室性早搏的体表心电图定位
流出道室性早搏的体表心电图定位
刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
室早室速体表心电图定位
体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。
当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。
认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。
所以就用心电向量来表示。
•只有同时发生的向量才能综合起来。
•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。
•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。
心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。
空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。
所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。
然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。
此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。
空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。
【心电学】李绍龙：室性早搏的体表心电图定位
【心电学】李绍龙：室性早搏的体表心电图定位室性早搏是临床最常见的心律失常，近年来，随着三维标测系统的广泛运用，室性早搏的导管消融成功率明显提高。
术前仔分析患者室早心电图形态，将能够指导我们导管迅速、准确到位，减少不必要的操作。
从而减少X线曝光及缩短手术时间。
因此，术前心电图的分析尤为重要。
临床特发性室性早搏常见的起源位置分别为：右室流出道、左室流出道、二尖瓣或三尖瓣环、心室乳头肌、心外膜Summit（可通过GCV或AIV途径消融）以及主动脉瓣和二尖瓣环连接处（AMC）。
1、右室流出道（Right Ventricular Outflow Track, RVOT）起源室早的心电图特点右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
I导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。
进一步细分可分为游离壁和间隔部起源。
游离壁部起源：aVL导联QS振幅＜ aVR导联。
起源点接近肺动脉瓣和偏向游离壁时移行慢，通常在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。
起源点离肺动脉瓣远和在间隔部时移行早，在V3导联之后，右室流出道间隔部起源的室早aVL导联QS振幅≥ aVR导联，下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（见图1及图2）。
图1 RVOT起源室早的心电图特点图2 RVOT起源室早的心电图特点另外，可以通过体表心电图Ⅰ导联及Ⅱ导联QRS波的振幅来进行鉴别（见图3，图4，图5）图3 RVOT示意图图5 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（一）图6 RVOT不同位置起源的室早QRS振幅分布（二）另外，肺动脉瓣上起源室早的下壁导联R波振幅较RVOT更高，R（Ⅱ Ⅲ aVF）≥7.0mv，而RVOT起源的往往≤7.0mv。
2、左室流出道（Light Ventricular Outflow Track，LVOT）起源室早的心电图特点与起源于RVOT的室早相比，LVOT起源室早在胸导联移行较早，V1导联多呈rS甚至是RS型。
室早及室速的体表心电图定位
01
临床应用与案例分 析
临床应用价值与意义
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辅助诊断
体表心电图对室早及室速 的诊断具有重要价值，通 过心电图定位可明确病灶 部位，为治疗提供依据。
治疗方案选择
心电图定位有助于医生选 择合适的治疗方案，针对 不同病灶部位采取个性化 的治疗策略。
预后评估
心电图定位可以评估病情 的严重程度，预测患者预 后情况，为患者及家属提 供更为准确的病情信息。
01
体表心电图定位原 理
电极放置与导联系统
电极放置
在体表心电图定位中，需要将电极放置在胸部的特定位置，以便捕捉心脏的电活 动信号。通常使用6个或12个电极，分别组成不同的导联系统。
导联系统
导联系统是用来记录心脏电活动的电路，通过导联系统的不同组合，可以获得不 同方向的心电信号。常用的导联系统包括标准肢体导联、加压肢体导联和胸导联 等。
室早的体表心电图特征
1 2
提前出现的QRS波群
室性早搏在心电图上表现为提前出现的QRS波群 ，其形态宽大畸形，时限通常超过0.12秒。
T波与QRS波群主波方向相反
室性早搏的T波方向常与QRS波群的主波方向相 反，这是由于心室除极与复极方向不同所致。
3
代偿间歇
室性早搏后常出现完全性代偿间歇，即早搏前后 两个心动周期的时间与正常心动周期相等。
案例一：室早的体表心电图定位分析
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04
患者信息
患者张某，男性，45岁，因 心悸就诊。
心电图表现
体表心电图显示频发室早，呈 左束支传导阻滞图形。
定位诊断
结合患者症状及心电图表现， 初步诊断为左心室流出道室早
。
室性早搏定位诊断.ppt
2.起源于左心室早搏：
QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及Ⅰ导 联向下，即类似右束支传导阻滞波形
3.起源于间隔部的室性早搏：
Ⅰ导联QRS波呈双相波；
4.起源于心尖部的室性早搏：
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下，aVL及 aVR导联主波向上（若起源于右心室心尖部， aVR导联主波向下）；
表—3。
表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 ——————————————————————————————————— —— 鉴别要点 右室肌性早搏 右束支性早搏 ——————————————————————————————————— —— 1、I、aVL图形 QS、Qr或rS型 R型 2、II、III、aVFQRS振幅 最大 较大 3、QRS时间 多≥140ms 多在120～140ms之间 4、室性早搏额面电轴 正常或右偏 正常或左偏 ——————————————————————————————————— ——
5.起源于心底部的室性早搏：
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向上，aVL及 aVR导联主波向下
6.起源于心室前壁的室性早搏：
V1～V5导联QRS波主波均向下；
7.起源于心室后壁的室性期前收缩：
V1～V5导联QRS波主波均向上；
心电图特征、产生机制 诊断与鉴别诊断
一、 室间隔早搏
早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高 QRS形态越接近室上性QRS波群。
（三）心电图诊断
诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。
