临床技能考试肾小球肾炎病例分析
病例讨论(急性肾小球肾炎)
03 PART
体格检查
体格检查
T：36.4℃； P：72次/分； R：18次/分； BP112/84mmHg
神志清，精神可，容貌正常，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺查 体无异常。
全腹无压痛、反跳痛，肾区无叩痛，腰椎肌肉僵硬，L5棘突旁 压痛，双侧腰方肌压痛，下肢无水肿。
01 病史
02 既往史
03 体格检查
※精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，体重无明显改变。
※门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
02 PART
既往史
既往史
※既往“糖尿病”病史3年，长期服用格列齐特 80mg qd， 未发现相关并发症。 ※自述1周前曾患“感冒”，并咽痛。 ※否认药物、食物过敏史。 ※否认手术、外伤史。 ※否认输血史。
抗感染治疗后复查尿常规
潜血：镜下红细胞：其余：-
调节降糖药后复测糖
血糖谱
空腹
7.9mmol/L
早餐后2小时 10.6mmol/L
午餐前
6.8mmol/L
午餐后2小时 12.1mmol/L
晚餐前
7.5mmol/L
晚餐后2小时 9.5mmol/L
睡前
6.7mmol/L
讨论问题（二）
目前诊断如何考虑？
尿常规演变
2019年12月17日 潜血：3+ 镜下红细胞：982个/ul 其余： -
2019年12月23日 潜血：镜下红细胞：其余： -
PLEASE REPLACE THE WRITTEN CONTENT
请替换文字内容 治疗后患者腰痛好转
血尿消失
血糖控制良好，一般情况明显好转4
诊断与治疗
临床诊断： 1.腰椎间盘突出症 2.急性肾小球肾炎 3.糖尿病 4.高脂血症
病例分析2013年临床执业医师技能考试真题答案(2)
2013年临床执业医师技能考试真题-答案版【1号题】：第一站内容：病史采集是女性，50岁，神智不清伴出汗几小时入院，既往糖尿病病史。
病历分析：男，夜尿增多，排尿困难1周加重4天入院。
前列腺增生，急性尿潴溜，鉴别膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍，检查1.直肠指检，2.尿流率检查，3.B超，4.前列腺抗原测定，5.膀胱经检查，6.放射性核素肾图，7.静脉尿路造影，治疗1.解除尿路梗阻，留置导尿或耻骨联合上穿刺膀胱造瘘，2.药物：a1受体阻滞剂还原酶抑制剂、3、手术治疗，4、其他物理治疗。
第二站内容：问题：乳头内陷-乳房悬韧带牵拉。
提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。
女性乳头内陷提示什么？乳腺癌提问：碘伏消毒的有点？答：剌激性小，不用脱碘。
【2号题】第一站内容：病史采集…女17岁，腰痛、低热、盗汗3月；腰椎结核或肾结核病例分析：男，50岁，咳嗽、咳痰10余年，发热加重2天，有慢支病史10余年，每受凉后I咳脓痰，气喘，用支气管扩张剂后，前两天因受凉发病，呼吸困难，半卧位，发紺，半卧位，双肺闻及哮鸣音，右下肺伴有湿罗音；辅助检查：白细胞、中心粒细胞升高；氧分压60mmHg 二氧化碳分压升高，X线示肺气肿。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性发作期），右下肺炎，呼吸衰竭;鉴别支扩，支气管哮喘，支气管肺癌，肺结核，治疗：1.休息，吸氧，对症治疗，2.药物治疗，抗生素+支气管扩张剂，3.预防心衰，呼吸衰竭，手术，4.并发症处理，5.健康教育。
【3号题】：第一站内容：病史采集：男，60岁，双下肢水肿1月，气短2天病例分析：急性甲型肝炎--HAV，抗HAV-IgM(+)；鉴别：乙型肝炎，药物性肝炎，肝损伤，胆道疾病；检查：B超，AFP，各型肝炎全套检查HBV,HCV,HDV,HEV抗原抗体，HAVRNA PTA；治疗：休息，消化道隔离，清淡饮食，抗病毒治疗，免疫调节，抗炎保肝，抗纤维化和对症治疗，接种疫苗。
临床医学中的肾脏疾病常见病例分析
临床医学中的肾脏疾病常见病例分析肾脏是人体一个重要的器官，其功能是维持体内水、电解质和酸碱平衡，排除代谢废物和药物，调节血压等。
然而，肾脏疾病却是常见的临床问题之一。
在本文中，将对肾脏疾病中的一些常见病例进行分析，并探讨其诊断和治疗。
第一例：慢性肾小球肾炎患者，男性，50岁，主诉体重下降，尿量减少，眼睑浮肿。
经过详细的病史询问和体格检查后，患者被诊断为慢性肾小球肾炎。
这是一种常见的肾脏疾病，其主要特点是肾小球滤过膜的损伤，导致尿蛋白和尿红细胞的排泄增加。
