肾小球肾炎 病例讨论

血常规
多数病例早期红细胞和血红蛋白下降（血容量增多、 血液稀释所致），尿量增多后恢复正常，若血红蛋白 持续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。
抗O抗体的测定：
抗O滴度升高，滴度高低与链球菌 感染严重性相关。
补体C3：
补体C3和总补体下降，8周内恢复 正常；诊断意义Cз 测定对急性肾 炎鉴别诊断和非典型病例的诊断有 重要意义。
儿尿量增加，肉眼血尿消失，提示病情好转。 如尿量持续减少，出现头痛、恶心、呕吐等， 要警惕急性肾功能衰竭的发生，除限制钠、水 入量外，应限制蛋白质及含钾食物的摄入，避 免发生氮质血症及高钾血症；要绝对卧床休息， 以减轻心脏及肾脏的负担，并作好透析前的心 理护理。 观察血压变化，若突然出现血压突然升高、剧 烈头痛、恶心、呕吐眼花等，提示高血压脑部， 除降压外需镇静，脑水肿时给脱水剂； 观察呼吸、心率、脉搏等变化，警惕严重循环 充血的发生，如出现严重循环充血应将患儿置 于半卧位、吸氧，遵医嘱给予强心药；
e.水肿加重、尿少；
f.常发生在起病一周内，少数突然发生。
高血压脑病
血压升高，BP ≥140/90 mmHg，伴视力障碍
（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷三项之一
即可诊断。
实验室检查
尿常规
尿蛋白+～+++，镜下见大量红细胞++～ ++++、颗粒、透明 和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4-8周恢复正常。
病因分类
链球菌感染（ A组β 溶血性链球菌最常见） 感染性 非链球菌感染 梅毒螺旋体 钩端螺旋体 除链球菌以外的细菌 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫
AGN的 流行病学
发病机制：抗 原抗体免疫复 合物引起肾小 球毛细血管炎 症病变。
感染途径见于上 呼吸道感染（扁 桃体炎、猩红热 ）、皮肤感染 儿童多见，男女 之比为2：1散发 ，偶有小规模流 行（冬春季）。

活动无耐力 急性期绝对卧床休息，水肿消退，血压正常、肉眼血尿消 失后，方可离床轻微活动或户外散步； 1-2月活动量宜加限制； 3个月内避免剧烈活动； 尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动； Addis计数正常后恢复正常生活； 潜在并发症 观察病情变化： 观察尿量、尿色，准确记录24小时出入水量，应用利尿剂 时应每日侧体重，每周留尿标本送尿常规检查2次。患
高血压 高脂血症
血尿
低蛋白血症
起病时几乎都有血尿， 50%-70%肉眼血尿
/
/
血浆清蛋白<30g/L
1、定期门诊检查，直到完全恢复。 2、预防链球菌感染极重要，有慢性扁桃体炎患者应做扁桃 体切除，上呼吸道感染易发季节，应注意预防。 3、 要保持皮肤清洁，预防皮肤化脓感染，急性肾炎自然痊 愈率高。 4、 注意切勿过度劳累。
2015-07-16 11:07 患儿面色红润，呼吸平稳规则 唇红，干，咽充血，双侧扁桃体II度肿大，无脓 点，尿肉眼血尿； 2015-07-17 09:44 患儿无发热、咽痛、头痛、呕 吐，大便正常，小便无明显肉眼血尿，血压稳定 正常。咽部充血，扁桃体I度无脓点；患儿血脂正 常，血清蛋白水平正常，补体正常，血沉升高； 2015-07-19 10:03患儿血压稳定正常，无头痛呕 吐，口唇红，咽部充血，扁桃体I度，无脓点，四 肢无水肿24小时尿蛋白定量364.09mg/24小时尿量, 尿量2300ml,尿蛋白定量158.30mg/L；
2015-07-21 10:06 患儿复查尿常规提示尿蛋白转 阴，尿隐血仍有+++，尿白细胞+，血压监测正常， 口唇红，咽部无充血，肾区无叩痛，膀胱区无压 痛； 2015-07-23 09:51 患儿复查尿常规，尿隐血仍 有+++，尿白细胞++，血压监测正常； 2015-07-25 09:00 患儿无发热咽痛，血压监测正 常，复查尿常规2次尿蛋白转阴，仍有尿隐血+++++；
临床症状
高血压 肾功能 损害 并发症
常为首发症状 为肾炎性水肿
水肿 尿液 改变
尿液改变
尿量减少：起病初期，1-2W逐渐恢
复。
血尿：首发于所有病人（肉眼或镜
下血尿），其中，几乎所有人均有
镜下血尿。镜下血尿持续3～6个月， 肉眼血尿1～2周后消失。 蛋白尿：轻中度，尿Pr<3.5g/d （少数为大量）
辅助检查
2015-07-16血沉：31mm/h ，ASO、补体C3、C4、 Ccr、BUN、GFR均在正常范围； 2015-07-18 24小时尿蛋白定量384.09mg/24小时 尿量 ； 2015-7-19 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+++，尿沉 渣镜检：红细胞146.5个/ul ，白细胞20.5个/ul ， 鳞状上皮细胞8.6个/ul ，非鳞状上皮细胞4.6个 /ul ；
2015-7-20 尿常规：尿蛋白+，尿潜血+++，尿沉 渣镜检：红细胞145.2个/ul ，白细胞8.6个/ul ， 鳞状上皮细胞7.3个/ul ，非鳞状上皮细胞0.7个 /ul ； 2015-7-22 尿常规：尿蛋白++，尿潜血+++，尿沉 渣镜检：红细胞182.2个/ul ，白细胞29.7个/ul ， 鳞状上皮细胞9.2个/ul ，非鳞状上皮细胞5.3个 /ul ； 2015-7-23 血沉16mm/h；
尿液改变
约30%的病人出现肉眼血尿，且常为首发症状或病人 就诊的原因； 少数病人可呈大量蛋白尿，一般蛋白尿：＜3g/d ； 肉眼血尿1～2周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般 持续1-3个月；
急性肾功能衰竭
机理：肾实质严重损害 表现： 尿量异常：少尿：尿量<250ml/m2/d 无尿（尿闭）：尿量<50ml/d 氮质血 代谢性酸中毒 电解质紊乱（高钾、低钠） 持续时间：3-5天（＜10天）
