精神药品的规范化临床应用(2013)

使用和形成依赖。抑郁症患者如有严重失眠，可选具有镇 静作用的抗抑郁药解决失眠障碍，早期抗抑郁治疗中可以 小剂量使用苯二氮䓬类镇静催眠药，但尽量在2－4周内 停用。 • 双向情感障碍：在躁狂发作期和抑郁发作期都可以使用苯 二氮䓬类药作为辅助治疗。但应以非典型抗精神病药物和 情感稳定剂作为治疗基础。苯二氮䓬类药必须短期内减量
精神药品概述(二)
• 镇静催眠药：镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症 状，安定情绪，改善睡眠
• 中枢兴奋药：能选择性地兴奋中枢神经系统、
提高其机能活动的药物 。该药是在中枢神经处 于抑制状态、功能低下和（或）紊乱时使用 • 许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依 赖性，长期使用可产生耐受性，以及躯体和心 理依赖性，临床医生应予注意
精神药品的规范化临床应用
精神药品概述(一)
• 精神药品包括：

对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药 （如：巴比妥类 、苯二氮卓类）

对中枢神经系统具有兴奋作用的中枢兴奋药物
（如：哌醋甲酯、咖啡因 ）

2007年版公布的精神药品品种目录的药物(2008年1
月1日开始实施) ：新增曲马多由普通 盐酸丁丙诺啡二类 二类 一类
目使用镇静催眠药物
• 躯体疾病影响睡眠者，应首先治疗原发病
• 有心理因素者，以心理治疗为主，并合理应用抗
焦虑的苯二氮类药物。如拟使用，应以短程为宜，
待失眠原因解除后尽快停药
镇静催眠药的应用原则(一)
• 如因精神疾病导致的失眠，应根据不同的疾病诊
断，使用相应的抗精神病药物或抗抑郁剂，在此
基础上考虑选用镇静催眠药
苯二氮卓类药物在精神科的应用
• 具有明确的抗焦虑作用，且安全性高，是广泛 使用的抗焦虑药 • 能够产生依赖性的药物，半衰期越短者起效越 快，作用时间越短，越容易产生依赖性，越长 者则起效越慢，作用时间越长，越不容易产生 依赖性
常用的BZD类药物半衰期、适应证及常用剂量
药品名称
地西泮（diazepam）
激越可用苯二氮䓬类镇静催眠药对抗。
• 在上述活性物质成瘾后戒断症状期可以合并使用苯二氮 类镇静催眠药以减轻症状，特别是焦虑，但不能长期、大
剂量使用，以免引起苯二氮䓬类镇静催眠药依赖
镇静催眠药应用原则
• 中毒所致精神障碍
中毒后急性期多不宜使用镇静催眠药物，以免加重中枢镇
静作用和意识障碍。肾上腺皮质激素长期使用或急性停药 出现的精神障碍，在确定无意识障碍而有焦虑症状时，可 短期、小剂量使用苯二氮 类药。 • 精神分裂症：在使用抗精神病药物的同时合并苯二氮䓬类

• 治疗难治性抑郁：

起始剂量为10－20mg/日 日剂量范围为20－80mg

谢 谢
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、停用，以免形成药物依赖。
苯二氮䓬类药物药理作用
• 苯二氮䓬类（BZD）具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇
静和催眠等作用
• BZD的抗焦虑、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通过结 合中枢γ -氨基丁酸 （GABA）受体而发挥作用。BZD与
GABA受体结合后，增加了氯离子通道的开放频度，使细
胞膜超极化，妨碍去极化的产生而起到抑制作用 • 常规剂量的BZD对心血管和呼吸系统作用甚微，所以BZD 的安全性极高
其它类镇静催眠药
• 水合氯醛
• 甲丙氨酯
• 唑吡坦
• 扎来普隆
• （佐匹克隆）
中枢兴奋药物---- 哌醋甲酯
• 被FDA批准的适应症有：

注意缺陷多动综合症（ADHD）


发作性睡眠
其它还有难治性抑郁
• 靶症状为注意力集中困难及注意力涣散、多动、
冲动、躯体和精神乏力、白天嗜睡、抑郁等
• 成瘾性不明显
镇静催眠药物的选择
• 苯二氮䓬类药较巴比妥类药安全，依赖性小，长 期应用戒断症状轻，过量时也易被唤醒


