心力衰竭

左心衰竭体征
（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。 ）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。 阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音 及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及 咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸 音减弱。约l 音减弱。约l／4的左心衰竭患者发生胸水。
诱 因
1感染 2心律失常 3肺栓赛 4劳力过度 5妊娠和分娩 6贫血与出血 7其他：输血输液过多过快、电解质紊乱（低血钾、 低血镁、低血钙）、酸碱平衡失调（酸中毒）、
临床分型
1.急性心衰和慢性心衰 1.急性心衰和慢性心衰 2.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 2.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭 3.低排血量型和高排血量型 3.低排血量型和高排血量型 4.收缩性和舒张性心衰 4.收缩性和舒张性心衰 5.无症状性心衰和慢性心衰 5.无症状性心衰和慢性心衰
临床分型
3.低排血量型和高排血量型
心衰低排血量型心衰的特征是有外周循环异常的临床表现，如 全身血管收缩、发冷、苍白，偶四肢发绀，晚期每搏血量下降 使脉压变小。它是绝大多数类型心脏病心衰的特征。 高排血量型心衰病人通常四肢温暖和潮红、脉压增大或至少正 常。见于甲状腺功能亢进、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠等 疾病。
心脏负荷过度 （3）心脏舒张受限： ）心脏舒张受限： 常见于心室舒张期顺应性减低（ 常见于心室舒张期顺应性减低（如冠心病心肌 缺血、高血压心肌肥厚、肥厚型心肌病），限 缺血、高血压心肌肥厚、肥厚型心肌病），限 ）， 制型心肌病和心包疾病（缩窄或填塞）。二尖 制型心肌病和心包疾病（缩窄或填塞）。二尖 ）。 瓣狭窄和三尖瓣狭窄可使心室充盈受限， 瓣狭窄和三尖瓣狭窄可使心室充盈受限，导致 心房衰竭。 心房衰竭。
左心衰竭症状
2）夜间阵发性呼吸困难： 阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重 的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方 能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。 其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增 加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时 膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。
原发性心肌舒缩功障碍 （2）原发或继发性心肌代谢障碍： 常见于冠心病、肺心病、高原病、休克和严重 贫血等各种疾病。主要是由于心肌缺血缺氧， 引起心肌能量代谢障碍或伴发酸中毒使能量产 生减少导致舒缩功能障碍。维生素B12缺乏，糖 生减少导致舒缩功能障碍。维生素B12缺乏，糖 尿病心肌病及心肌淀粉样变性等病变也可发生 心衰。
右心衰竭症状
（3）肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不 适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期 肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。 （4）呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没 有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰 竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。
临床分型
4.收缩性和舒张性心衰 收缩性心衰主要临床特点源于心排血量不足，收缩末 期容量增大、射血分数降低和心脏扩大。绝大多数心 衰有收缩性心衰。 舒张性心衰是起因于非扩张性纤维组织代替了正常可 扩张的心肌组织，使心室顺应性下降，因而心搏量降 低，左室舒张末期压增高而发生心衰，而代表心脏收 缩功能的射血分数正常。收缩性和舒张性心衰常合并 存在。
心脏负荷过度 （1）压力负荷过度： 压力负荷过度： 又称后负荷过度，是指心脏在收缩时所承受的 又称后负荷过度， 阻抗负荷增加。 阻抗负荷增加。左室压力负荷过度常见于高血 压、主动脉流出道受阻（主动脉瓣狭窄、主动 主动脉流出道受阻（主动脉瓣狭窄、 脉缩窄）；右室压力负荷过度常见于肺动脉高 脉缩窄）；右室压力负荷过度常见于肺动脉高 ）； 压、肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞等。 肺动脉狭窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞等。
右心衰竭体征
（5）胸水和腹水：主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛
细血管通透性增加有关。一般以双侧胸水多见，常以右侧胸水 量较多。如为单侧，多见于右侧。腹水多发生在病程晚期，多 与心源性肝硬化有关。
（6）其他：发绀多为周围性，或呈混合性，即中心性与周围 性发绀并存；严重而持久的右心衰竭可有心包积液、脉压降低 或奇脉等。
心脏负荷过度 （2）容量负荷过度：又称前负荷过度，是指心 ）容量负荷过度：又称前负荷过度， 脏舒张期所承受的容量负荷过大： 脏舒张期所承受的容量负荷过大： ①左室容量负荷过度：主动脉瓣、二尖瓣关闭不 左室容量负荷过度：主动脉瓣、 全及由右向左或由左向右分流的先天性心脏病； 全及由右向左或由左向右分流的先天性心脏病； ②右室容量负荷过重：房间隔缺损、肺动脉瓣或 右室容量负荷过重：房间隔缺损、 三尖瓣关闭不全等； 三尖瓣关闭不全等； ③双室容量负荷过度：严重贫血、甲状腺功能亢 双室容量负荷过度：严重贫血、 脚气性心脏病及动静脉瘘等。 进、脚气性心脏病及动静脉瘘等。
临床分型 1.急性心衰和慢性心衰
心衰的临床表现主要取决于心衰发展的速度，及 是否有足够时间发挥其代偿机制。按心衰发展速 度分为急性和慢性心衰，以慢性占多数，急性心 衰中以急性左心衰竭较为常见。
2.左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭
左心衰竭的特征是肺循环淤血，主要见于左室梗 左心衰竭的特征是肺循环淤血，主要见于左室梗 死、高血压、主动脉瓣病变病人。 右心衰竭以体循环淤血为主要表现。左心衰竭的 右心衰竭以体循环淤血为主要表现。左心衰竭的 发展可出现右心衰竭，即全淤血为主的综合征。 1.症状 1.症状 （1）胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹 ）胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹 胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。 （2）肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜 ）肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜 尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。 血尿素氮可升高。
右心衰竭体征 （3）淤血性肝大和压痛：肝肿大和压痛常发生在皮下水肿出 现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。右心衰竭 在短时间迅速加重，肝急剧增大，肝包膜迅速被牵张，疼痛明 显，并出现黄疸，转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心 源性肝硬化，肝质地较硬，压痛不明显。
（4）水肿：发生于颈静脉充盈及肝肿大之后，是右心衰竭的 典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前较明显，向上延及全身， 发展缓慢。早期白天出现水肿，睡前水肿程度最重，睡后消失。 晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。当伴有营养不良或肝 功损害，血浆白蛋白过低时，出现颜面水肿，常预示预后不良。
临床分型
5.无症状性心衰和慢性心衰 无症状性心衰是指左室已有功能不全，射血分数降至 正常以下（<50％）而尚无心衰症状的这一阶段。可 历时数月至数年。此时已伴有神经内分泌的激活和心 肌肥厚，心功能得以代偿。
慢性心衰— 慢性心衰—左心衰竭
左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临 左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临 床 综合征。 1.症状 1.症状 （1）呼吸困难：较早出现的主要症状。 呼吸困难：较早出现的主要症状。 1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时， 休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之 间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难 的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度 逐步下降。
右心衰竭体征
（1）心脏体征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰 ）心脏体征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰 竭时心脏增大较单纯左心衰竭时明显，呈全心扩大。单纯 右心衰竭患者，可有右心室及（或）右心房肥大。当右心 室肥厚显著时，可在胸骨下部左缘有收缩期强而有力的搏 动。剑突下常可见明显搏动，亦为右室增大的表现。可闻 及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大引起相对性三尖瓣 关闭不全，在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。若 有相对性三尖瓣狭窄时可在三尖瓣听诊区听到舒张早期杂 音。 （2）肝颈静脉反流征：轻度心衰病人休息时颈静脉压可以 ）肝颈静脉反流征：轻度心衰病人休息时颈静脉压可以 正常，但按压右上腹时上升至异常水平，称肝颈静脉反流 征。颈外静脉充盈较肝大或皮下水肿出现早，故为右心衰 竭的早期征象，有助于与其他原因引起的肝肿大相区别。
基本病因
1原发性心肌舒缩功障碍 （1）心肌病变 （2）原发或继发性心肌代谢障碍： 2心脏负荷过度 （1）压力负荷过度 （2）容量负荷过度 （3）心脏舒张受限
原发性心肌舒缩功障碍 （1）心肌病变：
主要见于节段性心肌损害如心肌梗死、心肌缺血，弥漫 性心肌损害如心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型和限制型 心肌病及结缔组织病的心肌损害等。由于心肌病变常是 不可逆的，故由本类病因所导致的心衰一般预后较差。
左心衰竭症状
3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出 ）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1 2min出 现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭 使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进 一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸 阻力而加重呼吸困难 4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展
左心衰竭体征
（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、 ）一般体征 颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管 收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动 过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。
左心衰竭体征
（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如 ）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如 急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未 及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马 及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S3奔马 律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及 律），P2亢进，左心功能改善后，P2变弱。心尖部可闻及 收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心 功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室 射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动 脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。