健康档案附件doc-附件
2济南市居民健康档案管理服务规范
济南市居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民。
二、服务内容社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容：1、居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。
（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。
（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。
（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。
2、居民健康档案的建立方式社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。
（1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，并随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立，逐步实现健康档案信息化管理。
3、居民健康档案的使用（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。
（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。
健康档案附件doc-附件-16页word资料
附件居民健康档案印刷参考样式——健康档案目录1.居民个人健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表（根据工作需要，可多印部分）4.其他医疗卫生服务记录表4.1接诊记录表4.2会诊记录表4.3转诊记录表4.4报告粘贴单5.重点人群健康管理记录表（图、卡）（可印成活页，插入个人健康档案）5.1 0～35个月儿童健康管理记录表5.1.1新生儿家庭访视记录表5.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表5.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表5.1.4 3岁儿童健康检查记录表5.1.5儿童生长发育监测图5.1.5.1男童年龄别体重5.1.5.2男童年龄别身长5.1.5.3女童年龄别体重5.1.5.4女童年龄别身长5.2 孕产妇健康管理记录表5.2.1第1次产前随访服务记录表5.2.2第2～5次产前随访服务记录表5.2.3产后访视记录表5.2.4产后42天健康检查记录表5.3 预防接种卡5.4 高血压患者随访服务记录表5.5 2型糖尿病患者随访服务记录表5.5 重性精神疾病患者管理记录表5.5.1重性精神疾病患者个人信息补充表5.5.2重性精神疾病患者随访服务记录表附件—1 档案袋印刷参考样式编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民个人健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日××市××××××（填单位名称）附件—2：个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件—3：健康体检表（年）姓名：编号□□□-□□□□□附件—4.1接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
建筑工地从业人员健康档案(一人一档)
附件1：编号：
建筑工地从业人员健康档案参建单位：
后附：1、本人身份证复印件；
2、本人进场的健康码、行程码；
3、本人进场时的48小时核酸阴性证明；
4、本人签署健康承诺书；
5、本人接受防控政策、防控知识宣教材料；
备注：此表为本项目所有从业人员（各参建单位项目管理人员、各工种作业人员、辅助施工人员、各分包单位管理人员及作业人员、食堂工作人员、门卫、安保人员、小卖部人员、保洁人员等）健康档案，务必做到一人一档，并纳入南昌市从业人员核酸监管平台，严格落实2天1检的核酸检测频次要求，对未落实疫情防控要求的员工一律不得上岗。
居民健康档案表单第三版全
个人基本信息表健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字Array责任医生：会诊日期：年月日3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 填表说明：1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
劳动者个人职业健康监护档案-2017
附件2 档案编号：劳动者个人职业健康监护档案单 位： 姓 名： 性 别： 建档时间：目 录1．劳动者个人信息卡（表2-1）2．工作场所职业病危害因素检测结果（表2-2） 3．历次职业健康检查结果及处理情况（表2-3） 4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料表2-1 劳动者个人信息卡档案号：姓名 性别 照片籍贯婚姻 文化程度 嗜好参加工作时 间身份证号职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位 工种接触职业病危害因素防护措施年 月 日 至 年 月 日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注年月日表2-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：档案号：岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注表2-3 历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：档案号：检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、复查、医学观察、职业病诊断等；2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”.。
居民健康档案填写模板
居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。
