保政策法规，合理检查、合理治疗、合理用药。
（2）准确填写病历、处方等医保相关资料，确保资料完整、准确。
（3）积极配合医保办开展医保检查和考核。
四、医保管理制度1. 医疗保险报销范围：严格按照国家及地方医保政策规定，合理确定报销范围。
2. 医疗保险药品目录：严格执行国家及地方医保药品目录，合理使用医保目录内药品。
3. 医疗保险诊疗项目：严格执行国家及地方医保诊疗项目，合理使用医保目录内诊疗项目。
4. 医疗保险医疗服务设施：严格执行国家及地方医保医疗服务设施标准，合理使用医保目录内医疗服务设施。
5. 医疗保险住院管理：严格执行医保住院管理制度，确保医保住院患者符合规定。
6. 医疗保险费用结算：严格执行医保费用结算制度，确保医保费用结算准确、及时。
五、考核与奖惩1. 医保办定期对各科室医保工作进行考核，考核内容包括医保政策执行、医保资金使用、医保资料管理等方面。
定点医疗机构医保管理制度(5篇)
定点医疗机构医保管理制度2、医保工作制度及管理措施3、医保工作定期总结分析制度4、医保工作信息反馈制度一、医疗保险管理制度(一)机构管理1.建立医院医保管理小组，由组长负责(组长由副院长担任)，不定期召开会议，研究医保工作。
2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”)，并配备____名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。
4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。
5.及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。
6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱)，保证医疗保险各项工作的正常开展。
(二)医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、ic卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。
2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。
3.药品使用需严格掌握适应症。
4.收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住12院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。
5.出院带药严格按规定执行。
(三)药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。
2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。
3.确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。
(四)财务管理制度1.认真查对参保人员的医保病历、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。
2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。
3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
科室医保管理制度
科室医保管理制度医保管理制度是医疗保险的管理规范，主要涉及人员管理、医疗服务管理、费用管理等方面。
是医院内部各个科室针对医保相关事务的管理规定。
科室医保管理制度的建立和执行，对于医院的医疗服务质量、费用控制、风险防范等方面都具有重要意义。
一、人员管理1. 医保部门设置医院应设立医保管理部门，负责医保事务的管理和监督。
医保管理部门应有专业人员负责医保报销、医保政策解读、医保审核等工作。
2. 科室医保管理员每个科室应指定专门的医保管理员，负责本科室医保相关事务的汇总、审核和报销工作。
医保管理员应具备相关专业知识和经验，能够准确、及时地处理医保事务。
3. 医保培训医院应定期组织医保培训，提高医护人员对医保政策和规定的了解和掌握。
培训内容包括医保政策、报销流程、案例分析等。
二、医疗服务管理1. 医保患者诊疗管理医院应建立医保患者档案，记录患者的基本信息、医保情况等。
医保患者的诊疗应按照医保政策规定执行，避免超范围用药、超范围开单等行为。
2. 医保病历管理医院应严格执行规范化病历书写规定，确保病历内容真实准确。
医保患者的病历应包括医保手续、医保支付等相关信息，以便后续报销和审核。
3. 医保医疗行为管理医院应建立医保医疗行为规范，严禁医护人员变相开单、骗取医保报销等行为。
对于违规行为，医院应及时纠正并追究责任。
三、费用管理1. 医保费用核查医院应建立医保费用核查制度，对医保患者的费用进行严格审核核查。
要保证费用真实有效，避免虚假报销、重复报销等情况。
2. 医保费用控制医院应加强医保费用控制，避免因医保政策不清或医疗服务不规范导致的费用过高问题。
要加强对医保患者的费用监管，及时发现和纠正超支问题。
3. 医保费用统计医院应建立医保费用统计制度，对医保患者的费用进行统计分析。
通过费用统计，制定科学的费用预算和管理措施，保障医院的经济效益和医疗质量。
四、风险管理1. 医保风险评估医院应定期进行医保风险评估，分析医保报销情况、风险点和问题。