（四）临床意义
右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。
三、右室流出道早搏
（一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、 III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。 （二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大 QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、 V6导联出现高大R波。 （三）心电图诊断 主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早 搏电轴右偏或正常。
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
进一步研究不同类型心律失常 的体表心电图特征，有助于完 善心电图的诊断体系，提高临 床医生对心律失常的认识和治 疗水平。
加强国际合作和交流，共同推 动心律失常体表心电图定位诊 断技术的发展和应用。
THANK YOU
了解心电图特征对于准确诊断和定位 至关重要。
体表心电图是诊断和定位这些心律失 常的主要工具。
定义与分类
室性早搏
提早的室性搏动，可出现在窦性 心律或心房颤动时。
室性心动过速
连续三个或更多的室性早搏，导 致心脏泵血功能下降。
02
体表心Байду номын сангаас图定位诊断基础
心电图基础知识
01
02
03
心电图记录方法
心电图是通过在体表放置 电极来记录心脏电活动的 波形图。
每个导联通过导线连接至电极，以获取心脏在不同部位的电活动信息。
心电图波形识别
P波识别
P波代表心房的电活动，正 常P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联 上为正向，aVR导联上为 负向。
QRS波群识别
QRS波群代表心室的电活 动，正常QRS波群时限不 超过0.11秒。
T波识别
T波代表心室的复极化过程 ，正常T波形态两肢不对称 ，前半部斜度较平缓，而 后半部斜度较陡。
室性早搏后常出现代 偿间歇。
提前的QRS波群前无 P波，或P波与QRS 波群无关联。
室性早搏的定位诊断方法
根据心电图导联定位
通过分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、 AVL、V1等导联的波形，判断
室性早搏的起源部位。
心电图特征定位
根据室性早搏的形态、时限等 特征，判断其起源部位。
动态心电图监测
通过长时间连续监测心电图， 分析室性早搏的发作规律和起 源部位。
室性早搏的定位诊断
室性早搏的定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extras ystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。
起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。
希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。
（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7）、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表—1）表—1 室性早搏定位诊断: ———————————————————————————————————————I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现———————————————————————————————————————右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LBBB右束支上上下上呈L BBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异———————————————————————————————————————注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。
室早的体表心电图定位 ppt课件
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二尖瓣瓣环室早
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谢谢聆听！！！
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室性早搏的体表心电图定位
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室早的分类
特发性室早：右室流出道室早、左室流出道室 早、瓣环室早、起源于束支的室早。
器质性疾病导致的室早（心梗后室早、心肌病、 缺血性、离子通道疾病） 无器质性疾病者流出道室早最常见，右室流出 道室早约80%，左室流出道室早约10%。流出 道室早消融治疗效果好。
----1.对于有特殊表现的心电图，记住其特点，按图索骥。2.多数心电 图没有突出特点，需要学习原理，研究普遍规律。
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右室流出道
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左室流出道
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在额面电轴上 II III AVF 探测电 流方向如图所示，当心室除极综 合向量在额面投射方向与探测电 流方向一致，QRS主波向上，反 之主波方向向下 （想象6个电极 围绕心脏， 心脏除极向量指向那 个电极那个电极R波就高）
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下壁导联定上下
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胸前移行定左右ppt课件Biblioteka 10胸前移行定左右
室性早搏的定位诊断【范本模板】
室性早搏的定位诊断室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasy stole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而,室性早搏一词则是广为通用的术语。
