右室流出道解剖及室早室速的体表图定位
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
右室流出道解剖和室早室速的体表图定位培训课件
电轴方向是指QRS波的传导方向
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窦性节律心脏处，正请常联系激网动站或顺本人序删除。
● 通常激动方向是从上右到下左 正常心电轴应该以 II 导联 为主
The summation of leads I, II & III is: Lead I + Lead III = Lead II
The summation of leads aVR, aVL and aVF is: Leads aVR + aVL + aVF = 0
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○ 传导速度（横轴） ○ 信号强度（纵轴） ○ 心脏电激动方向（正负相量之和）
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II aVF
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Emanuel Stein. Clinical Electrophysiology, A SelfStudy Course
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通过 I 和 aVF我们可以快速定位心电轴所在区间
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心室流出道解剖培训课件
左室流出道解剖： 瓣上 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 ——主动脉瓣关闭运动
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左室流出道三维结构 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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正常心脏外部形态
▪Superior Viewห้องสมุดไป่ตู้
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心脏大血管方向
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左室流出道解剖： 瓣上
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Thank You.
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右室流出道三维结构
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右室流出道解剖：瓣下
室早室速体表心电图定位
体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。
当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。
认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。
所以就用心电向量来表示。
•只有同时发生的向量才能综合起来。
•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。
•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。
心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。
空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。
所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。
然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。
此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。
空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。
右室流出道室早心电图诊断三部曲
右室流出道室早心电图诊断三部曲大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。
但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。
此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。
因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。
临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆1起源右室流出道还是游离壁？右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。
但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。
显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。
整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。
右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。
右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。
其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。
因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。
体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。
而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。
室早的体表心电图定位 ppt课件
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二尖瓣瓣环室早
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谢谢聆听！！！
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室性早搏的体表心电图定位
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室早的分类
特发性室早：右室流出道室早、左室流出道室 早、瓣环室早、起源于束支的室早。
器质性疾病导致的室早（心梗后室早、心肌病、 缺血性、离子通道疾病） 无器质性疾病者流出道室早最常见，右室流出 道室早约80%，左室流出道室早约10%。流出 道室早消融治疗效果好。
----1.对于有特殊表现的心电图，记住其特点，按图索骥。2.多数心电 图没有突出特点，需要学习原理，研究普遍规律。
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右室流出道
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左室流出道
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在额面电轴上 II III AVF 探测电 流方向如图所示，当心室除极综 合向量在额面投射方向与探测电 流方向一致，QRS主波向上，反 之主波方向向下 （想象6个电极 围绕心脏， 心脏除极向量指向那 个电极那个电极R波就高）
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下壁导联定上下
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胸前移行定左右ppt课件Biblioteka 10胸前移行定左右