医保科工作人员管理制度
第一章总则第一条为规范医保科工作人员的行为，提高工作效率，保障医疗保险基金的安全，依据《中华人民共和国社会保险法》及有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医保科全体工作人员。
第三条医保科工作人员应遵守国家法律法规，严格执行医保政策，维护参保人员的合法权益，确保医疗保险基金的安全、合规、高效运行。
第二章工作职责第四条医保科工作人员应认真履行以下职责：1. 严格遵守国家医保政策、法规和制度，宣传、执行医保政策，确保医保工作的合法、合规、高效。
2. 负责医保参保人员的登记、审核、变更、终止等业务，确保参保信息的准确、完整。
3. 负责医保基金的管理，严格按照规定使用医保基金，确保基金的安全、合规。
4. 负责医保费用的审核、结算、报销等工作，确保医保费用的合理、合规。
5. 负责医保相关数据的统计、分析和上报，为医保政策制定和基金监管提供依据。
6. 负责医保科内部管理的各项事务，确保医保科工作的正常、有序进行。
第三章工作纪律第五条医保科工作人员应遵守以下工作纪律：1. 严守工作秘密，不得泄露医保基金、参保人员个人信息。
2. 严格执行医保政策，不得擅自变更、放宽或缩小医保待遇。
3. 不得利用职务之便谋取私利，不得收受贿赂。
4. 不得擅自离岗、脱岗，确保医保科工作的连续性。
5. 不得擅自将医保工作职责范围内的业务委托他人办理。
6. 不得在工作时间从事与工作无关的活动。
第四章培训与考核第七条医保科工作人员应定期参加医保政策、法律法规和业务技能的培训，提高自身素质。
第八条医保科工作人员应按照工作职责和考核标准，定期接受考核，考核结果作为绩效评定的依据。
第五章奖励与惩罚第九条医保科工作人员在工作中表现突出、成绩显著的，给予表彰和奖励。
第十条医保科工作人员违反本制度，造成不良后果的，按照相关规定给予警告、记过、降职等处分。
第六章附则第十一条本制度由医保科负责解释。
第十二条本制度自发布之日起施行。
医院医保科监督管理制度
一、总则为了规范医院医保科的管理工作，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、组织架构与职责1. 医院设立医保科，负责全院医保工作的组织实施和监督管理。
2. 医保科主任负责全面领导医保科工作，具体职责如下：（1）贯彻执行国家、省、市医保政策法规，制定医院医保工作规划。
（2）组织开展医保政策培训，提高医务人员医保政策水平。
（3）监督医保基金使用情况，确保基金安全、合理使用。
（4）协调医保部门与医院各部门之间的工作，解决医保工作中的问题。
（5）负责医保信息的统计、分析和上报。
3. 医保科工作人员具体职责如下：（1）负责医保政策的宣传、培训和解释。
（2）负责医保基金的审核、报销和结算。
（3）负责医保信息的收集、整理和分析。
（4）负责医保工作的日常管理和协调。
三、医保基金监督管理1. 医保基金使用应当遵循合法、合规、安全、高效的原则。
2. 医保科对医保基金的使用进行严格审核，确保基金安全、合理使用。
3. 医保科定期对医保基金使用情况进行自查，发现问题及时整改。
4. 医保科加强与医保部门的沟通，及时了解医保政策变化，确保医保基金使用符合政策要求。
5. 医保科对违规使用医保基金的行为，依法依规进行处理。
四、医疗服务质量监督管理1. 医保科对医疗服务质量进行监督，确保医疗服务符合医保政策要求。
2. 医保科定期对医疗服务进行检查，发现问题及时反馈相关部门进行整改。
3. 医保科对医疗服务过程中的不合理收费、过度医疗等问题进行监督，维护参保人员的合法权益。
五、信息管理与保密1. 医保科建立健全医保信息管理制度，确保医保信息的准确、完整和及时。
2. 医保科对医保信息进行严格保密，防止信息泄露。
3. 医保科定期对医保信息进行备份，确保信息安全。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医保科医保结算管理制度
医保科医保结算管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险基金的管理，确保医疗保险政策的贯彻实施，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院医疗保险费用的结算管理工作，包括门诊医疗费用结算、住院医疗费用结算、药品费用结算等。
第三条医疗保险结算管理工作应遵循合法、合规、公开、公正、透明的原则，确保医疗保险基金的安全、有效使用。
第四条医保科是医疗保险结算管理工作的主管部门，负责医疗保险结算管理工作的组织、协调和监督。
第二章门诊医疗费用结算第五条门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式结算。
由被保险人每次到门诊就医时，出示本人医疗卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
第六条属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
第七条门诊医疗费用结算时，应严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。
超出范围的费用由被保险人自行承担。
第三章住院医疗费用结算第八条被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。