起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏.希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H—V间期缩短者,为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类：(1)、室间隔早搏（2)、右室肌性早搏：右室流出道早搏,右室心尖部早搏等.（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7)、左室肌性早搏(8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表-1）表—1 室性早搏定位诊断:---———-—————-———-————-—-———————--————-—I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现-————————————————————-————--—-——-———-——右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LBBB右束支上上下上呈L BBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异————————————————-—--——-——-—————-———-———注：上：指QRS主波向上下:指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS-T波形、振幅及时间均正常,而伴发的早搏形状与室上性QRS-T波形大同小异,QRS时间小于110ms。
室性早搏定位
室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。
起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。
希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。
根据起源部位不同而分类：（1）、室间隔早搏（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。
（3）、右束支性早搏（4）、左束支性早搏（5）、左前分支性早搏（6）、左后分支性阻搏（7）、左室肌性早搏（8）、心室前壁早搏（9）、心室后壁早搏（见表—1）表—1 室性早搏定位诊断: ———————————————————————————————————————I、aVL II、III、aVF V1 V5 心电图表现———————————————————————————————————————右室上部上下上类似 RBBB下部下下上类似 LBBB右束支上上下上呈 L BBB左束支主干上上上上呈 RBBB左前分支上下上上RBBB+LPH左左后分支下上上上RBBB+LAH前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS—T波形大同小异———————————————————————————————————————注：上：指QRS主波向上下：指QRS主波向下现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下：一、室间隔早搏早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。
（一）心电图特征1、窦性心律窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。
2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）1）右心室流出道室性心动过速心电图起源定位，首先肯定是在右心室流出道起源:①V1导联呈左束支传导阻滞（LBBB）图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V3～V6导联主波向上，呈R波；③aVR、aVL导联QRS波主波向下，呈QS型；④心前区导联QRS波移位（第1个R/S ＞1的胸导联），不早于V3导联，大多在V3导联之后，大多出现在V4导联。
2）右心室流出道间隔部起源的室性心动过速的心电图定位:①I、aVL导联QRS波主波向下（呈QS型）多为前间隔部，如QRS波主波向上（呈R型或QRS型）多为后间隔；中间隔呈正向或负向；② aVL 导联QRS主波向下为间隔部；③QRS时限＜140ms、Ⅱ、Ⅲ导联单向R波且无切迹（如无RR或Rr）。
心前区移行较早；④间隔部起源的室性期前收缩，其胸前导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导无顿挫3）右心室流出道游离壁起源的室性心动过速的心电图定位:①QRS波呈三相的RR或Rr，可能反映QRS时限较长（＞140ms），激动自右心室游离壁向左传导（图3-1-16、17）；②aVL导联QRS 波主波向上为游离壁（左侧壁）室性心动过速；③游离壁起源的室性期前收缩，其S波在V3导联较深（＞3.0mV），胸导联移行一般在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种顿挫的特异性较高，可能反映左室激动。
4）右心室流出道左侧（前内侧部分）与右侧（后外侧部分）室性心动过速的心电图定位:通常I导联的QRS波呈QS型时，室性心动过速起源于前间隔或靠近前间隔的位点（仰卧前后位观察，位于右心室流出道的最左侧部分）。
随起源点右侧移动（位于间隔或游离壁）导联出现R波，并逐渐占主导，QRS波的电轴更向左。
因此:①QRS波振幅呈avl＞**，提示起源点位于右室流出道的左侧；②QRS波振幅呈aVL＜aVR，提示起源点位于右室流出道的右侧。
5）右心室流出道上部与下部室性心动过速的心电图定位:起源点越靠近上部和左侧，V1和V2导联R波振幅越较大。
室早及室速的体表心电图定位概要
上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧 上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的 研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维 进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔 分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右 上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支 各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同 时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使 心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。
首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来 源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意 义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性， 异位起搏点越低，恶性度越高。 来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先 行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源 于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图 形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源 的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的 早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形 与窦性QRS波形几乎差不多。 异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越 明显。如时限≥0.14 s，振幅较低，多个切迹多 为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS 往往比游离壁起源的窄。