2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。
在转诊单上签字以留佐证。
嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。
居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。
知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
(孕产妇)居民健康档案(调)
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案（孕产妇管理）户号：户主：姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
居民健康档案表
居民健康档案表附表1：居民个人健康档案封面填表说明1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.性别：如果两性畸形，选择显性的那个性别。
3.出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。
按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4.身份证号：需如实、完整填写。
5.工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
6.家庭电话：填写家庭固定电话。
7.联系人姓名：指紧急情况联系人。
这里要求填写与建档对象关系紧密的亲友姓名，该联系人应为当遇特殊情况或紧急情况无法与建档对象直接沟通而急需建档对象亲友提供帮助时，确实可以取得联系并能提供帮助的人。
8.联系人电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。
9.常住类型：常住人口指在本社区居住生活半年以上者。
10.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
11.血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH 阴性”；如为其他稀有血型请在“其他”栏注明，如MNSSU、P、KELL、KIDD、LUTHERAN、DEIGO、LEWIS、DUFFY等。
12.文化程度：填写内容包括“文盲/半文盲/小学/初中/高中/中专/大专及以上，不详”。
文化程度-- 指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参GB-4658-84）。
其中：<1>文盲或半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。
<2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。
<3>初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。
<4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。
<5>中专：职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。
职业健康档案
职业健康档案一、职业卫生档案，是指公司在职业病危害防治与职业卫生管理活动中形成的，能够准确、完整反映本单位职业卫生工作全过程的文字、图纸、照片、报表、音像资料、电子文档等文件材料。
二、建立健全职业卫生档案，包含下列要紧内容：1、建设项目职业卫生“三同时”档案（见附件1）；2、职业卫生管理档案（见附件2）；3、职业卫生宣传培训档案（见附件3）；4、职业病危害因素监测与检测评价档案（见附件4）；5、公司职业健康监护管理档案（见附件5）；6、劳动者个人职业健康监护档案（见附件6）；7、法律、行政法规、规章要求的其他资料文件。
三、公司可根据工作实际对职业卫生档案的样表作适当调整，但要紧内容不能删减。
涉及项目及人员较多的，可参照样表予以补充。
四、职业卫生档案中某项档案材料较多或者者与其他档案交叉的，可在档案中注明其储存地点。
五、公司应设立档案室或者指定专门的区域存放职业卫生档案，并指定专门机构与专（兼）职人员负责管理。
六、公司应做好职业卫生档案的归档工作，按年度或者建设项目进行案卷归档，及时编号登记，入库保管。
七、公司要严格职业卫生档案的日常管理，防止出现遗失。
八、职业卫生监管部门查阅或者者复制职业卫生档案材料时，公司务必如实提供。
九、劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，公司应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
十、劳动者在申请职业病诊断、鉴定时，公司应如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料。
十一、本规范印发前公司已建立职业卫生档案的，应当按本规范要求进行完善，分类归档。
十二、公司发生分立、合并、解散、破产等情形的，职业卫生档案应按照国家档案管理的有关规定移交保管。
十三、各地区能够根据工作实际，对本规范的要求进行适当调整。
十四、职业卫生档案管理的其他规定，按照国家现行的法律、行政法规、规章的要求执行。
附件1.建设项目职业卫生“三同时”档案2.职业卫生管理档案3.职业卫生宣传培训档案4.职业病危害因素监测与检测评价档案5.用人单位职业健康监护管理档案6.劳动者个人职业健康监护档案附件1档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害操纵效果评价委托书与操纵效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施操纵效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______ 项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的要紧职业病危害因素：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
学生健康档案
安徽省新冠肺炎疫情防控学生健康档案
（样表，供参考）
本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间大中小学校（含幼儿园）学生。
学校：
（大学生填写）
学院
专业