第九条被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过泸州市医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。
第十条每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报医保局经办机构审核。
第四章药品费用结算第十一条药品费用结算应严格按照医疗保险药品目录和医疗服务项目目录执行。
第十二条医保科应定期对药品费用结算情况进行核查，确保药品费用结算的合规性。
第五章管理与监督第十三条医保科应建立健全医疗保险结算管理档案，包括医疗保险结算资料、医疗保险费用结算明细等。
医保管理岗位分工制度范本
医保管理岗位分工制度范本一、总则第一条为了加强医保管理，确保医保工作的顺利开展，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本院医保管理岗位的设置、职责分工、工作流程等各个方面。
第三条本院医保管理岗位设置应遵循科学合理、精简高效的原则，确保医保工作的全面覆盖和高质量运行。
第四条医保管理岗位人员应具备相应的专业技能和职业道德，严格执行国家医保政策，切实维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。
二、岗位设置与职责分工第五条医保管理岗位设置如下：1. 医保领导小组：负责制定本院医保管理工作计划，协调解决医保工作中的重大问题，对医保工作进行监督和评估。
2. 医保办：负责日常医保管理工作，执行医保政策，协调各部门开展医保工作，处理医保业务事宜。
3. 医保审核员：负责对医保费用进行审核，确保医保资金的合理使用，防止违规行为。
4. 医保结算员：负责医保费用的结算工作，确保医保资金的及时支付。
5. 医保服务员：负责为参保人员提供医保咨询服务，协助办理医保相关业务。
第六条各岗位职责：1. 医保领导小组：组长负责全面协调和监督医保工作，副组长负责医保工作的具体实施，成员负责本科室医保工作的落实。
2. 医保办：主任负责医保办的日常工作，副主任协助主任工作，工作人员负责执行医保政策，处理医保业务。
3. 医保审核员：负责对医保费用进行审核，确保医保资金的合理使用，防止违规行为。
4. 医保结算员：负责医保费用的结算工作，确保医保资金的及时支付。
5. 医保服务员：负责为参保人员提供医保咨询服务，协助办理医保相关业务。
三、工作流程第七条医保管理工作流程如下：1. 医保领导小组制定医保管理工作计划，交由医保办执行。
2. 医保办根据工作计划，协调各部门开展医保工作，对医保业务进行监督和指导。
3. 医保审核员对医保费用进行审核，确保医保资金的合理使用。
4. 医保结算员根据审核结果，进行医保费用的结算工作。
定点科工作制度
定点医疗机构医保科工作制度一、总则第一条为了加强定点医疗机构医保科的管理，提高医疗服务质量，确保医保资金的安全合理使用，根据《医疗机构管理条例》、《医疗保险条例》等法律法规，制定本制度。
第二条定点医疗机构医保科是指在医疗机构中设立的专门负责医疗保险工作的部门，其主要职责是组织实施医疗保险政策，管理医疗保险基金，提供医疗保险服务。
第三条定点医疗机构医保科应建立健全内部管理制度，明确工作职责，加强医疗服务质量管理，提高医疗服务水平，保障医保资金的安全合理使用。
二、组织管理第四条定点医疗机构应设立医保管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，定期研究医保工作，解决医保工作中的重大问题。
第五条定点医疗机构应设立医保科，配备专职管理人员，具体负责医保工作。
医保科应根据医疗机构规模和医疗保险业务需要，合理配置工作人员。
第六条医保科主要负责以下工作：（一）贯彻执行医疗保险政策法规，制定医保工作流程和操作规范；（二）负责医疗保险基金的申报、审核、结算工作；（三）负责医疗保险患者的医疗服务管理，包括入院、出院、转科、转院的审核和登记；（四）负责医疗保险费用报销的审核和结算；（五）负责医疗保险基金的监督和检查，确保基金的安全合理使用；（六）负责医疗保险的宣传和解释工作，提供咨询服务；（七）完成上级交办的其他医保工作。
三、医疗服务管理第七条定点医疗机构应严格执行医疗保险政策，保障医疗保险患者的基本医疗需求。
第八条定点医疗机构应合理进行检查、治疗和用药，避免不必要的医疗资源浪费。
第九条定点医疗机构应合理使用医疗保险基金，防止基金流失。
第十条定点医疗机构应建立健全医疗保险费用结算制度，确保医疗保险费用的合理使用。
四、基金管理第十一条定点医疗机构应严格执行医疗保险基金管理制度，确保基金的安全、完整和合理使用。
第十二条定点医疗机构应建立健全医疗保险基金申报、审核、结算和监督制度，防止基金流失和滥用。
第十三条定点医疗机构应定期对医疗保险基金进行审计，发现问题及时整改。
医院医保科人员管理制度
一、总则为了规范医院医保科人员的管理，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有关医疗保险政策法规和医院实际情况，特制定本制度。
二、医保科人员职责1. 负责贯彻执行国家及地方医疗保险政策法规，协助医院领导做好医保管理工作。
2. 负责审核、报销参保人员的医疗费用，确保医疗费用合规、合理。
3. 负责收集、整理医保相关政策法规，及时传达给医院相关部门。
4. 负责与医保部门、医疗机构、药品供应商等沟通协调，确保医保工作的顺利开展。
