病例讨论(急性肾小球肾炎)

尿常规演变
2019年12月17日 潜血：3+ 镜下红细胞：982个/ul 其余： -
2019年12月23日 潜血：镜下红细胞：其余： -
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请替换文字内容 治疗后患者腰痛好转
血尿消失
血糖控制良好，一般情况明显好转4
诊断与治疗
临床诊断： 1.腰椎间盘突出症 2.急性肾小球肾炎 3.糖尿病 4.高脂血症
----治疗12天
讨论问题（一）
患者的诊断与鉴别诊断如何考虑？ 下一步的诊疗措施是什么？
1.病原学检查，明确诊断。 2.抗生素抗感染治疗。 3.调节血糖、血脂。 4.继续针灸治疗腰椎间盘突出。
后续治疗
加用青霉素 800万u qd 静脉滴注 加用阿卡波糖 50mg tid 口服 加用二甲双胍缓释片 1g bid 口服
腰椎腰髓MR：L4-5椎间盘突出并椎管狭窄。 泌尿系彩超：未见异常。 心电图：窦性心律，正常心电图。
入院后治疗
中医治疗------针刺、电针、红外线、低频脉冲电治疗 止痛治疗------氢溴酸高乌甲素 营养神经药物------甲钴胺 抗感染------青霉素 调血糖------格列齐特、阿卡波糖、二甲双胍缓释片
急性肾炎的诊断要点总结
1 病史：一周前呼吸道感染，或两周
前皮肤感染。（同时也是猩红热、 风湿热的并发症）
2 主要症状：水肿、血尿、高血压、
少尿
3 实验室检查：补体C3下降、
ASO阳性、病原学检出链球菌。
03 PART
体格检查
体格检查
T：36.4℃； P：72次/分； R：18次/分； BP112/84mmHg
神志清，精神可，容貌正常，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺查 体无异常。
全腹无压痛、反跳痛，肾区无叩痛，腰椎肌肉僵硬，L5棘突旁 压痛，双侧腰方肌压痛，下肢无水肿。
01 病史
02 既往史
03 体格检查
04 入院后
检查
检查
治疗
04 PART
入院后
入院后检查----血象
时间
HB （g/L）
PLT （109/L）
WBC （109/L）
L %
12-17
160
233
11.642
21.4
N %
80.44
入院后检查----血生化
血糖
血脂
风湿三项
GLU 7.17mmol/L ↑ GLU2 13.31mmol/L ↑ GHB 6.6% ↑
抗感染治疗后复查尿常规
潜血：镜下红细胞：其余：-
调节降糖药后复测血糖
血糖谱
空腹
7.9mmol/L
早餐后2小时 10.6mmol/L
午餐前
6.8mmol/L
午餐后2小时 12.1mmol/L
晚餐前
7.5mmol/L
晚餐后2小时 9.5mmol/L
睡前
6.7mmol/L
讨论问题（二）
目前诊断如何考虑？
TG 7.4mmol/L ↑
注意保持室内空气流通C，R尽P量避7免.6到4封2闭m、g/L
CHOL 5空.4气7不m流m通o的l/公L众场合和人员密集地方。部 ASO 520.72IU/ml ↑
HDL 1.队16避m免m集中ol组/L织集↓会，集中居住人员要做好
自身防护。
RF 19.57IU/ml
LDL 3.35mmol/L
※精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，体重无明显改变。
※门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
02 PART
既往史
既往史
※既往“糖尿病”病史3年，长期服用格列齐特 80mg qd， 未发现相关并发症。 ※自述1周前曾患“感冒”，并咽痛。 ※否认药物、食物过敏史。 ※否认手术、外伤史。 ※否认输血史。
3.水肿 多以头面部、眼睑明显，严重者可有胸腹水。
小
结
实验室检查： 尿常规：镜下见大量变形红细胞，可有尿蛋白阳性。 血常规：早期可有红细胞和血红蛋白下降（血容量增多，血液稀释），尿量增多后恢 复正常，若血红蛋白持续下降应考虑慢性肾病。 血 沉：血沉增快表示疾病活动，增高程度与疾病严重程度无关。 A S O ：阳性表示近期有链球菌感染。链球菌感染2-3周凯开始升高，3-5周达高峰， 3-6个月可恢复。ASO不升高原因：1.早期使用青霉素。2.皮肤感染阳性率低。 补体C3：大多数起病2周内下降，6-8周恢复正常，如>8周仍低，应考虑为其他类型肾 炎。
王方远
01 病史 02 既往史 03 体格检查 04 入院后
ห้องสมุดไป่ตู้1 PART
病史
病史
※患者，男，34岁。
※因“腰痛半月”于2019年12月17日入院。
※患者半月前活动是出现腰痛，弯腰时疼痛加重，休息后疼痛缓解，无时间规律，无 下肢放射，无肢体活动障碍及感觉异常，无排便障碍。
※院外服用“舒筋丹”、“仙灵骨葆胶囊”、“消炎药”，病贴膏药治疗，治疗后疼 痛未有减轻，并反复发作。
临床治疗：继续针灸治疗腰椎间盘 突出。 继续调节血糖、血脂治 疗。 暂停抗生素。
讨论问题（三）
下一步如何治疗？
随访
1 在针灸的基础上进行了抗感染治疗。 2 针灸及抗感染治疗一月后，未再出现腰痛及血尿，血糖
平稳。
小
结
急性肾小球肾炎起病急，以水肿、血尿、蛋白尿、高血压为特点的肾小球疾病，其中 大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎。
入院后检查----尿常规
潜血：3+ 镜下红细胞：982个/ul ↑ 其余： -
入院后检查
乙肝标志
补体C3
HBs + HBc + 其余 -
0.7g/L ↓
咽拭子试验
尿蛋白测定
肺炎链球菌
UCRE 16.92mmol/L
少量干燥奈瑟菌
UMA 14.15mg/L
及少量肺炎克雷伯 ACR 0.84 杆菌
入院后检查----影像
急性肾小球肾炎是以A组β--溶血性链球菌感染引起，结合抗原-抗体免疫复合物，激活 补体引起肾小球毛细血管炎症病变。
小
结
症状：1.高血压 一般出现高血压患者同时伴有少尿，一般在 1-2周内随尿量增多血压恢复正常。血压上升过快需警惕高血 压脑病。
2.血尿 起病时几乎都有血尿，早期为肉眼血尿，1-2周 消失转为镜下血尿。