建档日期： 年 月 日
1. 基础健康档案
学 姓名
性别
民族 汉 出生日期
年月日
生 年级
班级
籍贯：
省 市 县/区
基 住址：
本 父亲姓名 信 母亲姓名 息 其他监护人
x
x
x
4 月 19 日 x
x
××
×
×
×
4 月 20 日 x
x
x
×
x
×
×
4 月 21 日
4 月 22 日
4 月 23 日
4 月 24 日
4 月 25 日
4 月 26 日
4 月__ 日
4 月___日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
联系电话 联系电话 联系电话
是否同住 √是 ；否 是否同住 √是 ；否 是否同住 是 ；否
学生电话
身份证号码
新
高危因素
有无情况
冠 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
无
肺 近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切 无
炎 接触史
感 近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史
月日
月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
无
染 近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
16健康档案
心理健康工作组织机构组长张权副组长黄张清喜有组员母任吴马世东月新栋萍英中小学生健康检查表编号：学校名称：班级：建表日期：年月日学生姓名：性别：民族：出生年月日家庭住址：既往重要病史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）既往疾病诊断日期：年月日注：①“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名画“√”；地方病应注上病名；“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
②“检查项目”：在“检查项目”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”，发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。
形态功能、视力、龋齿、血红蛋白等项，应记录具体数据。
③形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
④检查医师检查完毕应签名，以示负责。
附件A 学生健康检查管理规范为了加强和提高学生体检工作质量，便于统一管理，保护和增进学生健康，特制定本学生健康检查管理规范，要求如下：A1 本规范适用于中、小学生体检，其他学校可参照执行。
A2 本规范适用于各级卫生防疫站、学生保健所、校医院或医务室使用。
A3学生健康检查要求除中、小学入学及毕业时必需检查外，各省可根据本省情况每年或隔年进行一次学生体检。
A4 学生体检需由各级卫生防疫站、保健所、校医院或医务室进行，检查者必须是医士以上（包括医士）人员进行，检查前应进行培训，统一检查方法。
A5 检查方法：参照中国学生体质、健康状况监测工作手册、卫生部卫生监督司及国家教委学校体育卫生司联合发出的《全国学生常见病综合防治方案技术规范》进行。
A6 检查内容（1）中小学生健康检查内容：①形态：身高、体重、胸围、肺活量、血压。
②内科：心、肺、肝、脾。
③五官：听力、耳、鼻、扁桃体、沙眼、龄齿、色觉、视力。
④外科：头部、颈部、胸廓、四肢、皮肤、淋巴结。
⑤化验：血红蛋白、尿蛋白、蛔虫卵、肝功。
（2）学生健康检查的重点应是肝炎、视力低下、沙眼、肠寄生虫病、贫血及营养不良。
居民健康档案各类表格
附件2居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□附件4健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□附件8居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件21岁以内儿童健康检查记录表附件31～2岁儿童健康检查记录表附件43～6岁儿童健康检查记录表第1次产前随访服务记录表第2～5次产前随访服务记录表附件3产后访视记录表1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4产后42天健康检查记录表1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件1重性精神疾病患者个人信息补充表附件2重性精神疾病患者随访服务记录表。
居民健康档案管理第三版
居居民民健健康康档档案案管管理理服服务务规规范范
➢服务对象：重点人群将“重性精神疾病”改为
“严重精神障碍”，增加“肺结核患者”
➢建档概念：建档指完成健康档案封面和个人基本
信息表（0～6岁儿童基本信息填写“新生儿家庭 访视记录表”），发放居民健康信息卡
➢服务内容：增加 “居民健康档案终止和保存” ➢档案更新：强调医疗记录和健康档案互联互通 ➢服务要求：增加电子版检查报告单存留存办法。
附件3.个人基本信息表
六、附 件
既往史：
❖手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填
写具体手术名称和手术时间
外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历
如有，应填写具体外伤名称和发生时间
输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填
写具体输血原因和发生时间 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的 疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据 实际情况选择填写此项
附件4.健康体检表
六、附 件
附件4.健康体检表
六、附 件
生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体
健身而进行的活动。不包括因工作或其他需 要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、 做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的 具体锻炼方式
