意外健康险理赔实务培训课件PPT(45张)
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意外健康险理赔实务
2018年9月
目录
• 意健险基础知识
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险赔案的一般审核
三
• 意健险保险责任的审核要点
四
五 • 风险点提示
2
第一部分
意外健康险基础知识
源自文库
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
24
（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
25
交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
20
（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
21
（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
26
第四部分
意健险保险责任的审 核要点
（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
结案
15
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
16
诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】 88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
第二部分
意外健康险理赔流程
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
13
（二）理赔审核的依据
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议
14
（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批）
险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然 给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。
17
第三部分
意外健康险赔案的一 般审核
二、意外健康险赔案的一般审核
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核 事故原因及性质确认 伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
19
（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件 和事故者资料比对 投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 （保险法第二十六条）
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身
保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中 享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险 人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如 被保险人未成年由法定监护人代理）
2018年9月
目录
• 意健险基础知识
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险赔案的一般审核
三
• 意健险保险责任的审核要点
四
五 • 风险点提示
2
第一部分
意外健康险基础知识
源自文库
意外伤害的定义
➢ 意外伤害是指在被保险人没有预见到或者违背被保 险人意愿的情况下，突然发生的外来致害物对被保 险人的身体明显、剧烈地侵害的客观事实。
指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条 件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保 障的保险。
医疗保险可以分为费用补偿型和定额给付型2种。
医疗 保险
失能收入 损失保险
指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能 力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内 收入减少或者中断提供保障的保险。
24
（六）整体逻辑关系审核
必要证据资料齐全有效 不存在逻辑空白 证据间相互印证，不存在矛盾 符合常理、不存在明显的疑点
25
交流目录
• 基于理赔角度意健险的种类和内蒙市场需求
一
• 意健险理赔流程介绍
二
• 意健险综合赔付角度道德风险防范
三
• 部分特殊意健险理赔政策解读
四
• 理赔服务业务探讨
五
什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
20
（二）合同效力审核
确定事故发生时保单处于有效状态 排除事故发生于投保前 审核投保时是否有可保利益 审核投保手续完备、排除代签名现象 是否存在不实告知 审核其他影响合同有效性的因素
21
（三）事故真实性审核
审核保险事故是否确实发生。 获取信息的途径： 当事人或目击者的描述 事故处理机构的专业证明 现场查勘资料 专门设计的逻辑问卷 现场再现
常见于寿险公司的长期人身险产品
指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需 要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保 障的保险。
护理 保险
财险公司可经营的寿险业务
产险公司
意外伤 害和短 期健康 保险
寿险公司
财险公司可以经营意外伤害和1年期/短期健康险
我司主营业务
1、常见险种：团体人身意外险、个人人身意外险、学幼险。 2、银行渠道的借款人意外险， 3、手机微店险种，如“乐驾人生”、“百万桶”、“灵动保”“无微保”等 。 4、极短期意外险业务，如航延险、旅意险。 5、大型行业客户企业团体补充医疗保险，团体重疾、团体津贴。
26
第四部分
意健险保险责任的审 核要点
（一）意外伤害责任的审核要点
意外：外来的、突发的、非本意的、非疾病的 伤害：由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三 者缺一不可。 1、致害物：是直接造成伤害的物体或物质。在意外伤害 保险中，只有致害物是外来的时候，才被认为是伤害。 2、侵害对象：是致害物侵害的客体。在意外伤害保险中 ，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体时，才构成伤 害。 3、侵害事实：是致害物以一定的方式破坏性的接触、作 用于被保险人身体的客观事实。如果致害物没有接触或作 用于被保险人的身体，就不能构成伤害。
元 以 下 案 件 不 适 用
我司5000元以下 案件市公司理算 后直接结案
结案
15
（四）立案条件
合同有效 事故真实 出险人为保单相关利益人（记名投保、不记名投保） 在有效期内（事故发生在保单有效期内、索赔申请在 索赔时效内 ）
16
诉讼时效： 人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】 88号）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
23
（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
第二部分
意外健康险理赔流程
（一）意健险理赔功能
履行保障 控制风险 提供服务
13
（二）理赔审核的依据
《保险法》、《合同法》、《民法》、《继承法》 等相关法律法规 保险条款：主险条款、附加险条款、扩展条款 投保时签订的保险协议
14
（三）意健险理赔业务流程
报案（柜面、电话、委托等）
5000
立案 初审 调查 理算 核赔（上报、审批）
险种特点
1、被保险人遭受意外伤害的概率，主要取决于其职业 ，职业风险越高，费率（价格）越高。 2、承保时不需要体检，年龄较高人群也可以投保。 3、只要意外事件发生在保险期间内，即使最终确定造 成的身故或残疾的时间在保险期间外，保险公司依然 给付保险金。 4、发生一次伤害、多处致残或多次伤害的情况时，保 险公司可同时或连续支付保险金。
17
第三部分
意外健康险赔案的一 般审核
二、意外健康险赔案的一般审核
保险权利人身份确认 合同效力审核 事故真实性审核 事故原因及性质确认 伤害或经济损失程度确认 整体逻辑关系审核
19
（一）保险权利人身份确认
审核事故者是否保单载明，审核投保人、被保险 人、受益人。 审核身份证明文件 和事故者资料比对 投保人和受益人关系证明文件审核 DNA鉴定
向保险 人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 （保险法第二十六条）
理赔申请人： 申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身
保险合同的保险金享有请求权的人。在人身保险合同中 享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险 人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。（如 被保险人未成年由法定监护人代理）