希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右 侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的 分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为 右束支。
右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔 右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间 隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入 间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而 位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末 段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开 始分支，这才开始把激动传入右室壁。
QRS环（心室除极心电向量环）的形成：
心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的 左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传 下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用 0.005s一0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心 尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、 右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦 肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。 左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外 膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有 相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为 ，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是 心室壁中最后除极的部分。
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
左前分支性早搏
早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧 分支阻滞图形。 • 心电图特征： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈 rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。 ②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110o。 • 心电图诊断： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。 ②额面电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。
VT的联合指标（1969 Rosenbaum）
室早、室速定位诊断临床意义ห้องสมุดไป่ตู้
• 室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部 位具有重要临床意义：
①起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、 室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。
②起源于束支及其分支的早搏诱发室速 100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。
V1主波向上 ①起源于左心室
V5主波向下
体表心电图定位基本原则
V1主波向下； ②起源于右心室
V5主波向上;
体表心电图定位基本原则
• ③起源于左束支-呈右束支传导阻滞型; • ④起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。
体表心电图定位基本原则
• 2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群主波方向: ①起源于上部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。 ②起源于下部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
数天少见; ⑤完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6
R/S<1; ⑥左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。 ⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%
以上。
室性早搏的心电图定位诊断
室性早搏的波形特征
P波：在QRS波群 之前出现形态正
常
QRS波群：形态 正常但时间较短
ST段：无明显变 化
T波：无明显变化
室性早搏的频率： 通常为每分钟3-5
次
室性早搏的形态： 通常为单发偶有 多发
室性早搏的分类与表现
室性早搏的分类： 分为单源性室性 早搏和多源性室
性早搏
单源性室性早搏 的表现：心电图 上表现为P波消 失QRS波群提前 出现形态正常或
异常
多源性室性早搏 的表现：心电图 上表现为P波消失 QRS波群提前出 现形态正常或异 常且QRS波群之
间存在差异
室性早搏的诊断： 通过心电图检查 观察P波、QRS 波群和ST段的变 化以及是否存在 室性早搏的典型
表现
室性早搏的特殊表现形式
房室结性室性早搏：起源于 房室结
多源性室性早搏：起源于不 同心室部位
临床表现
心悸、胸闷、气短等不适症状
心电图显示室性早搏波形
可能伴有心律失常、心功能不 全等症状
部分患者无明显症状仅在体检 时发现
诊断方法
心电图检查：通过心电图检查观察心律失常 的形态和频率
动态心电图监测：通过动态心电图监测观察 心律失常的持续时间和频率
心脏超声检查：通过心脏超声检查观察心脏 结构和功能
射频消融等
预后评估：心电 图定位诊断可以 评估室性早搏的 预后预测患者的 生存率和复发率
临床研究：心电图 定位诊断在室性早 搏的临床研究中具 有重要价值可以帮 助研究人员了解室 性早搏的发病机制
和治疗效果
在心脏疾病中的应用
诊断室性早搏：通过心电图定位诊断可以准确判断室性早搏的位置和类型 评估心脏功能：心电图定位诊断可以评估心脏的功能状态如心律失常、心肌缺血等 指导治疗方案：根据心电图定位诊断的结果可以制定个性化的治疗方案如药物治疗、手术治疗等 监测治疗效果：心电图定位诊断可以监测治疗效果及时调整治疗方案提高治疗效果
室性早搏的心电图定位诊断
二尖瓣环起源