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸 烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄” 等，已戒烟者填写戒烟前相关情况
二、服 务 内 容
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生 填写转诊、会诊记录 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人 员统一汇总、及时归档
职工健康档案
001
健康体检表
姓名____________________
单位____________________
住址____________________
联系电话________________
云南省安宁市人民医院
姓名性别年龄民族籍贯
内科
病史（现病史、既往史）
一、心血管疾病史
平日生活饮食习惯：爱吃肥肉（两/日），不吃。
诊断：医生
妇科
病史：
外阴阴道
宫颈子宫
附件细胞涂片
其它
诊断：医生
眼科
病史：
视力：左右
外眼
眼底
其它
诊断：医生
耳鼻咽喉科
病史：
耳
鼻
咽
喉
诊断：医生
心电图
超声波
X光检查
化验检查
血常规
血糖
血型
尿常规
粪常规
潜血
血生化
特殊检查
体检结论：
医生建议：
总检医生：
医院（盖章）
年月日
内科
季节性（春、夏、秋、冬）、过饱、饥饿、辣、烟、酒
疼痛时间（白天、夜晚）
（三）心肌梗塞病史：
次数
发生年月
确诊医院
位置
诱因
现在情况
1
2
二、转染病史（急慢性肝炎等病史、何时患病，治疗经过，现在情况）
三、慢性胃肠道疾病史（慢性胃炎、溃疡病、胆道疾病、慢性
肠炎等病史，何时患病，治疗患病，治疗经过，现在情况）
每日运动多少时间？什么运动？
（一）高血压病史：
发现年月：当时血压：/毫米汞柱
发病症状：头痛、头晕Leabharlann 发病诱因：曾用治疗及效果：
健康档案体检项目
一、个人基本情况身份证号：
姓名出生年月民族文化程度职业
婚姻状况联系电话工作单位
户口（身份证）地址现住址
二、既往病史
1、月经史：初潮年龄岁月经周期/ 末次月经
月经量：多中少不规则不详痛经：有无绝经年龄岁
2、生育史：孕次现有子女数人流次数自然流产次数引产次数
3、避孕措施：放环工具药服结扎其他
三、常见妇科疾病检查
（一）妇科检查
1、未见异常：外阴阴道宫颈子宫附件
2、异常情况：
外阴：皮肤色素减退充血红斑溃疡湿疹粗糙肿块赘生物其它阴道分泌物：脓性水样血性泡沫凝乳块或豆渣样
阴道壁：充血赘生物溃疡囊肿其它
宫颈：（ⅠⅡⅢ）糜烂息肉赘生物纳氏囊肿内膜异位旧裂肥大其它子宫大小：饱满40天45天50天55天60天及以上其它
活动：佳欠佳不活动质地：中度硬软表面：突起小结节其它
左侧附件：右侧附件：
妇科检查意见及建议：
医生签字：日期：
（二）化验
白带：滴虫霉菌细菌性清洁度：ⅠⅡⅢ
医师签字：日期：
（三）B超：
医师签字：日期：
登记医生：日期：。
本人健康档案和安全保证书
本人健康档案和安全保证书
1. 健康档案
为确保本人的健康和安全，在这份文档中，我将提供关于自己的健康档案信息。
以下是一些重要的健康信息：
- 姓名：
- 出生日期：
- 血型：
- 过敏史：
- 医疗记录：
- 疫苗接种记录：
- 健康评估：
请注意，这些健康信息是准确和真实的。
如有任何健康变化或更新，我将会及时更新这份健康档案。
2. 安全保证
我承诺将始终尽最大努力保持个人的安全，并遵守以下安全规定：
- 遵守交通规则，包括合理驾驶和乘坐交通工具；
- 在工作场所或公共场所注意人身安全；
- 谨慎使用电器设备，防止火灾和电击事故；
- 注重个人卫生，保持清洁和卫生的生活环境；
- 注意食品安全，遵守食品卫生规定；
- 慎重对待个人财物，保护个人财产安全；
- 遵守各种安全标识和指示。
我将不断提高自我保护意识，并适应各种变化和风险。
本人保证遵守上述安全规定，并认识到不遵守这些规定可能会对自己和他人的安全造成危害。
如有任何安全意外或问题，我将及时报告相关部门并采取适当的措施。
本人签名：
日期：。
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附件
居民健康档案印刷参考样式
——健康档案目录
1.居民个人健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表（根据工作需要，可多印部分）
4.其他医疗卫生服务记录表
4.1接诊记录表
4.2会诊记录表
4.3转诊记录表
4.4报告粘贴单
5.重点人群健康管理记录表（图、卡）（可印成活页，插入个人健康档案）
5.1 0～35个月儿童健康管理记录表
5.1.1新生儿家庭访视记录表
5.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表
5.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表
5.1.4 3岁儿童健康检查记录表
5.1.5儿童生长发育监测图
5.1.5.1男童年龄别体重
5.1.5.2男童年龄别身长
5.1.5.3女童年龄别体重
5.1.5.4女童年龄别身长
5.2 孕产妇健康管理记录表
5.2.1第1次产前随访服务记录表
5.2.2第2～5次产前随访服务记录表
5.2.3产后访视记录表
5.2.4产后42天健康检查记录表
5.3 预防接种卡
5.4 高血压患者随访服务记录表
5.5 2型糖尿病患者随访服务记录表
5.5 重性精神疾病患者管理记录表
5.5.1重性精神疾病患者个人信息补充表
5.5.2重性精神疾病患者随访服务记录表
附件—1 档案袋印刷参考样式
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民个人健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
××市××××××（填单位名称）
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表（年）
接诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
医疗机构名称会诊医生签字
责任医生：
会诊日期：年月日
填表说明
1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
转诊记录表
……………………………………………………………精品资料推荐…………………………………………………附件—4.4
检查报告单
11。