针对该患者，进一步进行了尿检和血液检查。
尿检显示大量蛋白尿和红细胞尿，血液检查结果则显示血尿素氮（BUN）和肌酐水平升高。
根据这些检查结果，可以初步诊断为肾小球肾炎。
对于慢性肾小球肾炎的治疗，主要包括改善病因和症状管理。
在此例中，抗炎药物和肾保护药物（如血管紧张素转化酶抑制剂）被用于抑制炎症反应和减轻肾脏损伤。
此外，限制蛋白质的摄入和控制血压也是必要的。
第二例：急性肾小管坏死患者，女性，60岁，主诉发热，腹泻，并伴有尿量减少。
经过体格检查和病史询问，患者被初步诊断为急性肾小管坏死。
这是一种由于肾小管上皮细胞坏死导致的肾脏疾病，常见的病因包括肾缺血、肾毒性药物等。
对该患者进行的尿检显示尿蛋白和尿红细胞正常，但尿液呈现低渗透状态。
血液检查结果显示血乳酸和氮气浓度升高，这进一步支持了急性肾小管坏死的诊断。
治疗急性肾小管坏死的关键是恢复肾脏功能和治疗潜在的病因。
这可能包括补充液体，纠正电解质紊乱，以及停用可能对肾脏有害的药物。
在某些情况下，可能需要进行透析治疗以代替肾脏功能。
第三例：肾结石患者，男性，40岁，主诉腰痛，并发生尿液混浊。
通过病史了解和体格检查，患者被诊断为肾结石。
肾结石是形成在肾脏中的硬块，主要由尿中的矿物质盐和其他物质组成。
进行尿液分析后，发现尿液中存在结晶和红细胞。
此外，进行的X 射线检查则显示在肾脏中存在结石。
肾结石的治疗方法因石大小和症状而异。
临床医师病历分析例题――急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
临床医师病历分析例题――急性肾小球肾炎（链球菌感染后）［病例摘要］男性，21岁，咽部不适 3 周，浮肿、尿少 1 周3 周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。
近1 周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/ 日，尿色较红。
于外院查尿蛋白（++）, RBC WB（不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。
发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重 3 周来增加6kg. 既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。
查体：T36.5 C, P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmH,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。
化验：血Hb140g/L, WBC 7.7 X 109/L，plt : 210X 109/L，尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1高倍，RBC 20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN 8.5mmol/L，Scr: 140umol/L.血IgG、IgM、IgA 正常，C3：0.5g/L ，ASO：800IU/L ，乙肝两对半（-）［分析］一、诊断及诊断依据（8 分）（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）（二）诊断依据1. 在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg2. 化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低3. 链球菌感染史和ASC高二、鉴别诊断（ 5 分）1. 其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎2. 膜增殖肾小球肾炎3.IgA 肾病4. 急进性肾小球肾炎5. 全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎三、进一步检查（ 4 分）1. 腹部B超双肾大小2. ANA 谱3. 必要时肾活检四、治疗原则（ 3 分）1 .一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2. 抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压等3. 中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