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）1）右心室流出道室性心动过速心电图起源定位，首先肯定是在右心室流出道起源:①V1导联呈左束支传导阻滞（LBBB）图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V3～V6导联主波向上，呈R波；③aVR、aVL导联QRS波主波向下，呈QS型；④心前区导联QRS波移位（第1个R/S ＞1的胸导联），不早于V3导联，大多在V3导联之后，大多出现在V4导联。
2）右心室流出道间隔部起源的室性心动过速的心电图定位:①I、aVL导联QRS波主波向下（呈QS型）多为前间隔部，如QRS波主波向上（呈R型或QRS型）多为后间隔；中间隔呈正向或负向；② aVL 导联QRS主波向下为间隔部；③QRS时限＜140ms、Ⅱ、Ⅲ导联单向R波且无切迹（如无RR或Rr）。
心前区移行较早；④间隔部起源的室性期前收缩，其胸前导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导无顿挫3）右心室流出道游离壁起源的室性心动过速的心电图定位:①QRS波呈三相的RR或Rr，可能反映QRS时限较长（＞140ms），激动自右心室游离壁向左传导（图3-1-16、17）；②aVL导联QRS 波主波向上为游离壁（左侧壁）室性心动过速；③游离壁起源的室性期前收缩，其S波在V3导联较深（＞3.0mV），胸导联移行一般在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种顿挫的特异性较高，可能反映左室激动。
4）右心室流出道左侧（前内侧部分）与右侧（后外侧部分）室性心动过速的心电图定位:通常I导联的QRS波呈QS型时，室性心动过速起源于前间隔或靠近前间隔的位点（仰卧前后位观察，位于右心室流出道的最左侧部分）。
随起源点右侧移动（位于间隔或游离壁）导联出现R波，并逐渐占主导，QRS波的电轴更向左。
因此:①QRS波振幅呈avl＞**，提示起源点位于右室流出道的左侧；②QRS波振幅呈aVL＜aVR，提示起源点位于右室流出道的右侧。
5）右心室流出道上部与下部室性心动过速的心电图定位:起源点越靠近上部和左侧，V1和V2导联R波振幅越较大。
室早与室速的体表心电图定位PPT讲稿
心室除极过程模式图
心电向量与心电向量环
QRS向量环
心电图的二次投影图象
QRS向量环在额面导联的投影
qR
avR
－Ⅰ ＋
avL
rSr’
－
QR
－
Ⅱ
Ⅲ
＋
＋
Rs
Rs
avF
Rs
QRS向量环在胸前导联的投影
－ －
－
＋ V5
Rs
＋
＋
V3
V1
rS
RS
• 早博或者室速发生时，由于局部心肌
先行激动，再将激动传至心室其它部 位，故同侧心室先除极，对侧心室除 极延迟，心室除极顺序发生改变，生 成的向量环及其投影也随之改变，可 根据心电向量的概念导出早博或者室 速发生的大概部位。
室性早搏定位诊断:
• 室间隔早博 波形与窦性大同小异， QRS时
限≤0.11 s；
• 右束支早博 呈左束支阻滞图形； • 右室肌性早博 右室流出道及右室心尖部多
见。右室流出道早博类似左束支阻滞图形， 电轴正常；右室心尖部早博 Ⅰ、avL成R型， Ⅱ、Ⅲ、avF、V1-V4均为QS型，有的V5、 V6也可成QS型；
心脏传导系统
窦房结 结间束 房室结 房室束
右束支
左束支
正常心电活动始于 窦房结，兴奋心房 的同时经结间束传 导至房室结（顺序 传导在此处延迟 0.05～0.07S）， 然后循希氏束→左、 右束支→普肯耶纤 维顺序传导，最后 兴奋心室。这种先 后有序的电激动的 传播，引起一系列 电位改变，形成了 心电图上的相应的 波段。
室性早搏定位诊断:
• 左束支主干早博 呈右束支阻滞图形； • 左后分支早博 呈右束支加左前分支阻滞图
形；
右室流出道室早的心电图定位和消融
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大头靶点的A波为何如此提前？
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三尖瓣环造影图
LAO 45°
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AP位
大头位置造影图
LAO 45°
AP
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大头位置图
LAO 45°
AP
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CS口
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靶点图
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消融点
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消融 点2
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慢旁路-evidences：
1.Ebstan畸形并发旁路常见。 2.SVT自发终止于A（不像AT）。 3.RVB程序刺激1.300ms 1:1逆传，逐渐延长。 4.靶点位于瓣环房侧，小V大 A。（打成是王道，不像
VT) 5.术后验证： 1.300ms 非1:1逆传。 2.350ms VA间距
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RVB-Ziper 刺激
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RVB-Ziper 刺激
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靶点图
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RVA=300 pacing(术后）
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RVA=350 pacing(术后）
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RVA=400 pacing(术后）
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小贴士：术前与术后RVA pacing对照：
术前：1.300ms 1:1逆传；2.350ms VA间距变化很大 3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。。
RAO
L精AO品课件
肺动脉瓣 主动脉窦
RVOT解剖毗邻
左室流出道
心大静脉
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RVOT影像解剖
RAO
LAO
精品课件
室早定位原理
精品课件
心电图12导联的空间信息
流出道室早特征
Sen 100%
Spe 94.6%
Pos 93.5%
Neg 100%
QRS-RVA：A=82ms, LVOT B=18ms, RVOT C=35ms,RVOT
简易、快速判定室早左右起源的方法（二）
胸前导联R/S≥1移行比窦律还要晚的室早，可除外LVOT起源
A
B
A：窦律R/S≥1在V3移行，而室早在V4移行，靶点位于RVOT后壁；B：窦律R/S≥1在V4移行，而室早在V3移行，靶点位于LCC
主动脉根部-RVOT-肺动脉窦-二尖瓣环-三尖瓣环之间复杂的相互毗邻关系，形成： 左纤维三角、右纤维三角+膜室间隔=中心纤维体；
二尖瓣环与主动脉瓣环不在同一平面，像突出的穹窿，因此，穿间隔反弯可到达 左纤维三角及Summit区的心内膜一小部分。
Summit区特征：1、R III/II≥1.1；2、Q avL/avR≥1.4, 3、侧壁胸导联V4、 V5 、V6出现明显S 波是其特征；但不是不可消融，可利用周围结构进行消融。如第4例尽管在Summit区，但 经PA瓣上LC成功消融。尽管第5例也符合该特征，但消融靶点在MV瓣下，其与真正Summit 区的唯一区别在于：胸导联未出现S波；而CASE1-4很早即出现S波。应该得出：侧壁胸导
流出道室早的特征
电生理介入培训材料
心室流出道室早的解剖定位
• 一、右室流出道（RVOT）肺动脉瓣下室早（RVOT） • 二、右室流出道（RVOT）肺动脉瓣上室早（PSC） • 三、左室流出道（LVOT）主动脉根部室早（RCC/LCC） • 四、左室流出道（LVOT）瓣下内膜室早（LVOT） • 五、左室流出道（LVOT）瓣下外膜室早（Summit区）
RVOT区室早的心电图特征和解剖基础