急性肾小球肾炎病例讨论讲义

量少于17毫升为少尿，见于心，肾疾病和
休克病人。
年龄
正常尿量
婴儿
400-500
幼儿
500-600
学龄前 600-800
学龄儿
单位：ml
800-1400
少尿 <200 <200 <300 <400
无尿 <30-50
少尿常伴随症状
Ⅰ、少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾 结石。
Ⅱ、少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不 全。
Ⅲ、少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白 血症见于肾病综合征。
Ⅳ、少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝 肾综合征。
Ⅴ、少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性 肾炎，急进性肾炎。
少尿的原因
一、当急性肾炎发生时，身体的免疫反应导致全身小 动脉发生痉挛，造成明显的缺血现象，毛细血管的 有效滤过压降低，导致尿量减少。
什么是急性肾小球肾பைடு நூலகம்？
• 急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，广 义是指一组病因不一，临床表现为急性起 病，多有前期感染，以血尿为主，伴不同 程度蛋白尿，可有水肿、高血压，或肾功 能不全等特点的肾小球疾患。
• 其中绝大多数属急性链球菌感染后肾小球 肾炎（APSGN）。
• 急性肾炎是小儿时期最常见的一种肾脏疾 病，约占泌尿系统疾患住院患儿的53.7%。
二、肾小管重吸收功能正常或轻度的损伤，而肾小球 滤过膜的损伤较为严重，所以可滤过的原尿减少， 且通过肾小管的时间延长，从而导致少尿发生。
三、当肾小球毛细血管袢炎症阻塞后，肾小管周围毛 细血管压力下降，导致肾小管上皮可以充分吸收原 尿中的水和钠，引起少尿及水钠潴留。
一、治疗原则及程序
☆本病为自限性疾病，无特效治疗； ☆主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生
• 急性肾炎多见于儿童及青少年，起病年龄 以5～14岁多见，小于2岁少见，男女比为2 ︰1。
【病因及发病机制】
• 尽管本病有多种病因，但绝大多数的病例 是由于A组β 溶血性链球菌急性感染后引起 的免疫复合物性肾小球肾炎。
• 除了β 溶血性链球菌外，其他病原体也可 以导致急性肾炎，如肺炎链球菌、金黄色 葡萄球菌、病毒、支原体等；
急性链球菌感染后肾炎发病机制示 意图
链球菌致肾炎菌株抗 原成分
原位免疫复合物 形成循环免疫复合物
诱发自身免疫
内皮细胞肿胀 系膜细胞增生
激活补体 肾小球炎症病变
毛细血管腔闭塞
GFR下降
肾小球GBM破坏
球管失衡 钠、水潴留
血容量↑
少尿、无尿
水肿、高血压 急性循环充血
蛋白尿 血尿 管型尿
本病尚需与下列疾病相鉴别
急性肾小球 肾炎病例讨
论
问题
1、请叙述该案例中主要涉及的生理学知识点。 2、该患儿的初步诊断及诊断依据。 3、患儿出现蛋白尿和血尿的原因。 4、为什么患儿会出现水肿和少尿？
案例主要涉及的生理学知识
机体的内环境和稳态、组织液： 双眼睑和下肢水肿 血液循环 血压140/100mmHg 尿的生成与排出 尿量减少、尿液色呈洗肉水样 肾小球的过滤功能： 尿蛋白、肉眼血尿
管的受到的损伤却较为轻微，其功能基本正常，仍 可以正常的吸收虑过的水钠，从而导致少尿水钠潴 留从而导致出现水肿现象。但是正是因为水钠潴留 ，血容量上升，血压提高，从而增加了肾小球的血 流量，提高了肾小球滤过率。二者相互平和，则有 利于缓解水肿症状，如若失衡，则就会出现水肿症 状。
少尿
定义：24小时尿量少于400毫升或者每小时尿
蛋白尿及血尿产生的原因
当肾小球发生疾病时，由于基底膜受到损害，所以筛孔 增大，电荷改变，以致通透性增加，这样就使白蛋白等 分子量较大的蛋白质从基底膜漏出。与此同时，血中的 红细胞亦可从断裂的毛细血管壁被挤压出去，因而在尿 中出现血尿伴蛋白尿。
肾性血尿的发病机理：
目前医学界认为与免疫有关，即抗原抗体复合物 沉积于肾小球基底膜和系膜区，破坏肾小球基底 膜的滤过屏障，同时引起系膜细胞和系膜基质增 生，引起肾性血尿。
三、对症治疗
★利尿
患儿出现水肿和少尿的原因
水肿
定义：过多的体液在组织间隙或体腔中积聚称为水 肿。
70％病例有水肿，为最早出现和最常见症状。 晨起水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2-3天遍
及全身。
水肿呈非凹陷性、下行性。
面部水肿
新生儿水肿
出现水肿原因
→ → 急性肾小球肾炎 肾小球受到破坏 肾小球滤过
↑ 率↓→从肾小球虑过的水钠 ，但是与此同时肾小
理过程（如水钠潴留、血容量过大）； ☆防治急性期并发症、保护肾功能，以利其
自然恢复。
二、基础治疗
★休息
❤卧床：急性期，2~3周 ❤下床轻微活动：肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常 ❤上学：血沉正常 ❤体力活动：尿沉渣细胞绝对计数正常
★饮食
❤水肿、高血压：限盐，60mg/kg/d为宜 ❤氮质血症：低蛋白饮食，优质动物蛋白0.5g/kg/d ❤少尿→限水
?
患儿的初步诊断及诊断依据
初步诊断为急性肾小球肾炎
诊断依据： ❶曾患上呼吸道感染（前驱感染） ❷晨起双眼睑和下肢水肿，且逐渐加重，但水
肿活动后可减轻。 ❸食欲减退，恶心，呕吐和尿量减少，尿颜色
呈洗肉水样。 ❹血压140/100mmHg（高血压），尿蛋白（++）
，肉眼血尿，血清抗链球菌溶血素“O”滴度 升高
患儿出现蛋白尿和血尿的原因
？
蛋白尿
定义：由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重 吸收作用，健康人尿中蛋白质（多指分子量较小 的蛋白质）的含量很少(每日排出量小于150 mg) ，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白 质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白 尿。
血尿
血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞， 或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10 万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红 细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状
（1 ）慢性肾炎急性发作：大多数慢性肾炎，往往隐 匿起病，急性发作常继发于急性感染后，前驱期往 往较短，1 ～2 日即出现水肿、少尿、氮质血症等 症状，严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持 续不好转，平时可能伴有夜尿增多，尿比重常低或 固定低比重尿。
（2 ）急进性肾炎：起病初与急性肾炎难鉴别；本病 在数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，必要时采 用肾穿刺病理检查，如表现为新月体肾炎可资鉴别 。