对入睡困难者应选用吸收快、起效快的药物，如咪达唑仑 对早醒者应选用吸收较慢、作用时间长的药物 如氯硝西泮。 上述两种症状并存者可选用氟西泮 对睡眠中断者可选用扎来普隆。 对处于焦虑状态的睡眠障碍患者，可选择抗焦虑药中的阿 普唑仑、氯硝西泮或劳拉西泮。
• 药物治疗是失眠综合干预中必须考虑的重要组成
部分
• 药物治疗即可以作为首选的失眠治疗手段，也可
以作为失眠原发病因治疗的辅助手段
导致失眠的原因
躯体疾病
PHYSICAL
精神障碍
PSYCHIATRIC
心理因素
PSYCHOLOGICAL
生理因素
PHYSIOLOGIC
药物因素
PHARMACOLOGIC AL
镇静催眠药的分类
• 巴比妥类：长效巴比妥，如苯巴比妥 中效巴比妥，如异戊巴比妥 短效巴比妥，如司可巴比妥 • 苯二氮卓类：地西泮、氯氮卓、氟西泮、硝西泮 氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑
劳拉西泮、奥沙西泮、三唑仑
咪达唑仑、溴替唑仑等 • 其它类：水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦和扎来普隆
对失眠问题的共识
• 失眠无论作为症状或疾病都是严重的医学问题 • 对失眠的治疗，识别和治疗原发病因是首要环节
镇静催眠药应用原则
• 器质性精神障碍： 不宜使用巴比妥类药物（有中枢镇静 作用），而苯二氮䓬类镇静催眠药能够改善患者上述症状 ，可以小剂量、短期使用。症状缓解后尽快停药或改药， 避免发生药物依赖 • 精神活性物质所致精神障碍： 阿片和酒精急性中毒时不 得使用镇静催眠药物，中枢兴奋剂中毒如发生惊厥、行为
• 一般以单一用药治疗为主，应试用2～3天，无效 后再考虑加量或换药
镇静催眠药的应用原则(二)
• 镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准，
最理想的是入睡时间缩短、睡眠较深、晨醒后
药物作用消失
• 用药期间避免饮酒，尽可能不使用其它中枢抑
制剂，以免引起毒性反应 • 老年人用药应注意观察，如第一天服药导致次 日清晨醒后仍有药物延续作用，须从小剂量开 始
高血压 心血管疾病 癌症 帕金森病 甲亢 消化性溃疡 哮喘 关节炎
神经衰弱 焦虑症 抑郁症 精神分裂症 脑器质性精神 病
应激事件 担心 恐惧 兴奋
……
旅行时差 倒班 噪音 经期 更年期
咖啡因 甲状腺素 酒精 抗癌剂 类固醇
……
……
……
镇静催眠药的应用原则(一)
• 明确失眠原因，根据不同症状对症治疗，切忌盲
苯二氮卓类药物停药指南
• 最初减药的速度可以快些，如在第1周内减少50%，后面的减 药要慢（每减少10%～20%应间隔3～5天）。对于使用T1/2较 短药物者，建议先换成T1/2较长的药物，如先将三唑仑或咪达 唑仑换成氯硝西泮，然后再逐渐减少氯硝西泮的剂量 • 对于戒断时的失眠，推荐使用催眠药唑吡坦，或者具有镇静作 或者使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，如多虑平等 • 对伴有抑郁或惊恐症状的慢性BZD使用者，建议使用足量的抗 抑郁剂，合理处理有助于患者成功的停药
镇静催眠药应用注意事项
• 肝功能障碍患者和老年人：应减少剂量。 代谢速度下降，T1/2延长，如给予同等剂量的镇 静催眠药，可发生中枢神经系统蓄积或中毒。

长期服用镇静催眠药，可增加微粒体酶代谢活性，
加速药物代谢速度，容易产生耐药性。

在用药期内，还应注意避免使用其它对中枢神经
系统产生抑制的药物，以避免增强镇静催眠作用。
氯氮卓（chlordiazepoxide）
半衰期（h）
30～60 30～60 50～100 18～34 20～40 6～20 10～24 10～20 6～24 <6 2～5
适应证
抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代 抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代 催眠 催眠、抗癫癎 抗癫癎、抗躁狂、催眠 抗焦虑、抗抑郁、催眠 抗焦虑、催眠、抗癫癎 抗焦虑、抗躁狂、催眠 抗焦虑、催眠 抗焦虑、催眠 快速催眠、诱导麻醉
常用剂量 （mg/d）
5～15 5～30 15～30 5～10 2～8 0.4～2.4 2～6 1～6 30～90 0.125～0.5 15～30
氟西泮（flurazepam） 硝西泮（nitrazepam） 氯硝西泮（clonazepam） 阿普唑仑（alprazolam） 艾司唑仑（estazolam） 劳拉西泮（lorazepam） 奥沙西泮（oxazepam） 三唑仑（triazolam） 咪达唑仑（midazolam）
苯二氮卓类药物戒断症状
• 急性戒断症状：常发生在长期使用（如3～4个月） 突然停药后。其主要症状有：胃肠道症状；出汗、 心悸；震颤、无力、头昏、头痛；对声音敏感； 不安、失眠、易激惹、焦虑；耳鸣；人格解体感
• 稽延戒断症状：BZD的稽延戒断症状通常可自行 缓解，4～12周完全消失。症状包括焦虑、失眠、 抑郁、各种感觉和运动症状，以及胃肠道不适等 • 对有药物依赖、酒精依赖史者要谨慎使用。对于 长期服药、剂量较大者，以及药物半衰期较短的 使用者，发生戒断症状可能性较大，在停药时一 定要注意
中枢兴奋药物---- 哌醋甲酯
• 6岁以下的儿童不推荐使用。 • 6岁以上儿童开始1次2.5 mg，1日2次，于早 饭及午饭前服。以后根据疗效调整剂量，约隔 1周递增2.5～5 mg。最大剂量1次10 mg，1
日2~3次。成人ADHD酌情加量。
• 长效制剂(专注达)的使用：18~36mg，gd。
中枢兴奋药物----匹莫林
中枢兴奋药物---- 哌醋甲酯
• 治疗ADHD时，应同时结合其他治疗包括心理治 疗、教育治疗和社会功能训练以进行综合有效的 治疗 • 6岁以下者应以教育和行为矫正为主，6岁以上的 学龄儿童才考虑合用药物治疗，因为这类药物可 能会影响生长发育
• 对以下行为症状效果较好：中至重度的注意力不 集中，注意时间短，多动，情绪不稳定，冲动