肾功能检查：
Ccr↓、BUN↑、Cr↑
Addis计数、血沉等
诊断要点
起病前 1～3周有前期链球菌感染史。
临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C3降低，伴或不伴ASO升高。
治 疗
自限性疾病，无特异治疗
原 则
卧床休息 对症处理 预防并发症 保 护 肾 功 能
病 理
电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。 上 皮 下 驼 峰 状 沉 积
临床表现
常为1--3周
(平均10日左右）
AGN的 临床表现
临床症状
前驱感染 90％病例有链球菌的前驱感染，以呼吸 道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈淋巴结 大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 非典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。
护理诊断
体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有 关；
活动无耐力：与疾病处于急性发作期、水肿、 高血压等有关； 知识缺乏、焦虑：缺乏照顾患儿的有关知识及 担心患儿的预后； 潜在并发症：左心衰、高血压脑病、 急性肾衰竭
护理措施
体液过多 急性期严格限制钠的摄入，盐<3g/d;
链球菌致肾炎菌株 抗原成分
诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率↓ 肾小球基底膜破坏 原位免疫复合物
球管失衡
钠/水潴留 血容量增加
少尿，无尿 水肿 高血压、急 性循环充血 蛋白尿 血尿 管型尿
急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图
治疗情况
2015-07-15 予以青霉素320万u iv bid 抗感染； 积极完善血常规、大小便常规、血沉、补体、肝 肾功、血脂等检查，监测血压bid,予以卡托普利 及双嘧达莫口服bid； 2015-07-19 继续目前治疗方案； 2015-07-21 患儿复查尿常规尿蛋白转阴，尿隐血 仍有+++，尿白细胞+，给予头孢唑肟抗感染治疗； 2015-07-23 继续给予头孢唑肟抗感染治疗； 2015-07-24 一级改二级
讨论
急性肾小球肾炎与肾病综合征的临床区别？ 急性肾小球肾炎的健康指导；
临床表现 水肿 蛋白尿
急性肾小球肾炎
为轻～中度非凹陷性水肿 伴不同程度的蛋白尿： ＜3g/d 30%-80%病例有血压增高
肾病综合征
凹陷性水肿 大量选择性蛋白尿（尿蛋 白>3.5g/d ） 以清蛋白为主 / 高胆固醇血症最常见
水肿
始于眼睑，晨起明显，2～3天， 波及全身； 为轻～中度非凹陷性水肿； 水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； 1～2周尿量增多水肿消退；
高血压
30%-80%有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童≥130/90 mmHg 学龄前儿童≥120/80 mmHg 一般在1～2周内随着尿量增多血压恢复正常。
病历资料
姓名：罗XX 性别：女 年龄：9岁3月 住院号：1529307 床号：11床 入院时间：2015-07-15 19：49 主诉：血尿、蛋白尿20天 入院诊断：急性肾小球肾炎
病 史
患儿于入院前20+天无明显诱因出现全程肉眼血尿， 无尿频、尿急、尿痛，无发热，无头痛，无尿少， 无颜面及四肢水肿。 我院门诊及华西附二院尿常规示“尿红细胞++++”，尿蛋白+-++。 入院查体： T:35.4℃ ，P:82次/分，R:15次/分， Wt 55kg BP 132/70mmHg；；急性病容，唇红，干，咽充血， 双侧扁桃体II度肿大，无脓点；
限蛋白质的摄入0.5-0.8g/（kg.d)； 限制进水量 每日进水量应为不显性失水量（约500ml)加 上24小时尿量； 尿量增加、水肿消退、血压正常后可恢复正常饮食； 知识缺乏 向患儿及其家属宣传本病是一种自限性疾病，强调限制患 儿活动是控制病情进展的重要措施，尤以前2周最为关键； 同时说明本病的预后良好，锻炼身体，增强体质、避免或 减少上呼吸道感染是本病预防的关键，一旦发生了上呼吸 道或皮肤感染，应及早用抗生素彻底治疗；
疑难病例讨论 急性肾小球肾炎
新生儿科 2015-08-07
概 述
病例资料
相关知识
定义：急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是一组不同 病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急 性起病，以水肿、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压为特征
的肾脏疾病，可伴有一过性氮质血症。
绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病 53.7% ，以 5-14 岁多见， 2 岁以 下少见。男女之比为2：1。
谢谢
并发症
水钠潴留，血浆容量增加；
严重循环充血 机 理
毒素损害心肌，心肌间来自百度文库水肿； 高血压加重心脏负担。
高血压脑病
由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、 血管渗透性增高而发生脑水肿。
机理
并发症临床表现
严重循环充血
a.心脏扩大、心率增快、奔马律；
b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、颈静脉怒 张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出粉红泡沫痰； c.肝短时间内增大、硬； d.烦躁不安、胸闷；