临床病例分析：急性肾小球肾炎
2.青霉素过敏者可口服红霉素
• 大环内酯类抗生素 • （1）作为青霉素过敏的替代药物，用于以下感染：
β-溶血性链球菌、肺炎链球菌的敏感菌所致的上、下 呼吸道感染 敏感β-溶血性链球菌所引起的猩红热及蜂窝织炎 白喉及白喉带菌者 • （2）军团菌病 • （3）衣原体属、支原体属所致的呼吸道及泌尿生殖系 统感染 • （4）其他：口腔感染、百日咳等
3.其他可选药物
• 口服第一代第二代头孢菌素，但不能用于青霉素过敏 性休克的患者
• 磺胺类不易清除咽部细菌，A组β-溶血性链球菌对四环 素耐药多见，这两类药不宜选用。
头孢菌素类抗生素的分类
• 第一代：主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革 兰阴性杆菌有一定抗菌活性 注射剂 头孢拉定、头孢唑林、头孢噻吩 口服 头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄
病因及发病机制
细菌感染 链球菌最常见 发病机制
病毒感染 水痘病毒 麻疹病毒 腮腺炎病毒 乙型肝炎病毒 EB病毒、巨细胞病 毒
立克次体 斑疹伤寒 螺旋体 梅毒
链球菌感染的发病机制
• 急性肾小球肾炎以链球菌感染最常见，又称为急性链 球菌感染后肾炎。常见于上呼吸道感染（多为扁桃体 炎）、猩红热，皮肤肿等链球菌感染后。β-溶血性链 球菌A族、12型中的“致肾炎菌株”是大多数急性链 球菌感染后肾炎的病因。Biblioteka 利尿剂的分类• •
消除感染
• A组β-溶血性链球菌是急性细菌性咽炎及扁 桃体炎的主要病原菌，而肾小球肾炎和风 湿热是溶血性链球菌感染后发生的非化脓 性并发症。因此针对β-溶血性链球菌感染 选用抗菌药物。
1.青霉素为首选
临床病例分析急性肾小球肾炎
临床病例分析急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（Acute Glomerulonephritis，AGN）是一种较为常见的肾脏疾病，主要表现为肾小球炎症反应的急性发作。
这种疾病在临床上有着广泛的表现，因此对于这一病例的分析和诊断，在临床实践中显得尤为重要。
首先，让我们来看一个关于急性肾小球肾炎的病例。
张女士，29岁，最近一周出现明显的水肿症状，以及尿液中的蛋白尿和血尿。
经过一番详细的体格检查和问诊，医生怀疑她可能患有急性肾小球肾炎。
在对这一病例进行详细的分析之前，我们先简要地了解一下急性肾小球肾炎的发病机制和临床特征。
急性肾小球肾炎是由各种致病因素引起的免疫反应，主要累及肾小球毛细血管壁和系膜区。
在病理学上，可以看到肾小球内的毛细血管壁增厚、袢状肾小囊肿破裂、系膜细胞增生等病变。
典型病例表现为水肿、血尿、蛋白尿、高血压和肾功能损害等。
回到我们的病例，首先需要进行一系列的实验室检查以确定诊断。
尿液检查是急性肾小球肾炎诊断的重要手段之一。
正常尿液中一般不含有蛋白，但在急性肾小球肾炎患者中，尿液中的蛋白质浓度升高，超过了肾小球的滤过阈值，导致蛋白尿的出现。
同时，尿液中的红细胞计数增高，出现血尿的症状。
此外，还需要进行肾功能方面的检查，包括血肌酐浓度和尿素氮等指标。
在急性肾小球肾炎发作时，这些指标可能会显著升高，反映出肾脏功能的受损。
在得到实验室检查结果后，医生可以根据诊断标准进一步确诊。
除了实验室检查，其他辅助检查手段，如肾脏超声、肾穿刺活检等，也有助于肯定诊断。
在急性肾小球肾炎的诊断中，还需要与其他肾脏疾病进行鉴别，如肾小球疾病、系统性红斑狼疮等。
一旦确诊了急性肾小球肾炎，治疗方法主要包括对症治疗和病因治疗。
对症治疗主要是针对水肿、高血压和肾功能损害进行处理。
通常会采用限盐饮食、控制水分摄入、利尿剂和抗高血压药物等药物治疗方法。
病因治疗是指根据急性肾小球肾炎的病因选择相应的治疗方法。
病因分为感染相关和非感染相关两类。
临床技能考试肾小球肾炎病例分析
临床技能考试肾小球肾炎病例分析
快速记忆：
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球
血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎
试题编号：36
试题编号：25
快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
✧知识点扩展
➢咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