5. 负责收集、整理参保人员的医保信息，建立完善的医保数据库。
6. 负责医保工作的监督检查，对违规行为进行查处。
7. 负责做好医保工作的总结、分析，提出改进措施。
三、医保科人员选拔与培训1. 医保科人员应具备良好的思想政治素质、职业道德和业务能力。
2. 医保科人员选拔应坚持公开、公平、公正的原则，择优录取。
3. 医保科人员应定期参加医保政策法规、业务技能等方面的培训，提高自身素质。
四、医保科人员考核与奖惩1. 医保科人员考核应包括工作态度、业务能力、服务质量等方面。
2. 医保科人员考核结果作为评优评先、晋升的重要依据。
3. 对表现优秀的医保科人员给予表彰和奖励；对工作失误、违规操作的医保科人员给予批评教育或处罚。
五、医保科人员工作纪律1. 医保科人员应严格遵守国家法律法规、医院规章制度和医保政策法规。
2. 医保科人员应廉洁自律，不得收受红包、礼金等不正当利益。
3. 医保科人员应保守国家秘密、医院秘密和参保人员隐私。
4. 医保科人员应认真履行职责，不得擅自离岗、脱岗。
六、附则1. 本制度由医院医保科负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
3. 本制度如与国家有关法律法规、政策法规相抵触，以国家法律法规、政策法规为准。
医保科怎么管理制度
医保科怎么管理制度一、背景医保科是医院的重要职能部门，其主要职责是管理医保事务，包括医保报销、医疗费用管理、医疗保险政策执行等工作。
随着医保政策的不断改革和完善，医保科的工作越来越重要，管理制度的建立和健全成为必要之举。
医保科的管理制度不仅直接影响医院医疗服务质量和经济效益，还关系到医院与患者、医保部门等多方利益关系的协调与合作。
二、基本内容1.医保政策执行：医保科要密切关注国家医保政策变化，及时了解各项政策规定，并指导各临床科室根据政策开展医保工作。
医保科同时要加强与医保部门的沟通和协调，确保医院医保政策执行到位。
2.医保费用管理：医保科要建立完善的医疗费用管理制度，制定医疗费用管理规定，规范医疗费用报销流程，并加强对医院内部各科室医疗费用管理的监督和指导。
3.医保信息管理：医保科要建立健全的信息管理制度，规范医疗费用结算流程，确保医院内部各项医保信息准确、完整、安全，并及时向医保部门报送相关信息。
4.医保欺诈防范：医保科要积极加强对医保欺诈行为的监督和核查，加强对医保使用者和医院内部人员的教育和培训，提高对医保欺诈的警惕和防范能力。
5.医保审核与监督：医保科要建立医保审核与监督制度，加强对医院各项医保工作的审核和监督，明确审核标准和程序，确保医保工作的规范性和有效性。
三、实施方法1.建立医保科管理小组：医院应设立医保科管理小组，负责医保科的日常管理工作，明确各成员的职责和任务，定期召开会议，研究解决医保科管理中的重点问题。
2.加强人员培训：医院要加强对医保科人员的培训，提高其业务水平和服务意识，不断学习医保政策和法律法规，确保医保工作的规范和有序进行。
3.建立医保科内部管理制度：医院要建立医保科内部管理制度，明确医保科各岗位的职责和权限，规范医保工作流程，确保医保信息的及时更新和分享。
4.加强与其他科室的协作：医保科要积极与医院内部各科室协作，加强信息共享和沟通，及时协调解决医院内部医保相关问题，确保医保工作的顺利开展。
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医保科管理制度
一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。
设立医保农合管理科（以下简称“医保科”），并配备3—4名专职管理人员.具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保科有明确的岗位职责，健全和医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。
负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自査、抽査、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时和省、市、县医保屮心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检査、合理用药、合理治疗。
六、明确人员管理意外伤害申请、转院转科申请、特殊费用申请等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、打架斗殴等非医保支付费用纳入医保统筹；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和
其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。
做到住院费用四吻合“住院医嘱、治疗单、费用清单和病程记录相吻合”，规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门和医保相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，每年组织一次医保知识测试，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。
正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