二尖瓣环起源的VPB其QRs波形特点类 似A型预激，呈右束支传导阻滞型，v1 导联以R波为主，胸导联移行早于V2导 联，V6导联呈Rs或RS型。 下壁导联的极性根据起源点的前后而不 同。部分游离壁起源的患者，在下壁导 联可以观察到顿挫。
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谢谢！
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室性早搏的心电图定位诊断
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适应症
频发单型室性早搏和（或）非持续性室 速
Holter早搏次数非常多和（或）短阵室 速的次数较多
相关症状明显且多种药物治疗无效或希 望获得根治者
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RVOT
无器质性心脏病患者发生的VPB,约80%起源 于右室,另外20%起源于左室。而在右室起源 的VPB中,绝大多数位于右室流出道。
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二尖瓣环起源
二尖瓣环在解剖学上位于左心室的最后 方，此处起源的室速室早心肌除极方向 正对着胸前导联，故该组室速室早胸前 导联R波移行早（V2以前），V2--V6导 联以正向波为主的特点，多在V6 导联有 s或S波,三尖瓣起源室早偏离胸前导联所 以V6 导联无s或S波。二尖瓣环前侧壁和 侧壁起源的室性期前收缩在V6存在s波。
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三尖瓣环起源
大致定位：首先，根据I导联及aVL导联均有 明显的正向波，可与右室流出道起源者相鉴别； 而III导联的极性则有助于判断起源点的前后； 对于游离壁和间隔部起源的区分， QRS波时 限>140ms、肢体导联存在切迹、V1联起始 波为正向对于前者的特异度均为100％，而胸 前导联转折区间≥V4的敏感度为100％，故当 具备QRS波时限>140ms、肢体导联存在切 迹、V1导联起始波为正向三个条件中的任何 一个，即可判断为游离壁起源，而当胸前导联 转折区间<V4即可排除游离壁起源。
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室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。
近年来，随着三维电解剖标测技术的不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。
因室早的起源部位通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。
01
V1导联QRS波形态及胸前导联移行区
体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。
临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。
若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。
因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。
反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。
由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。
因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。
正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。
欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。
02
下壁导联QRS波电轴极性
QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。
一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。
03
瓣环室早的定位
靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。
因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。
有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。
04
右室流出道室早
右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。
在解剖上是指位于右室室上嵴与肺动脉瓣之间区域的心肌。
起源于该区域室早的体表QRS形态具有一
定的特殊性。
有学者根据Ⅰ及aVL导联QRS波形态及胸前导联QRS波移行，将右室流出道分为九区（见下图）：
Ⅰ导联QRS波形态定前后，直立即呈R型时，起源点位于靠后的1、4及7区；负向即QS 型时，则位于靠前的3、6、9区。
起源于2、5、8区室早其Ⅰ导联形态介入R与QS型之间。
横向1、2、3及4、5、6和7、8、9区则是根据胸前导联移行来确定，胸前导联移行大于V3者，多位于靠下的7、8、9区；胸前导联移行位于V2～Ｖ３导联之间者，多为1、2、3区。
起源于RVOT室早其aVL导联多为QS型。
RVOT分为间隔部和游离壁，其分区的QRS形态及移行也有很大的不同，起源于游离壁者其下壁导联QRS波多表现为“矮、宽、挫”即QRS波振幅较小、时限较宽，且QRS波峰或降支多有顿挫，胸前导联移行多大于V4；起源于间隔者多表现为“高、窄、尖”，其QRS波振幅高大、时限较窄且R波顶峰无切迹或顿挫，胸前导联移行多小于V4。
以下壁Ⅱ导联为例（见下图）：
05
肺动脉室早
因肺动脉肌袖的存在，起源于肺动脉瓣上的室早也越来越被人们所熟识。
其体表心电图多表现在胸前导联移行较RVOT更早，下壁导联R波振幅更大，aVR 与aVL导联QS比值更大。
06
主动脉窦及毗邻部位的室早
主动脉窦位于右室流出道后下方，两者关系密切。
起源于主动脉左右窦的室早较为常见，后窦因毗邻房间隔及左心房，故起源于该处的室早极为罕见。
起源于主动脉右窦者，V1导联呈QS或rS型；起源于主动脉左窦者，V1导联呈M或W型，Ⅰ及aVL导联可呈rS或QS型；起源于左右窦之间者，V1导联呈QS型，其降支缓慢且有顿挫；起源于主动脉与二尖瓣连合部（AMC）者，V1导联多呈qR 型；左室顶部（左回旋支动脉与左前降支动脉及心大静脉或前室间静脉之间的心外膜三角区域）即summit的心电图特征表现为下壁导联R型、Ⅱ导联R波升支延缓、Ⅰ导联呈QS型、V2导联R/S＜1。
下图为二尖瓣环室早的体表心电图：
07
分支性室早
分支性室早相对较为少见，多数是以特发性左室分支性室速的形式存在。
此类PVC的心电图特点是QRS波时限较窄，电轴左偏或右偏，V1导联呈完全或不完全右束支阻滞图形。
08
乳头肌室早
起源于左室乳头肌的PVC，V1导联表现为右束支阻滞图形；其QRS波时限较分支性室早的宽（通常为150～160ms，后者为120～140ms），而且自发时的形态多有变化，QRS波电轴与乳头肌的位置有关。
起源于右室乳头肌的PVC，其V1导联呈左束支阻滞图形，同样QRS时限较宽，形态多有变化。
09
心外膜室早
起源于心外膜的PVC，其QRS波时限更宽，通常可大于210ms，假性delta 波大于34ms，V2导联类本位曲折大于85ms，RS时限大于121ms，下壁导联q波缺失，Ⅰ导联q波，最大峰值指数大于。
这些均提示PVC起源于心外膜。