◆辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、
24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾
功能）。
免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）
◆治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制
液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。
➢血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎
◆辅助检查：尿细胞位相、24h尿蛋白定量、肾功能（血
肌酐及24h肌酐清除率）、肾小管功能、双肾B超、必
要时活检。
◆治疗：限盐、蛋白及磷。
积极控制血压，ACEI/ARB保
护肾脏。
避免劳累、妊娠等。
据活检病理结果制定相
应方案。
病例分析：肾小球肾炎病例分析
(1)出现不良反应时，应采取减慢给药速度，停止给药等 适当措施。
(2)本制剂与输液混合后在2小时内使用。残液不能再使 用。 (3)不能使用冻结的药品。
(4)打开安瓿时，先用酒精棉擦净后，把安瓿上的标记点 朝上，向下掰。
蛋白35.0g/L，总胆固醇6.40mmol/L；尿蛋白 3+ ? 入院查体：体温36.3℃，呼吸18次/分，脉搏68
次/分，血压110/70mmHg 。双眼睑轻度水肿，睑 结膜无苍白。
? 入院诊断： ? 1.肾小球肾炎 ? 2.腰间盘突出
肾小球肾炎
? 肾小球肾炎又称肾炎，是一种发生于双侧肾脏肾小球的变态反应性疾病。
阿托伐他 汀钙片
10mg
1/晚
口服
前列地尔注射液
本品具有易于分布到受损血管部位的靶向
特性，从而，发挥本品的扩张血管、抑制 ?
血小板凝集的作用。
?
?
? 不良反应：
?
? 1．休克：偶见休克。要注意观察，发现异常现象时，立刻 ?
停药，采取适当的措施。
?
? 2．注射部位：有时出现血管疼、血管炎、发红，偶见发硬，? 瘙痒等。
30/HPF。 ? 血压脉搏正常。
抗感染、止血治疗
头孢呋辛钠1g 静脉续滴 2/日
卡络磺钠粉针40mg 静脉续滴 2/日
入院第七天
? 病情变化：观察穿刺点皮肤已结痂，无红肿、渗出。 ? 血压：120/80mmHg ? 复查双肾超声：未见肾周血肿等情况
停止血抗、感染治疗
入院第八天
? 肾活检病理回报：淀粉样变性肾病
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3.抗链“O”、补体C3、乙肝两对半、抗核抗体谱、抗GBM抗体。
2分
4.双肾B超。
1分
5.必要时行肾穿刺活检。
0.5分
四、治疗原则
4分
1.卧床休息、限制水盐及蛋白质的摄入。
1分
2.感染灶的治疗。
0.5分
3.对症治疗：利尿、降压。
2分
4.必要时透析治疗。
0.5分
知识点扩展
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
4、必要时行肾穿刺活检。
1分
五、治疗原则
4分
1、限制水盐摄入，优质低蛋白饮食加必需氨基酸治疗。
1分
2、密切监测肾功能情况下，首选吧ACEI或ARB。
1分
3、放疗。
1分
4、酌情应用内分泌治疗。
1分
5、其他辅助治疗：免疫治疗、靶向治疗等。
1分
试题编号：25
快速记忆：咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球肾炎
要求：（同上）时间：15分钟
总分22分
一、初步诊断及诊断依据
9分
（一）初步诊断
急性肾小球肾炎
2.5分
肾性高血压
0.5分
（二）主要诊断依据
1.急性肾小球肾炎
（1）青年女性，急性起病。
1分
（2）发病两周前有上呼吸道感染史。
1分
（3）肉眼血尿、水肿、尿量减少、血压升高。
1.5分
（4）尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、氮质血症。
1.5分
2.肾性高血压：
青年女性，肾脏疾病之后出现头痛、血压升高，无高血压家族史。
1分
二、鉴别诊断
4分
1.急进性肾小球肾炎
2分
2.系膜增生性肾小球肾炎
0.5分
3.膜增生性肾小球肾炎
0.5分
4.全身性疾病肾脏损害（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）
1分
三、进一步检查
5分
1.监测肾功能。
1分
2.尿相差显微镜。
病历摘要
女性，20岁，水肿、肉眼血尿5天，尿量减少伴头痛1天。
