肾内科病例 肾小球肾炎首程 病例模板

首次病程记录
患者赫xx，女，xx岁，以“腰酸痛3年，加重1周。

”为主诉于x年x月x 日xx:
xx 由门诊以腰痛病（肾小球肾炎）之诊断收住我科。

现病史：
患者3年前无明显诱因出现腰酸痛，伴有颜面及眼睑浮肿，无双下肢浮肿，当时就诊于xx及xxx医院查血尿10/HP，尿蛋白阴性，疑诊为IgA肾病，后于我院住院诊为：
肾小球肾炎，治疗半月后症状改善，尿检正常出院；出院后门诊随诊半年尿常规均正常。

1周前无明显诱因上述症状反复，3天前于245医院查尿常规：
镜下红细胞8-12个/HP，为求系统中西医结合治疗而来我院门诊，遂由门诊以“腰痛”收入我病区，现症见：
腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无发热、皮疹，无光敏，无脱发。

既往xx：
干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。

否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。

过敏史：
否认有药物食物过敏史。

xx：
体温36.3℃脉搏53次/分呼吸16次/分血压神清，面色正常，形体适中，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作。

周身皮肤粘膜无黄染、无出血
点，周身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，无贫血貌，眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。

口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心界叩之不大，心率53次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。

双肾区叩痛（-），移动性浊音（-）。

双下肢指压痕（-）。

生理反射存在，病理反射未引出。

舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。

专科情况无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣音。

双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。

辅助检查：
心电图示窦性心动过缓。

随机血糖：6.0mmol/L。

尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：
隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP.
中医辨证辨病依据及类证鉴别：
患者赫丽，女，55岁岁，以“腰酸痛3年，加重1周。

”为主诉入院。

现症见：
腰酸痛，晨起颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，畏寒肢冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。

舌淡胖，苔白有齿痕，脉沉细。

四诊合参，证属天癸绝肾气亏虚以致肾精亏虚，无以濡养筋脉，腰脊失养所致之慢肾风-腰痛。

腰为肾之府，肾主骨生髓，肾之精气亏虚，则腰脊失养；劳则气耗，精气更虚，故活动后加重。

肾居下焦，为阳气之根，肾阳不足，失于温煦，则见畏寒肢冷；肾虚水失传输，故
见颜面眼睑浮肿。

肾虚及脾，脾虚失运故见纳差。

舌脉均为脾肾气虚之象。

本病病位在肾，属本虚之证。

本病当与其他腰痛相鉴别，如腰痛与背痛鉴别。

腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背部以上部位疼痛，故可鉴别。

xx诊断依据及鉴别诊断：
首次病程记录
1.病史：
腰酸痛反复发作3余年，诊断为“肾小球肾炎”，近1周症状加重。

2.既往xx：
干咳病史半月，于胸科医院查胸片未见异常。

否认高血压、冠心病、脑血管病等慢性疾病史。

否认家族性遗传病史。

08年因子宫肌瘤行子宫切除手术，否认外伤史。

否认输血史。

否认肝炎结核病史。

3.症状：
腰酸痛，颜面及眼睑浮肿，周身乏力，活动后加重，怕冷，咳嗽无痰，纳差，寐可，尿量正常，无泡沫尿，无肉眼血尿，夜尿2次/日，大便正常，1次/日，病来无皮疹，无光敏，无脱发。

4.体征：
无贫血貌，颜面、眼睑无浮肿，睑结膜色红润，口唇无发绀，胸壁指压痕（-），腹平软，腹壁指压痕（-），双侧上、中输尿管区压痛（-），双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），腹部未闻及异常血管鸣。

双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（-），双下肢足背动脉搏动可触及。

5.理化检查：
心电图示窦性心律，大致正常。

随机血糖：6.0mmol/L。

尿常规（沈阳245医院2018.5.8）：
隐血+-，镜下红细胞8-12个/HP。

6.鉴别诊断：
慢性肾小球肾炎应与其他继发性肾小球疾病相鉴别。

慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、或高血压等为表现，除外继发性肾小球疾病；糖尿病肾病以糖尿病病史为先，伴有渐进性的蛋白尿、高血压，合并糖尿病视网膜病变、糖尿病性心脏病、周围神经病变等合并症，两者可相鉴别；高血压肾病以高血压病史大于5年，24小时尿蛋白定量<2.0g，且合并眼、心、脑等靶器官动脉硬化改变，并除外先发肾小球疾病，两者可相鉴别；尿酸性肾病可见反复高尿酸血症或痛风性关节炎，可见痛风石，尿蛋白多为阴性或少量蛋白尿、低比重尿、夜尿频等肾小管损伤，行肾活检可明确其诊断。

入院诊断：
中医诊断：1.腰痛病
肾气亏虚证
xx诊断：1.肾小球肾炎
2.xx切除术后
3.xx动过缓
诊疗计划：
1.内科二级护理。

2.普食，血压日一次测。

3.完善xx项目。

4.中医治疗：
治则：
补肾壮腰、益气止血之法。

汤药处方如下：
地黄30g，xx10g，
三七3g，
黄芪30g，xx15g，
山萸肉10g，xx30g，
茯苓15g，xx15g，
牡丹皮12g，白术15g，xx15g，
xx黄炭10g，xx15g，
淫羊藿15g，狗脊15g，白前10g，桔梗9g，
xx15g，
4剂
煎服法：
上方水煎取汁300ml，分三次口服，日一剂。

中成药予肾炎消肿片1.70g，每日三次口服健脾渗湿，通阳利水；肾炎康复片5片日三次口服益气健脾补肾、清解余毒；养阴清肺饮合剂（制）50.00ml，每日三次口服以养阴润肺止咳化痰；穴位贴敷（双肾俞、双三阴交、双涌泉、关元、命门，肾炎方）日一次以补肾益气；低频脉冲电治疗（关元，右水道，双肾俞，右膀胱俞，右阴陵泉，右三阴交，右足三里，左涌泉）周两次以补肾止痛。

TDP神灯熏药法日一次以通络止痛。

参芪扶正注射液250ml日一次静点以益气扶正。