十三、建立查房制度，并严格执行：医保科质控员每日下病房查房，上午查病人的在院情况及病房动态；下午查看病历质量；每月一次大查房（人员由医保科负责人、医务科负责人、医保科
质控员、病案室医保质控员组成），查房结果上报分管院长，并反馈到科室。
医保科科长工作职责
1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导领导下，严格执行医保农合政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，明确医保科成员的岗位职责，健全和医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、监管全院医保工作，确保医保工作正常运行，及时宣传医保政策，落实医保协议。
4、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门和医保局相关部门的对口联系和沟通。
5、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
6、正确及时处理参保病人的投诉，化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展，做好医保服务。
7、参加业务院长和医务科组织的查房，检查医保病人的相关诊疗和收集病人的意见，不断改进工作。
8、和各科室签订医保责任书，以制度管人。
医保科审核员工作职责
1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策、医保协议，落实各项医疗保险管理制度。
2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。
3、认真核对参保人员身份证和医保手册，确认身份后将参保人员住院信息正确录入医保信息系统。
4、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
及时处理好审核平台数据。
5、及时进行医保结算，结算时认真核对费用清单，确保无误后方可输入相关信息，打印医保结算单。
6、及时掌握医保信息系统和QQ群内的通知并反馈给科长。
7、及时正确处理医保突发情况，稳定病人情绪，通知各临床科室及上级部门。
8、每月1、2日进行病种分型，核对病人信息打印上个月各类医保报表，交给财务科。
9、协助科长监管全院医保病人，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均费用及自付比例等，认真完成科长交给的任务。
10、正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医保科巡视员工作职责
1、认真贯彻省、市有关基本医疗保险政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行医保政策，落实各项医疗保险管理制度。
2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。
3、每日上午九点左右查房，监管全院医保病人在床情况，杜绝挂床及冒名顶替现象，及时反馈信息，落实情况；每日下午对各科室的在院病历进行抽查，提高医保病历质量，重点做到以下几个方面：
（1）检查是否及时书写病志，并有上级医生签字；
（2）检查是否合理检查、合理用药、合理治疗，严格执行“三个目录”政策规定，化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析：
（3）检查是否做到“住院费用四吻合”：即费用清单、住院医嘱、治疗单（理疗项目必须由参保患者确认签字）和病程记录相吻合；
（4）检查自费项目和药品是否认真填写了《自费项目同意书》，经病人签字同意后方可使用；
（5）检查特殊检查和特殊治疗是否填写《特检特治审批表》、特殊材料是否填写《特殊材料审批表》，意外伤害病人是否填写《意外伤害申请表》排除第三方责任；
（6）检查化验结果单齐全。
4、检查医保病人出院清单，并在《出院清单审核登记表》中详细记载，确保清单合理后才能将清单给信息员进行结算。
5、协助科长监管全院医保工作，认真完成科长交给的任务。
省医保专管员工作职责
1、认真贯彻省级新医保即时结报政策、法规，在院领导及科长的领导下，严格执行省医保政策、协议，落实各项医疗保险管理制度。
2、热情接待，礼貌待人，全心全意为病人服务。
3、认真核对参合人员身份证和参合证，确认身份后将参合人员住院信息正确录入医保信息系统，如发现身份信息有误及时处理。
4、严格执行省医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
5、及时进行省医保患者结算，结算时认真核对费用清单，确保无误后方可输入相关信息，打印省医保结算单。
6、及时掌握省医保信息系统和QQ群内的通知并反馈给科长。
7、及时正确处理医保患者突发情况，稳定病人情绪，通知各临床科室。
8、每月第一个工作日进行申报并打印省医保即时结报报表，交给财务科，每月前两个工作日内送省医保结算中心。
9、协助科长监管全院新医保病人，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，控制人均费用及自付比例等，认真完成科长交给的任务。
10、正确及时处理参合病人的投诉，努力化解矛盾，保证省医保即时结报各项工作的正常开展。