患者五天前无明显诱因晨起后发现双眼睑水肿，同日出现尿色呈洗肉样，尿中有泡沫，无血丝及血块，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。休息后症状无减轻，并逐渐出现双下肢凹陷性水肿。1天前出现头部持续性胀痛伴恶心，未呕吐，无眩晕、耳鸣及视物模糊、自觉尿量较前减少，约500ml/日。发病以来无发热、皮疹以关节疼痛，无腹痛、腹泻。食欲、睡眠欠佳。既往史：本次起病前2周因发热、咽痛外院诊断为“急性扁桃体炎”，给予青霉素抗炎1周，症状好转。无高血压、肝炎、结合病史。父母体健，无肾脏病及高血压病家族史。
6分
1、慢性肾小球肾炎：。
（1）青年男性，慢性病程。
1分
（2）双下肢水肿、血尿、蛋白尿、高血压。
2分
（3）尿常规：蛋白（++），沉渣RBC 25～30/HP，颗粒管血压升高，无高血压家族史。
1分
3、慢性肾脏病3期，病程超过3个月，血肌酐升高，eGFR 57ml/（min·1.73m2）。
辅助检查：肾脏相关（尿红细胞位相、鉴别血尿来源、24h尿蛋白定量、血肌酐及24h肌酐清除率、评价肾功能）。免疫学（ASO-有无链球菌感染史、C3）
治疗：休息（血尿、水肿、血压）、低盐饮食、限制液体量、对症利尿消肿降血压、急性肾衰时透析。
查体:T 36.7℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 170/100mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及及肿大。颜面及双眼睑水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，咽部稍充血，双侧扁头体Ⅰ度肿大、未见脓苔。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿。
临床技能考试肾小球肾炎病例分析
快速记忆：
咽部感染史+青少年+血尿+尿蛋白+睑颜水肿+血压高+补体C3↓=急性肾小球
血尿+蛋白尿+水肿+高血压>1年=慢性肾小球肾炎
试题编号：36
病历摘要
男性，33岁。间断水肿3年，再发伴尿色加深10天。
患者3年前劳累后出现双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，无肉眼血尿及泡沫尿。于当地医院查尿常规示RBC 5～8/HP，蛋白（++），予“青霉素”治疗，1周后水肿消退，此后间断于劳累后出现上述症状，休息后缓解，未再复查尿常规。10天前受凉后出现咽痛、发热，体温37.8°C，尿色呈浓茶色，并再发双下肢水肿。自服“阿奇霉素”7天，体温正常，尿色恢复正常。发病以来尿量正常，无皮疹及关节疼痛，大便正常，体重无变化、既往体健，无烟酒嗜好。无高血压家族史。
实验室检查：血常规：Hb 112g/L,RBC 3.15×1012/L,WBC 6.9×109/L ,N 0.75，Plt 285×109/L.尿常规：Pro(++)，RBC满视野/HP，WBC 5-8个/HP。尿蛋白定量1.8g/d.血Cr 88umol/L, BUN 9.8mmol/L,Alb 34g/L。
查体：T 36.2°C，P 78次/分，R 20次/分，BP 145/95mmHG。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血常规：Hb 1114g/L，WBC 5.4×109/L，N 0.68，Plt 282×109/L。尿常规：蛋白（++），沉渣RBC 25～30/HP，颗粒管型2～3/LP。尿蛋白定量1.2g/d。血Cr158µmol/L，BUN8.9mmol/L，ALB 38g/L，估算肾小球滤过率（eGFR）57ml/（min·1.73m2）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答案纸上。时间：15分钟
评分标准
总分22分
一、初步诊断
3分
慢性肾小球肾炎
2分
肾性高血压
0.5分
慢性肾脏病3期
0.5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）
1分
三、鉴别诊断
4分
1、继发性肾小球肾炎（如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎，乙肝病毒相关性肾炎）（答出其中一个即可得分）
1.5分
2、高血压肾损害
1.5分
3、无症状性血尿和蛋白尿
1分
四、进一步检查
5分
1、尿相差显微镜检查。
1分
2、补体、乙肝病毒标志物、抗核抗体谱、抗肾小球基底膜抗体。
2分
3、肾脏B超。
1分